曾 平,朱鳴雷,康 琳,劉曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,北京 100730)

中國(guó)已經(jīng)快速進(jìn)入了老齡化社會(huì),但是目前的醫(yī)療體系和醫(yī)學(xué)教育尚缺乏應(yīng)對(duì)人口學(xué)模式轉(zhuǎn)變的足夠準(zhǔn)備。多數(shù)地區(qū)的老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師資格認(rèn)證及培訓(xùn)制度尚未建立,大部分醫(yī)務(wù)工作者缺乏老年醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)。學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中關(guān)于老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的報(bào)道微乎其微[1?3]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科一直致力于老年醫(yī)學(xué)的推廣[4],每年舉辦協(xié)和?霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇(Peking Union Medical College Hospital-Johns Hopkins Geriatrics Conference,PUMCH-JH GC)。在2012～2014年舉辦論壇期間,我們對(duì)參會(huì)者進(jìn)行了關(guān)于老年醫(yī)學(xué)基本知識(shí)以及老年醫(yī)學(xué)教育等相關(guān)內(nèi)容的問(wèn)卷調(diào)查,旨在分析我國(guó)老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的現(xiàn)狀及需求,從而為老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

2012年至2014年,北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科每年舉辦為期3天的PUMCH-JH GC。舉辦方對(duì)每年的參會(huì)者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷自行設(shè)計(jì),共計(jì)32道題目,內(nèi)容包括對(duì)老年醫(yī)學(xué)基本理念、老年綜合征、生前預(yù)囑等老年醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的知曉情況以及對(duì)老年醫(yī)學(xué)教育的需求等。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以百分率表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

每年會(huì)議期間發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的有效率均＞90%。2012,2013,2014年參會(huì)者分別來(lái)自全國(guó)17、21、19個(gè)省、直轄市及自治區(qū)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),大部分參會(huì)人員為醫(yī)、護(hù)工作者。與2012年相比,2013年與2014年具有高級(jí)職稱的參會(huì)人數(shù)顯著增加(均P＜0.001)。從年齡分布上看,2012年35～49歲的參會(huì)者明顯少于2013年與2014年(均P＜0.001;表1)。

表1 2012～2014年P(guān)UMCH-JH GC參會(huì)者的一般資料Table 1 Demographic data of participants to PUMCH-JH GC in 2012?2014

2.2 老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育現(xiàn)狀

2.2.1 對(duì)于老年綜合征的認(rèn)識(shí) 在調(diào)查問(wèn)卷中,我們以多選題形式列出了13種屬于老年綜合征的情況。調(diào)查結(jié)果顯示,每年的參會(huì)者對(duì)跌倒、癡呆、尿失禁、抑郁、睡眠障礙和便秘的知曉率均＞80%,但對(duì)暈厥和老人受虐的知曉率均較低(表2)。

表2 2012～2014年P(guān)UMCH-JH GC參會(huì)者對(duì)老年綜合征的認(rèn)識(shí)Table 2 Awareness to geriatric syndromes in participants to PUMCH-JH GC in 2012?2014 [n(%)]

2.2.2 對(duì)于常見(jiàn)老年綜合征的處理 隨著教育活動(dòng)逐年的持續(xù)開(kāi)展,參會(huì)者對(duì)于老年綜合征的態(tài)度和處理方式有所改善。關(guān)于對(duì)老年人跌倒的處理,受調(diào)查者中能夠常規(guī)詢問(wèn)病史(2014vs2013,χ2＝21.4,P＜0.001)和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(2014vs2013,χ2＝16.4,P＜0.001)的醫(yī)師顯著增加。越來(lái)越多的參會(huì)者能夠認(rèn)識(shí)到記憶力下降的嚴(yán)重性(2013vs2012,χ2＝5.9,P＜0.05;2014vs2013,χ2＝22.8,P＜0.001)。抑郁篩查工具的使用也在逐步得到普及(2013vs2012,χ2＝5.7,P＜0.05)。參會(huì)者對(duì)多重用藥的認(rèn)知水平(2013vs2012,χ2＝40.3,P＜0.001)和認(rèn)識(shí)態(tài)度(2013vs2012,χ2＝13.4,P＜0.001)都有了顯著性的提高(表3)。

表3 2012～2014年P(guān)UMCH-JH GC參會(huì)者對(duì)老年綜合征的處理及態(tài)度Table 3 Behavior and attitude to geriatric syndromes in participants to PUMCH-JH GC in 2012?2014 [n(%)]

2.2.3 對(duì)于生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)及行動(dòng) 對(duì)于生前預(yù)囑(living wills)的認(rèn)知和實(shí)踐情況見(jiàn)表4。對(duì)生前預(yù)囑的知曉者僅占受訪者的29.4%～41.5%。老年科醫(yī)師對(duì)生前預(yù)囑的知曉率也僅為32.8%～58.8%。在知曉生前預(yù)囑的受訪者中,60.8%～85.0%表示愿意為自己填寫(xiě),55.0%～78.4%愿意與患方討論生前預(yù)囑。近3年改善情況不明顯。

表4 2012～2014年P(guān)UMCH-JH GC參會(huì)者對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知及實(shí)踐Table 4 Awareness and implement of living wills in participants to PUMCH-JH GC in 2012?2014 [n(%)]

2.2.4 對(duì)于老年醫(yī)學(xué)理念的認(rèn)識(shí) 2012年與2014年,我們?cè)趩?wèn)卷中對(duì)“老年病應(yīng)專病專治”這一觀點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示,在2012年與2014年對(duì)此觀點(diǎn)持正確態(tài)度的分別有42.3%(52/123)和43.3%(52/120);醫(yī)師分別為45.5%(35/77)和43.4%(36/83);老年科醫(yī)師分別為67.6%(23/34)和44.6%(25/56)。

2013年與2014年,我們?cè)趩?wèn)卷中對(duì)共病老年患者的診療目標(biāo)進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示,在2013年與2014年能夠認(rèn)識(shí)到應(yīng)結(jié)合患者的功能狀態(tài)和個(gè)人意愿制定當(dāng)下目標(biāo)的受訪者分別有57.4%(78/136)和55.0%(66/120);醫(yī)師分別有58.1%(54/93)和60.2%(50/83);老年科醫(yī)師分別有62.5%(40/64)和60.7%(34/56)。

綜合上述調(diào)查結(jié)果可知,從2012年至2014年,受調(diào)查者對(duì)于老年醫(yī)學(xué)理念的認(rèn)識(shí)無(wú)明顯變化。

2.2.5 參加老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動(dòng) 我們調(diào)查了參會(huì)者在過(guò)去1年內(nèi)參加老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的情況,調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表5。結(jié)果顯示,在受調(diào)查者中,過(guò)去1年內(nèi)沒(méi)有參加過(guò)老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的分別占27.6%(2012年)、40.4%(2013年)和36.7%(2014年),而參加過(guò)兩次以上老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的僅占17.9%(2012年)、11.0%(2013年)和17.5%(2014年)。

表5 2012～2014年P(guān)UMCH-JH GC參會(huì)者參加老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育情況Table 5 Status of continuing education in geriatrics among participants to PUMCH-JH GC in 2012?2014 [n(%)]

3 討 論

老年醫(yī)學(xué)始于西方國(guó)家,20世紀(jì)初醫(yī)學(xué)院校中開(kāi)始設(shè)置老年醫(yī)學(xué)專業(yè),其中包括了明確的老年醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)及專科醫(yī)師培訓(xùn)指南[5,6]。我國(guó)已經(jīng)跑步進(jìn)入了老齡化社會(huì),但相關(guān)老年醫(yī)學(xué)教育仍處于起步階段,僅部分醫(yī)學(xué)院在四年級(jí)和研究生階段開(kāi)設(shè)老年醫(yī)學(xué)選修課程,同時(shí)缺乏規(guī)范化的老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目。老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)不能適應(yīng)老齡化社會(huì)的需要[7]。

目前國(guó)內(nèi)老年醫(yī)學(xué)教育與專科醫(yī)學(xué)教育未能完全區(qū)分,許多大型老年醫(yī)學(xué)會(huì)議實(shí)際上并未進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)教育,形式上仍以?？苹騿蝹€(gè)慢病小論壇為主。PUMCH-JH GC已舉辦4屆[8,9],旨在普及、宣傳老年醫(yī)學(xué)教育,強(qiáng)調(diào)老年醫(yī)學(xué)理念和全人管理,有別于?？扑悸返慕逃顒?dòng)。參會(huì)者來(lái)自全國(guó)各地,多數(shù)來(lái)自省、市級(jí)醫(yī)院,問(wèn)卷結(jié)果具有一定的代表性。

調(diào)查結(jié)果顯示,在老年綜合征的認(rèn)識(shí)方面,每年的參會(huì)者對(duì)跌倒、癡呆、抑郁、尿失禁、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛、便秘等社區(qū)常見(jiàn)老年綜合征有相當(dāng)認(rèn)識(shí),但對(duì)一些特殊老年問(wèn)題如暈厥和老人受虐仍存在認(rèn)識(shí)不足。同時(shí),調(diào)查還發(fā)現(xiàn)隨著教育活動(dòng)逐年的持續(xù)開(kāi)展,參會(huì)者對(duì)于跌倒、記憶力下降、抑郁等老年綜合征的態(tài)度和處理方式有所改善。為了規(guī)范化處理老年綜合征,北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科參照美國(guó)霍普金斯大學(xué)老年科的模式,在國(guó)內(nèi)首次創(chuàng)建了“老年綜合評(píng)估系統(tǒng)”[10,11],雖然該系統(tǒng)可以使老年患者受益諸多,但由于實(shí)施費(fèi)時(shí)和暫無(wú)合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素,應(yīng)用受到了限制?？傊?對(duì)老年綜合征的規(guī)范化處理還有待于老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)。

在我們的調(diào)查中,受訪者對(duì)生前預(yù)囑的知曉率仍然很低。在知曉生前預(yù)囑者中,也仍有相當(dāng)數(shù)量的受訪者不愿意與患方討論生前預(yù)囑。2010年,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科調(diào)查了北京市老年人對(duì)生前預(yù)囑的知曉情況(155例),結(jié)果顯示受訪者的總知曉率為34.0%[12]?？v觀2010,2012,2013和2014年的受訪者對(duì)生前預(yù)囑的知曉情況,相隔4年無(wú)明顯改善。受訪者、包括醫(yī)務(wù)人員本身對(duì)生前預(yù)囑缺乏認(rèn)識(shí),甚至在一定程度上不能接受,這種情況可能與中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響有關(guān)[13];而不與患者討論生前預(yù)囑的這種行為,可能與我們目前所處的醫(yī)療環(huán)境、老年醫(yī)學(xué)及和緩醫(yī)療的開(kāi)展滯后、相關(guān)政策法規(guī)空缺以及“寧養(yǎng)療護(hù)”保險(xiǎn)項(xiàng)目缺失等因素有關(guān)。據(jù)報(bào)道[14],近10年間美國(guó)入院老年患者有生前預(yù)囑的比例由47%上升到72%。在中國(guó),患者＞80%的醫(yī)療花費(fèi)分配在最后1年對(duì)生命的維持之中,且醫(yī)療決策多非患者本人決定,生命末期質(zhì)量也是老年問(wèn)題之一,需要社會(huì)和醫(yī)務(wù)界的關(guān)注。緩和醫(yī)療、倡導(dǎo)生前預(yù)囑,任重而道遠(yuǎn)。

3年調(diào)查結(jié)果相比,2014年受調(diào)查者對(duì)于跌倒、記憶障礙、抑郁、多重用藥等常見(jiàn)老年綜合征嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)以及處理情況都得到了明顯改善。說(shuō)明我國(guó)近年來(lái)的老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育起到了一定成效,但對(duì)老年醫(yī)學(xué)知識(shí)了解情況的整體提升有限。分析受訪者人群發(fā)現(xiàn):2012年參會(huì)者普遍年輕,＞60%受訪者年齡＜35歲,中級(jí)職稱占半數(shù),高級(jí)職稱僅14人[15];而2013年與2014年具有高級(jí)職稱的參會(huì)者人數(shù)顯著增加,且年齡在35～49歲的參會(huì)者比例顯著增大。后兩年吸引了較多具有高級(jí)職稱的醫(yī)師參會(huì),說(shuō)明老年醫(yī)學(xué)正在逐步得到重視?？紤]在獲得知識(shí)的過(guò)程中,雖然年輕醫(yī)務(wù)工作者會(huì)較快接受新知識(shí),但是在知識(shí)傳遞過(guò)程中,由中初級(jí)從業(yè)人員傳遞至高級(jí)從業(yè)人員可能相對(duì)困難。所以,吸引更多具有高級(jí)職稱的參會(huì)者,更有利于知識(shí)的傳播與普及。

我們的調(diào)查工作還存在很大不足,受訪人群樣本數(shù)也相對(duì)較小,參會(huì)者主要來(lái)自城市的綜合醫(yī)院。但持續(xù)追蹤調(diào)查對(duì)今后老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的開(kāi)展具有參考意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Li JZ.Brief introduction on gerontology and related education[J].Med Edu(China), 2003, 8(4):24?25.[李建中.淺談老年醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)教育[J].醫(yī)學(xué)教育, 2003,8(4):24?25.]

[2]Wu LP, Zhang H, Meng H,et al.The role of geriatrics continuing medical education in training of high level community medical general practitioners[J].Northwest Med Edu, 2011, 19(4):669?671.[吳利平, 張 華,孟 華, 等.老年病學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)高素質(zhì)社區(qū)醫(yī)療全科醫(yī)師中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育, 2011,19(4):669?671.]

[3]Ma HX.Investigation of education model of graduate students in geriatric medical specialties[J].Res Med Edu,2010, 9(6):743?745.[馬厚勛.老年醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)模式探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索, 2010, 9(6):743?745.]

[4]Kang L, Liu XH.A proposal for geriatrics education in Peking Union Medical College Hospital[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2012, 11(12):953?955.[康 琳,劉曉紅.北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)教育初探[J].中華老年多器官疾病雜志, 2012, 11(12):953?955.]

[5]Du WJ, Chen JW, Xu W.Enlightenment from American geriatrics education upon Chinese geriatrics education[J].Med Society, 2012, 25(1):94?96.[杜文津, 陳晉文,徐 巍.美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育對(duì)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2012, 25(1):94?96.]

[6]Duursma S.Teaching and training in geriatric medicine in the European Union[J].Tijdschr Gerontol Geriatr, 2005,36(1):19?26.

[7]Zhang H, Wu LP, Wang XM.Development of geriatric medicine and education in an aging China[J].China Higher Med Edu, 2014, (8):24?25.[張 華, 吳利平,王曉明.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展與老年醫(yī)學(xué)教育的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2014, (8):24?25.]

[8]Xie HY, Liu XH.Minutes of the first PUMCH-JH Geriatrics Conference[J].Chin J Geriatr, 2011, 30(12):1061.[謝海燕, 劉曉紅.首屆協(xié)和?霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇會(huì)議紀(jì)要[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 30(12):1061.]

[9]Kang L, Liu XH.Minutes of Peking Union Medical College Hospital-Johns Hopkins Geriatrics Conference 2013[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2013, 12(9):I0001?I0002.[康 琳, 劉曉紅.“協(xié)和?霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇2013”速報(bào)[J].中華老年多器官疾病雜志, 2013,12(9):I0001?I0002.]

[10]Wang QM, Liu XH.The implementation of comprehensive geriatric assessment[J].Chin J Geriatr,2012, 31(1):13?15.[王秋梅, 劉曉紅.老年人綜合評(píng)估的實(shí)施[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 31(1):13?15.]

[11]Liu XH, Zhu ML.Comprehensive management for the elderly inpatients[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2015,14(2):81?83.[劉曉紅, 朱鳴雷.老年住院患者的綜合管理[J].中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(2):81?83.]

[12]Liang AH, Zhang DP, Han CL.Giving up treatment and directives in advance[J].Chin Med Ethics, 2013, 26(3):360?361.[梁愛(ài)華, 張丹佩, 韓春玲.放棄治療與預(yù)先指示[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2013, 26(3):360?361.]

[13]Zhu ML, Liu XH, Liu YL,et al.A survey of attitude to living wills in Beijing[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly,2012, 11(4):305?306.[朱鳴雷, 劉曉紅, 劉亞玲, 等.北京地區(qū)對(duì)于生前預(yù)囑態(tài)度的初步調(diào)查[J].中華老年多器官疾病雜志, 2012, 11(4):305?306.]

[14]Silveira MJ, Wiitala W, Piette J.Advance directive completion by elderly Americans:a decade of change[J].J Am Geriatr Soc, 2014, 62(4):706?710.

[15]Zeng P, Zhu ML, Liu XH.Preliminary survey on demands of continuing medical education on geriatrics in China[J].Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2013, 12(7):515?518.[曾 平, 朱鳴雷, 劉曉紅.我國(guó)老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育需求的初步調(diào)查[J].中華老年多器官疾病雜志, 2013,12(7):515?518.]