梁建姝，張瑋藝，王子璇

2008年第3次全國死因調(diào)查顯示，卒中（136.64/10萬）已經(jīng)超過惡性腫瘤成為中國第一致死病因，而缺血性卒中在我國占整個卒中人群的70%[1]。目前，重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中最有效的措施，但是其效果有明確的時間依賴性，溶栓越早，再通率越高，預(yù)后越好[2]，因此，如何縮短溶栓患者的院前延誤和院內(nèi)延誤一直是卒中溶栓研究的熱點。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院在總結(jié)2013年之前的急性缺血性卒中溶栓治療院內(nèi)延誤因素后制定了改進靜脈溶栓“綠色通道”的工作手冊和規(guī)范，并于2014年5月按照改善后流程對急性缺血性卒中患者進行急診溶栓管理，在縮短患者入院至靜脈溶栓門-針時間（door-to-needle time，DNT）方面取得一定成效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2015年1月～4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診溶栓改善流程實施后進入急性缺血性卒中溶栓綠色通道的患者為實驗組，以2014年1月～4月在急診接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者為對照組。本研究中實驗組和對照組均為連續(xù)入組。

納入標準：①18～80歲；②急性缺血性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)；③計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）除外了出血、大面積梗死或其他非卒中疾??；④無其他溶栓禁忌證；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①發(fā)病超過4.5 h時間窗；②首診時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）＞25分；③有3個月內(nèi)卒中病史、嚴重肝腎疾病、顱內(nèi)腫瘤、出血傾向或出血性疾病、實驗室檢查顯示凝血功能障礙、妊娠及其他溶栓禁忌情況的患者；④患者或家屬拒絕溶栓治療。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)溶栓綠色通道流程：①患者到院經(jīng)急診醫(yī)生篩查后符合溶栓適應(yīng)證，即刻啟動溶栓綠色通道；②由溶栓團隊的人員陪同患者完成溶栓前各項化驗與檢查；③溶栓負責人與家屬溝通，家屬簽署知情同意書，啟動溶栓治療，溶栓負責人電話通知神經(jīng)重癥監(jiān)護室（neurosurgery intensive care unit，NICU）做好溶栓準備；④啟動靜脈溶栓患者護理流程：安排床位，準備各種物品、藥品及搶救設(shè)備等準備接收患者入院；⑤患者進入NICU后即刻給予rt-PA（0.9 mg/kg，最大劑量是90 mg）靜脈溶栓治療，并執(zhí)行缺血性卒中患者靜脈溶栓護理常規(guī)。

實驗組采用的是2014年5月后改善的急診溶栓綠色通道流程，在原有綠色通道基礎(chǔ)上采取了以下措施：⑴多學(xué)科合作：建立神經(jīng)科、急診科、檢驗科、藥劑科、放射科及收費處多個學(xué)科協(xié)作的團隊。在啟動溶栓綠色通道后，由急診科護士給患者及家屬佩帶綠色通道袖標，在繳費、抽血、化驗及檢查各環(huán)節(jié)中工作人員看到綠色通道袖標均給予優(yōu)先，縮短以上環(huán)節(jié)的延誤。⑵將分診護士對患者的篩查納入綠色通道的管理流程，目的是避免因分診失誤造成院內(nèi)時間的延誤，采取的措施有：①培訓(xùn)分診護士對缺血性卒中患者篩查內(nèi)容；②培訓(xùn)急診科護士缺血性卒中患者溶栓相關(guān)知識。⑶給藥地點由原來的NICU前移到急診搶救室，目的是避免因急診到NICU距離過長造成的院內(nèi)延誤。⑷將所有發(fā)病4.5 h內(nèi)的缺血性卒中患者納入綠色通道的信息管理系統(tǒng)，為進行質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)支持。

1.3 評估指標 收集實驗組和對照組的性別比例、年齡等基線資料及DNT，比較兩組的DNT時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計量資料用率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間，實驗組共入組24例，其中男性20例、女性4例，年齡41～79歲，平均（61.38±2.00）歲；對照組入組22例，其中男性16例、女性6例，年齡：30～78歲，平均（54.23±2.76）歲。2組年齡和性別比例無顯著差異。

2.2 實驗組和對照組DNT比較 實驗組DNT為102（56～168）min，顯著低于對照組DNT[133（80～174）min]，P=0.011。

3 討論

早在美國國家神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）rt-PA卒中實驗中，研究者就注意到溶栓治療開始時間與臨床預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)，發(fā)病90 min內(nèi)接受靜脈rt-PA溶栓治療與安慰劑相比，其3個月良好結(jié)局的比值比（odds ratio，OR）為2.11[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.33～3.55]。而癥狀出現(xiàn)90～180 min內(nèi)開始接受靜脈rt-PA溶栓治療，其3個月良好結(jié)局的OR為1.69[95%CI 1.09～2.62]。因此，研究者認為越早開始治療，患者的臨床結(jié)局越好[3]。之后更多的針對缺血性卒中溶栓治療的臨床研究或者薈萃分析均提示溶栓治療前延誤時間越短，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和臨床預(yù)后越佳。

國外針對急性缺血性卒中患者溶栓流程的改進主要包括公眾卒中知識教育、院前轉(zhuǎn)運系統(tǒng)和院內(nèi)急診流程控制這幾個方面[4]。DNT是反應(yīng)院內(nèi)急診流程反應(yīng)速度的一個可靠的指標，也是影響溶栓患者預(yù)后的指標之一。研究顯示，DNT≤1 h溶栓患者院內(nèi)死亡率較>1 h者可降低20%，溶栓后顱內(nèi)出血率也顯著低于后者，DNT每縮短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院內(nèi)死亡率[4]。通過對急診溶栓流程的改善和管理，可以顯著縮短DNT。2013年美國急性缺血性卒中患者早期管理新指南首次對靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了證據(jù)級別最高的推薦，即靜脈rt-PA溶栓治療的療效有時間依賴性，因此治療應(yīng)盡早啟動，患者DNT時間應(yīng)在60min內(nèi)（Ⅰ級推薦/A級證據(jù)）[5]。

美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）發(fā)起的跟著指南走項目（Get With The Guidelines，GWTG）卒中部分的數(shù)據(jù)顯示通過持續(xù)的質(zhì)量改進，自2003年至2007年期間，適合溶栓的患者在發(fā)病2 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的比例由42.9%提升到了72.84%[6]，但GWTG的數(shù)據(jù)還顯示，1082家醫(yī)院共計25 504例3 h內(nèi)接收rt-PA靜脈溶栓的患者中，僅有26.6%達到了DNT≤60 min的建議時間[7]。由此可見，通過對流程的優(yōu)化和管理可以縮短rt-PA靜脈溶栓患者的DNT，但目前對大多數(shù)患者來說，DNT仍然未達理想。

本研究結(jié)果也顯示改善就醫(yī)流程可縮短急性缺血性卒中患者DNT。缺血性卒中患者靜脈rt-PA溶栓治療前需要進行充分評估，評估過程中需要臨床、檢驗、影像等多部門的密切配合，減少各部門各環(huán)節(jié)的時間浪費，才可以爭取更多患者在時間窗內(nèi)完成全部評估內(nèi)容，使更多缺血性卒中患者可以接受rt-PA靜脈溶栓治療。在評估過程中，排隊繳費、檢查、辦理相關(guān)手續(xù)、送檢標本、等候檢查結(jié)果等環(huán)節(jié)往往耗費大量時間，為縮短急性缺血性卒中患者DNT時間，僅憑單一部門改善流程減少時間的浪費，是很難達到指南所要求的急性缺血性卒中患者DNT≤60 min的標準，因此，合理的急診流程安排和多學(xué)科密切配合是縮短DNT時間的關(guān)鍵。本研究在完善溶栓綠色通道流程中，將所有時間窗患者納入綠色通道的信息系統(tǒng)管理，依托信息系統(tǒng)提高了工作效率，獲取了準確的急性缺血性卒中患者DNT時間，同時也避免了因人工測量、統(tǒng)計造成時間浪費及統(tǒng)計上的失誤，為進一步持續(xù)縮短DNT時間進行的質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。

本研究持續(xù)時間較短，樣本量較小，而且是在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院這樣具備成熟的急診溶栓流程的醫(yī)院進行的單中心研究，沒有進行多中心覆蓋不同層次醫(yī)院的質(zhì)量控制對DNT影響的研究，之后，本研究組將針對這些不足進行改進，以探索普遍適應(yīng)不同級別卒中中心的最佳急診溶栓流程。

1 李瑋, 王歡, 王延江, 等. 完善卒中綠色通道對提高急性缺血性卒中靜脈溶栓率的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014,43:1979-1982.

2 重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組. 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012,51:1006-1010.

3 Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study[J]. Neurology, 2000, 55:1649-1655.

4 Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. Timeliness of tissue type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door to needle times within 60 minutes[J]. circulation, 2011, 123:750-758.

5 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

6 Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, et al. Get With The Guidelines-Stroke Steering Committee &Investigators. Quality of care in women with ischemic stroke in the GWTG program[J]. Stroke, 2009,40:1127-1133.

7 Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door-toneedle times within 60 minutes[J]. Circulation, 2011,123:750-758.

【點睛】

通過對急性缺血性卒中靜脈溶栓急診流程改進前后的對比研究顯示，多學(xué)科配合、優(yōu)化急診流程可以顯著縮短急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療的門-針時間，減少院內(nèi)延誤。