魏林江李崢李群真賈保崗

從脈絡(luò)學(xué)說論治突發(fā)性聾

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近年來，突發(fā)性聾的發(fā)病率有上升的趨勢。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病因與病毒感染、內(nèi)淋巴積水和耳蝸循環(huán)功能障礙等諸多因素有關(guān)[1]。以上幾種病因可能都在突發(fā)性聾發(fā)病過程中起作用，很難將其中之一孤立，所以突發(fā)性聾沒有確切的治療方案，主要是根據(jù)所推測的病因進(jìn)行治療，缺乏針對性。目前西醫(yī)治療不外乎高壓氧、血管擴(kuò)張劑、營養(yǎng)神經(jīng)劑、能量合劑等，但療效不確定，中藥、針灸等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段以顯著的療效得到醫(yī)學(xué)界的泛認(rèn)可[2]。本文從脈絡(luò)學(xué)說探討突發(fā)性聾的病因病機(jī)以及辨證治療，以期為該病診治提供新的思路與方法。

1 古代醫(yī)家對突發(fā)性聾的認(rèn)識

突發(fā)性聾屬中醫(yī)學(xué)“暴聾、卒聾、風(fēng)聾、厥聾”的范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為突發(fā)性聾的病因病機(jī)有：

1.1 外邪侵襲

《景岳全書》“邪閉者，因風(fēng)寒外感，亂其營衛(wèi)也，解其邪而閉自開也?！薄吨T病源候論》“風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風(fēng)聾?！庇捎谛叭攵[,清空之竅遭受蒙蔽,氣機(jī)失調(diào),氣滯血瘀,使耳竅失去“清能感應(yīng)、空可納音”的功能而致耳聾。

1.2 痰火壅結(jié)耳竅

《醫(yī)學(xué)入門》卷四說：“痰火，因高粱胃熱上升，兩耳蟬鳴，熱郁，甚則氣閉漸聾?！薄睹麽t(yī)雜著》：“痰火上升，郁于耳中而為鳴，郁甚則壅閉矣”。過食醇酒厚味，脾胃受傷，痰濁內(nèi)生;或臟腑積熱，郁久化火，痰火互結(jié)，上壅清竅，導(dǎo)致耳聾。

1.3 肝火上擾

《素問臟氣法時論》：“肝病者，—?dú)饽?，則頭痛，耳聾不聰，頰腫?！彼伢w肝陽偏旺，或因暴怒傷肝，怒則氣上，升發(fā)太過，上擾清竅導(dǎo)致耳聾。

1.4 脾胃虛弱

《素問玉機(jī)真臟論》說：“脾為孤臟—其不及，則令人九竅不通。”《醫(yī)貫》卷五：脾氣虛弱，清陽不升，濁陰上干則耳竅失養(yǎng)，功能失司，導(dǎo)致耳聾。至于陽虛者，亦有耳聾。經(jīng)曰：清陽出上竅。胃氣者，清氣元?dú)獯荷畾庖?，同出異名也，今人飲食勞倦脾胃之氣一虛，不能上升而下流于腎肝，故陽氣者閉塞，地氣者冒名，邪害空竅，令人耳目不明，此陽虛耳聾，須用東垣補(bǔ)中益氣湯主之。

1.5 腎精虧損

《靈樞.脈度》篇：“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣?！薄鹅`樞.決氣》：“精脫者，耳聾?！蹦I主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛則髓海失養(yǎng)，故頭暈耳鳴耳聾。

總之突發(fā)性聾病理機(jī)制主要是①氣機(jī)失調(diào)或臟腑虛損引起，病機(jī)為氣滯血瘀，氣虛血瘀，久病入絡(luò)，內(nèi)耳供血障礙。②肝火上逆，耳竅壅閉；肝郁不舒，心脾兩虛；陽氣虛弱，氣滯血瘀。③外感風(fēng)寒，肺氣不足，宣發(fā)失常，耳竅失聰。病機(jī)不外邪、火、痰、瘀，且瘀滯貫穿整個病程當(dāng)中，氣滯血瘀、氣虛血瘀引起耳竅閉阻或失養(yǎng)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識

2.1 突聾的病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為突發(fā)性聾的病因不明確，可能與下列因素有關(guān)[3，4]：①內(nèi)耳供血障礙：迷路動脈為末梢動脈，無側(cè)支循環(huán)，常有解剖變異。②血液流變學(xué)的異常、血栓形成或栓塞。③糖尿病、高血壓、動脈硬化及心血管疾病。④勞累、情緒劇烈波動易誘發(fā)。⑤病毒感染:腮腺炎病毒、流感病毒、麻疹病毒等。由于突發(fā)性聾病因不明，目前每種理論都可以解釋部分突聾的發(fā)病機(jī)理，但是沒有一種理論可以解釋所有的病例。突發(fā)性聾的發(fā)病機(jī)制雖不明確,但醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的是：血管內(nèi)皮功能障礙引起微循環(huán)紊亂是突發(fā)性聾最主要病因。

2.2 內(nèi)耳血管解剖

內(nèi)耳是耳部重要器官，具有平衡、感音和傳音功能，內(nèi)耳血供主要來自迷路動脈，是基底動脈和小腦前下動脈的分支。從迷路動脈分出耳蝸總動脈和前庭前動脈。耳蝸總動脈分出耳蝸主動脈和前庭耳蝸動脈，前庭耳蝸動脈再分出前庭后動脈和耳蝸支。耳蝸總動脈分出耳蝸主動脈成放射狀分布到內(nèi)耳各部位，血管分布具有明顯的階段性和區(qū)域性，相互間缺少側(cè)支循環(huán)，內(nèi)徑僅200μm，一旦發(fā)生阻塞，毛細(xì)胞極易受損害。耳蝸小動脈分叉和拐彎處血流易存在渦流，血流路徑較長，易發(fā)生血流瘀滯，也易導(dǎo)致內(nèi)耳的缺血缺氧，從而發(fā)病。

由于內(nèi)耳血管分支較細(xì)和較多，所以一旦內(nèi)耳血管痙攣和堵塞非常容易導(dǎo)致突聾的發(fā)生?，F(xiàn)代研究證實(shí)內(nèi)耳血管有其特點(diǎn)[5]，主要有①內(nèi)耳血供特殊-類似內(nèi)囊，分支與主干管徑之比小。②動脈分支后到達(dá)耳蝸前庭器官之前都要經(jīng)過螺旋狀彎曲。③供應(yīng)內(nèi)耳的血管為終末支，并且內(nèi)耳的沒有側(cè)枝循環(huán)。④耳蝸對血供變化非常敏感缺氧60s后耳蝸CM和AP就消失。⑤突發(fā)性聾和冠心病的部分危險因素重疊。

2.3 突聾病理

2.3.1 粘附分子的表達(dá)異常

耳蝸動脈系統(tǒng)來自椎-基底動脈系統(tǒng)，血漿中粘附分子的高表達(dá)促進(jìn)血管上皮與粒細(xì)胞的粘附，引起血管內(nèi)皮功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)[6]與正常人對比,突發(fā)性聾患者血漿中可溶性細(xì)胞間粘附分子-1、血管細(xì)胞粘附分子-1水平明顯增高。

2.3.2 血液流變學(xué)的異常

內(nèi)耳的血液供應(yīng)來自迷路動脈,從解剖分析該動脈是供應(yīng)內(nèi)耳血液的唯一動脈；影響內(nèi)耳的迷路動脈除受植物神經(jīng)系統(tǒng)及局部調(diào)控機(jī)制的影響外，也受血壓、血流動力學(xué)的影響。近年研究結(jié)果表明[7]，突發(fā)性聾與血液流變學(xué)有著密切的聯(lián)系，隨著聽力損失程度的加重,血液流變學(xué)異常更為明顯，易引起耳蝸局部組織血流減慢或瘀滯,容易形成微血栓，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)聽力下降或伴耳鳴。鄭素華等[8]發(fā)現(xiàn)突聾患者血管痙攣、血流障礙、血液呈易凝狀態(tài)，認(rèn)為螺旋動脈或血管微循環(huán)的障礙、微血栓的形成、血液凝滯是造成突聾的主要原因，并把改善內(nèi)耳微循環(huán)作為主要治療手段。

3 脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下的突發(fā)性聾的病機(jī)探討

耳者宗脈之所聚,宗脈是血液聚集的地方，十二經(jīng)脈均與耳有直接聯(lián)系。其中經(jīng)脈循行于耳者有手足少陽、太陽、陽明、手厥陰等七條經(jīng)脈。有絡(luò)脈循耳的八條經(jīng)脈是手足少陰、太陰、陽明，足厥陰、足少陽經(jīng)?！端貑枴た姶陶摗罚骸靶翱陀谑肿闵訇幪幾汴柮髦j(luò)，此五絡(luò)皆會于耳中，上絡(luò)左角?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》：“足厥陰肝、足少陽膽經(jīng)皆絡(luò)于耳?！睆堉韭斦f：“手陽明之絡(luò)，其別者入耳，合于宗脈?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》引王太仆曰“手太陰之脈，其絡(luò)會與耳中。肺虛則少氣，不能報息，是以耳聾也?！?/p>

脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，脈絡(luò)為從血脈支橫別出、逐層細(xì)分、網(wǎng)狀分布、遍布全身的中下層形體組織，承載著血脈運(yùn)行血液的功能，將在血脈中線性運(yùn)行的血液通過網(wǎng)狀分布的脈絡(luò)系統(tǒng)滲灌彌散到臟腑組織，從而發(fā)揮“血主濡之”的生理功能?，F(xiàn)代醫(yī)家對瘀血與暴聾的關(guān)系甚為重視,認(rèn)為無論是熱壅血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié),還是氣虛血瘀、血虛血瘀、陽虛血瘀,最終均可導(dǎo)致耳竅脈絡(luò)不通、氣血凝滯、耳竅失用而發(fā)生突聾?！蹲C治準(zhǔn)繩》說：“暴聾之病，多因經(jīng)脈欲行而未通”?！夺t(yī)林改錯》載:“兩耳通腦,聽之聲歸于腦……耳竅通腦之通路中,若有阻滯,故耳實(shí)聾?！鼻宕跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中指出:“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾晚服此方（通竅活血湯），早服通氣散，一日兩付，三二十年耳聾可愈。”故王氏主張進(jìn)服通竅活血湯?！夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》“治氣閉耳聾所用通氣散，以茴香、木香、延胡索、石菖蒲、川芎行氣活血通竅，人參、甘草、陳皮僵蠶健脾益氣，除痰通絡(luò)。兩方藥物不同，但總以行氣活血通竅為宗旨?！薄稄埵厢t(yī)通·七竅門·耳》：“在十二經(jīng)脈中，除足太陽、手厥陰外，其余十經(jīng)脈絡(luò)，皆入于耳中，古凡一經(jīng)一絡(luò)，有虛實(shí)之氣入于耳中者，皆足以亂主竅之精明而兼至聾聵?！?/p>

絡(luò)病是廣泛存在于各種急、慢性疾病中的病理狀態(tài)。絡(luò)病學(xué)說是研究絡(luò)病發(fā)生發(fā)展及診斷治療規(guī)律的應(yīng)用理論?；谘}、脈絡(luò)與西醫(yī)學(xué)血管解剖形態(tài)學(xué)的同一性，脈絡(luò)學(xué)說將發(fā)生在動靜脈中的多種血管疾病統(tǒng)稱為“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”。突發(fā)性聾的根本原(病)因在于氣血(功能）失常，耳部脈絡(luò)不通，氣滯血瘀是突聾發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，而且貫穿于突發(fā)性聾的始終，屬于脈絡(luò)-血管病。突聾之病主要由于經(jīng)脈氣血的瘀滯，符合絡(luò)病易滯易瘀、易入難出的病機(jī)特點(diǎn)，其病機(jī)變化為絡(luò)脈瘀阻。由于氣滯血行不利，氣血津液輸布障礙，血滯為瘀，脈絡(luò)瘀阻引起“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”血運(yùn)受阻，耳脈絡(luò)瘀阻，內(nèi)耳供血供氣不足，聽神經(jīng)、毛細(xì)胞受損，最終致聽力下降、耳鳴、眩暈的發(fā)生。因此治療突發(fā)性聾當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)開竅為治療法則。

4 通心絡(luò)膠囊方藥組成、藥解及治療突聾的探討

通心絡(luò)膠囊為“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”代表方藥。和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對突發(fā)性聾的病因的論述“耳蝸循環(huán)功能障礙”有相同之處。通心絡(luò)膠囊為當(dāng)代通絡(luò)治療代表方劑，臨床用于冠心病和中風(fēng)[9]，其病機(jī)分別為絡(luò)氣虛滯，血瘀脈阻，絡(luò)脈絀急，和氣虛血淤絡(luò)阻。臨床中許多突發(fā)性聾患者的病機(jī)和冠心病以及中風(fēng)的病機(jī)相同。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”理論，對于辨證為氣虛、氣滯血淤型突聾患者可以服用通心絡(luò)膠囊治療，無疑擴(kuò)大了通心絡(luò)膠囊的治療范圍，豐富了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。通心絡(luò)由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、降香、冰片、酸棗仁等藥物組成。其功用為益氣活血通絡(luò)。方中以人參為君，補(bǔ)益絡(luò)氣，氣旺而血運(yùn)有力，絡(luò)脈暢通。水蛭化瘀通絡(luò)，全蝎搜風(fēng)通絡(luò)共為臣藥。土鱉蟲活血通絡(luò)，蜈蚣搜風(fēng)解痙，蟬蛻息風(fēng)止痙，佐全蝎搜風(fēng)解痙以止絡(luò)脈之絀急，赤芍涼血散血，并制人參之溫，降香、冰片芳香，引諸藥入絡(luò)通竅為使藥。全方具有益心氣，扶正固本，活血通絡(luò)，搜風(fēng)解痙祛邪，氣旺血行暢通耳竅。

在突發(fā)性聾的藥物治療中，中草藥的治療作用不容忽視，特別是一些中藥具有擴(kuò)張血管和抗凝、降纖等多重作用，其療效常優(yōu)于單純的血管擴(kuò)張劑[2]。多項研究[10]表明通心絡(luò)膠囊能明顯降低冠心病患者血清可溶性細(xì)胞間粘附分子1和血管細(xì)胞粘附分子1含量，其作用可能與血管內(nèi)皮保護(hù)有關(guān)。氣虛血瘀型突發(fā)性聾患者口服通心絡(luò)膠囊后比較兩組患者血清可溶性細(xì)胞間粘附分子1和血管細(xì)胞粘附分子1含量變化是今后進(jìn)一步研究方向。

現(xiàn)代藥理研究[11]通心絡(luò)膠囊主要作用于血管病變不同病理環(huán)節(jié)，通過降脂抗凝，改善血液流變學(xué)，抑制血小板聚集和血栓形成作用，改善血液的膿黏凝聚狀態(tài)，緩解血管痙攣，明顯保護(hù)缺血再灌注后微血管的結(jié)構(gòu)和功能，從而改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)耳聽神經(jīng)及毛細(xì)胞功能恢復(fù)，提高聽力?，F(xiàn)代藥理研究[12]證實(shí)，水蛭具有降低血脂、抑制血小板聚集的作用，蜈蚣、全蝎可抑制血管中樞，擴(kuò)張血管，阻止凝血酶對纖維蛋白的激活作用，降低血液粘稠度，抑制血栓形成。人參能糾正缺血心肌代謝，改善血流動力學(xué)，減少耗氧量，抑制氧自由基產(chǎn)生。

總之，突發(fā)性聾的病因不明，致病因素很多，內(nèi)耳缺血、缺氧損害是本病的病理基礎(chǔ)，它的治療是多方面的和綜合性的，目前治療方案尚未統(tǒng)一，各種研究結(jié)果報道療效不盡相同，隨著生活節(jié)奏的加快，突發(fā)性聾的發(fā)病率有明顯上升的趨勢，這對突聾發(fā)病機(jī)制和治療的研究提出了更高的要求,也使我們耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)工作者感到了強(qiáng)烈的緊迫感。

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(收稿:2014-07-07)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.028

1 河北以嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科（石家莊，050091）

魏林江，副主任醫(yī)師.Email:weilinjiang2006@126.com