朱宏麗

(解放軍總醫(yī)院老年血液科,北京 100853)

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)是血液淋巴系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一。隨著人口老齡化的加劇,NHL在＞65歲老年患者中的發(fā)病率逐年增高[1]。老年人罹患NHL在病理形態(tài)和臨床表現(xiàn)上與年輕患者并無差異,但由于老年人一般情況較差,基礎(chǔ)疾病復雜,治療耐受性差,使得老年人即使應(yīng)用與其他成年人相同的治療方案,但效果欠佳,早期病死率高,預后較差[2]。因此,老年NHL的治療面臨更大的挑戰(zhàn),目前國際和國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準和指南,本文旨在討論老年NHL的特點和治療現(xiàn)狀。

1 老年NHL的特點

病理學分型是影響老年NHL預后和治療的重要因素。老年NHL多為B細胞來源,其中大部分是侵襲性淋巴瘤,發(fā)病率較高的類型為小細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病(small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukemia,SLL/CLL)、彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)、淋巴漿細胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、黏膜相關(guān)性淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤、套細胞淋巴瘤等。臨床表現(xiàn)上,老年NHL與普通成年患者無明顯差異,以淋巴結(jié)首發(fā)為主,如結(jié)外首發(fā)則癥狀不典型,容易與老年人本身合并的其他系統(tǒng)疾病所混淆,導致誤診。國際淋巴瘤預后指數(shù)(international prognostic index,IPI)對于淋巴瘤的預后判定非常有意義。但年齡本身就是預后不良的因素之一,因此,對于年齡＞60歲的老年人,又提出了年齡調(diào)整的IPI(age-adjusted IPI)以及老年IPI(elderly IPI,E-IPI)等預后相關(guān)的評判體系[3],使得NHL的研究更加細化,更加重視老年人群體。因此,也說明在NHL進行治療措施的選擇時,應(yīng)該對年齡因素給予更多的關(guān)注。而且,老年人往往合并其他多種慢性基礎(chǔ)疾病,合并癥是老年淋巴瘤患者一個重要的臨床特點。有研究報道約56%的老年患者有嚴重的合并癥,最常見的合并癥為心血管疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病[4]。

2 老年NHL的治療

老年人是NHL的高發(fā)人群,治療風險大,療效相對較差。而高齡患者心、肺、腎等基礎(chǔ)疾病多,一般化療藥物均存在不同程度心、肝、腎毒性,常常因為與治療相關(guān)的感染、心功能、腎功能衰竭、肝臟損害等情況被迫終止治療,甚至可以引發(fā)死亡等嚴重后果,治療相關(guān)死亡率接近6%[5]。因而,對于高齡患者的治療采用安全性好、副作用小的個體化治療是必要的原則[6-8]。

DLBCL是侵襲性NHL中最常見的亞型,目前利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松(rituximab,cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,prednison,R-CHOP)是DLBCL治療的一線方案,它可以使侵襲性NHL的治愈率達到30%～40%[9]。R-CHOP方案治療老年B細胞性NHL的安全性高,不良反應(yīng)可以耐受,可作為首選的治療方案。但有相當一部分老年患者難以耐受該方案所帶來的心臟、肝臟、腎臟等不良反應(yīng),如用脂質(zhì)體多柔比星代替普通蒽環(huán)類藥物,患者耐受性會大大提高[4]。復發(fā)難治的老年DLBCL患者,一般而言身體基礎(chǔ)條件差、合并癥多,大多數(shù)患者沒有條件行自體干細胞移植。復發(fā)難治的老年DLBCL的挽救性化療方案主要是與之前方案無交叉耐藥且不影響造血干細胞采集的含異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、鉑類或吉西他濱的方案[10,11]。目前尚沒有老年患者應(yīng)用低劑量化療方案聯(lián)合新型口服藥,如雷利度胺、硼替佐米等的研究報道。

MALT淋巴瘤最常見的來源是胃,其他黏膜組織發(fā)病較為罕見。老年胃MALT淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無特異性,且具有很大的異質(zhì)性,多表現(xiàn)為上腹部疼痛、消瘦乏力、消化道出血、食欲減退,幽門梗阻、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀比較少見,晚期可伴有腹部腫塊、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。老年患者由于常伴有合并癥,加上此病早期臨床表現(xiàn)不明顯,難與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌相鑒別,誤診率高,因此,在老年胃MALT淋巴瘤的診斷方面需要特別注意。目前幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)陽性的Ⅰ、Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的初治標準首選方案為抗Hp治療,對于Hp陰性或存在t(11;18)染色體易位、提示抗Hp治療無效的胃MALT淋巴瘤,則應(yīng)選擇放療、化療或利妥昔單抗等治療。

對于SLL/CLL來說,氟達拉濱是其治療的一線藥物。早在2000年,Rai等[12]就氟達拉濱與苯丁酸氮芥對初治CLL的療效進行了比較,結(jié)果表明,氟達拉濱療效優(yōu)于苯丁酸氮芥。Forconi等[13]研究了26例平均年齡71歲的老年患者,均為初治和難治/復發(fā)的病例,其中12例完全緩解,12例部分緩解,總有效率83.5%;毒性方面,有8例患者發(fā)生≥Ⅱ級的血液學毒性。Guo等[14]的研究中,患者的平均年齡達85.2歲,根據(jù)患者的情況給予個體化治療取得了良好的療效?？诜办o脈劑型對于高齡患者均表現(xiàn)出較好的耐受性,同時口服劑型用量可以調(diào)控,治療的靈活性更大,調(diào)整方便,更適合老年人。

此外,對于老年患者,特別是高齡老人,支持治療是前提,在應(yīng)用化療期間,聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽、人免疫球蛋白等可以減少感染發(fā)生率。此外,針對其基礎(chǔ)情況給予心臟、肝臟、腎臟等臟器的保護和支持治療,使得治療能夠順利進行。

綜上所述,老年NHL具有老年人的相應(yīng)特點,因此異質(zhì)性較大,目前尚無統(tǒng)一的治療指南,個體化治療是比較適合的發(fā)展方向。老齡NHL患者逐漸增多,廣大醫(yī)師和研究者更需要不斷探索,任重而道遠。

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