宋笑凱，李淮玉，任明山

除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素以外，近年注意到維生素D缺乏可導(dǎo)致包括腦梗死在內(nèi)的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。而25-羥基維生素D［25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］是維生素D在體內(nèi)的儲(chǔ)存形式，是衡量血清維生素D狀況的臨床常用指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)25（OH）D水平降低可能亦是卒中發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因素[2]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于25（OH）D和腦梗死發(fā)病的相關(guān)性研究較少，尚不能確定血清25（OH）D水平是否與腦梗死風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后相關(guān)，以及維生素D干預(yù)治療能否使腦梗死患者獲益。本研究旨在對(duì)此進(jìn)行初步探討。

1 對(duì)象和方法

采用前瞻性平行對(duì)照研究設(shè)計(jì)方法，測(cè)定腦梗死患者血清25（OH）D水平并與對(duì)照組分析比較其臨床資料的差異，隨訪觀察維生素D干預(yù)治療對(duì)腦梗死病情及預(yù)后的影響。

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組2011年、2012年春季（3～6月）在安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者217例，其中男性119例，女性98例，平均年齡（61.21±10.36）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲的成人患者；②急性腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)入院；③符合2010年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并有頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學(xué)驗(yàn)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）＞22分的危重度腦梗死；②因病情原因無(wú)法口服藥物；③合并有心、肝、腎功能不全；④合并慢性胃腸道炎癥；⑤伴有嚴(yán)重感染；⑥伴有惡性腫瘤；⑦合并結(jié)締組織?。虎嗪喜⒐琴|(zhì)疏松及其他骨代謝異常疾??；⑨近3個(gè)月內(nèi)曾使用維生素D及其他影響骨代謝藥物治療。另同期在安徽省立醫(yī)院卒中篩查門診中選擇無(wú)腦梗死的健康體檢人群163例作為對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)為臨床無(wú)腦梗死癥狀，同時(shí)顱腦CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。本研究獲得安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加本研究，患者本人或其指定授權(quán)人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線評(píng)估 所有入選患者均仔細(xì)詢問(wèn)病史，記錄其常見(jiàn)卒中危險(xiǎn)因素，如年齡、高血壓病、糖尿病、高血脂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、體重指數(shù)［body mass index（BMI），BMI=體重（千克）/身高（米）2］等，并與對(duì)照組比較。

1.2.2 血清25（OH）D水平測(cè)定 所有患者入院24 h內(nèi)清晨空腹靜脈采血3 ml，對(duì)照組門診預(yù)約空腹靜脈采血，血清低溫離心分離后－80℃保存。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清25（OH）D水平，試劑盒使用美國(guó)DiaSorin公司提供的25-羥基總維生素D定量測(cè)定試劑盒（LIAISON 25-OH Vitamin D TOTAL Assay）。同時(shí)抽取靜脈血測(cè)定血生化指標(biāo)，包括血糖、血脂、纖維蛋白原等。

1.2.3 分組和比較指標(biāo) 比較急性腦梗死組和正常對(duì)照組基線資料及血清25（OH）D水平差異，以及兩組維生素D缺乏、維生素D不足及維生素D充足者的比例分布。其中，維生素D缺乏、不足和充足的定義根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為：25（OH）D＜20 ng/ml為維生素D缺乏，20～29 ng/ml為維生素D不足，≥30 ng/ml為維生素D充足[4]。

國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)認(rèn)為實(shí)際人群中血清25（OH）D水平達(dá)20 ng/ml對(duì)健康可能已足夠[5]，故以該數(shù)值為分界將所有急性腦梗死患者分為25（OH）D＜20 ng/ml和≥20 ng/ml兩組，分析兩組的臨床資料特征。進(jìn)一步將血清25（OH）D＜20 ng/ml的維生素D缺乏患者隨機(jī)分為兩組，一組給予口服阿法骨化醇0.5g/d治療持續(xù)1年，另一組不予干預(yù)治療，除此之外兩組均按2010年中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）二級(jí)預(yù)防指南的要求給予正規(guī)二級(jí)預(yù)防治療[6]。兩組患者采用電話、電郵、門診及再入院檢查等方式平行隨訪1年，分別記錄6個(gè)月和1年的血清25（OH）D水平，同時(shí)記錄患者有無(wú)TIA或腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等復(fù)合終點(diǎn)事件，并對(duì)兩組患者改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）進(jìn)行評(píng)估比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用方差分析或χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的Mann-Whitney U檢驗(yàn)。多因素分析采用多元Logistic逐步回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者和對(duì)照組的基線資料情況比較研究共入組腦梗死患者217例，年齡49～78歲；健康對(duì)照組163例，年齡52～77歲。兩組在年齡、性別組成、BMI、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原等方面無(wú)顯著差異。腦梗死組合并高血壓病、糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史比例高于對(duì)照組，而平均血清25（OH）D水平明顯低于對(duì)照組。將上述變量鍵入多元Logistic回歸模型進(jìn)行分析，校正兩組間的不均衡因素，提示血清25（OH）D水平降低與腦梗死發(fā)病獨(dú)立相關(guān)［比值比（odds ratio，OR）1.72，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.04～2.81，P=0.001，（表1）］。

2.2 腦梗死組和對(duì)照組不同水平25（OH）D分布情況 腦梗死組維生素D缺乏比例明顯高于對(duì)照組（88.02%vs63.80%）；維生素D不足和充足的比例顯著低于對(duì)照組（表2）。

2.3 不同血清維生素D水平腦梗死患者臨床資料分析 以血清25（OH）D值20 ng/ml為界，將腦梗死患者分為25（OH）D＜20 ng/ml（191例）與25（OH）D≥20 ng/ml（26例）兩組，發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、高脂血癥、吸煙史、體重指數(shù)等方面無(wú)顯著差異；25（OH）D＜20 ng/ml的腦梗死患者年齡較大，更多合并高血壓病、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，而平均入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高，差異有顯著性。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清25（OH）D水平與平均入院時(shí)NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=－0.720，P=0.001）（表3）。

2.4 維生素D干預(yù)組和未干預(yù)組結(jié)局比較 維生素D干預(yù)組96例，年齡范圍55～78歲，未干預(yù)組95例，年齡范圍54～76歲。兩組的基線資料比較，在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、入院時(shí)NIHSS評(píng)分和基線25（OH）D水平等方面無(wú)顯著差異（表4）。觀察補(bǔ)充維生素D干預(yù)治療1年對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者隨訪6個(gè)月時(shí)和1年時(shí)血清25（OH）D水平較基線水平分別升高4.21 ng/ml和9.40 ng/ml，與未干預(yù)組比較差異有顯著性；TIA或腦梗死終點(diǎn)事件復(fù)發(fā)率及平均mRS評(píng)分值均低于未干預(yù)組，但差異無(wú)顯著性（表5）。隨訪期間兩組均無(wú)失訪及死亡病例，亦未觀察到繼發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等其他復(fù)合終點(diǎn)事件。

表1 腦梗死組與健康對(duì)照組基線資料

表2 腦梗死組與對(duì)照組25（OH）D水平分布情況

表3 不同水平25（OH）D腦梗死患者臨床資料

表4 干預(yù)組和未干預(yù)組基線資料

表5 干預(yù)組和未干預(yù)組1年內(nèi)隨訪比較

3 討論

人類獲取維生素D的主要來(lái)源是陽(yáng)光照射和食物攝取，維生素D不足和缺乏已經(jīng)是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性問(wèn)題，原因可能與戶外活動(dòng)減少、防紫外線用品的增加和BMI的增加有關(guān)[7]。一般認(rèn)為可以通過(guò)測(cè)定血清25（OH）D濃度來(lái)評(píng)估體內(nèi)維生素D狀況[8]。維生素D水平有地域及季節(jié)性差異，本研究進(jìn)行背景設(shè)定為合肥地區(qū)的春季，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究中健康組人群平均血清25（OH）D水平為（20.11±2.05）ng/ml，遠(yuǎn)低于國(guó)外相關(guān)數(shù)據(jù)[9]，原因可能是25（OH）D值的測(cè)定受到人種以及飲食、地域、季節(jié)等因素的影響，但也反映本地區(qū)維生素D不足更為普遍。

傳統(tǒng)上認(rèn)為維生素D主要在骨鈣磷代謝中起主要作用，近年逐漸認(rèn)識(shí)到維生素D在心腦血管疾病中的作用。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)25（OH）D的研究結(jié)果不一，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)較低的25（OH）D水平可能與心血管疾病致死性事件風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。25（OH）D與卒中的關(guān)系也引起學(xué)者的研究興趣。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，降低血漿維生素D水平可致腦梗死風(fēng)險(xiǎn)上升[12]。Michos等[13]報(bào)道也發(fā)現(xiàn)，低25（OH）D水平與發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，降低25（OH）D水平是卒中的易于控制的危險(xiǎn)因素。本研究顯示腦梗死組平均血清25（OH）D水平為（13.67±1.16）ng/ml，明顯低于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者中25（OH）D水平不足和充足的患者所占比例遠(yuǎn)低于對(duì)照組，提示腦梗死患者25（OH）D水平的下降與卒中風(fēng)險(xiǎn)可能存在相關(guān)性，多元Logistic回歸分析結(jié)果提示，血清低25（OH）D水平可能是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)外研究結(jié)果類似[14]。

國(guó)內(nèi)對(duì)25（OH）D水平正常范圍的界定尚無(wú)定論，一般認(rèn)為中國(guó)人群普遍低于國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)[15]。在本研究結(jié)果中，腦梗死患者和健康對(duì)照人群血清25（OH）D水平≥30 ng/ml的比例極低，分別僅占1.84%和11.66%，而25（OH）D＜20 ng/ml的人群分別多達(dá)88.02%和63.80%，與國(guó)外相關(guān)數(shù)據(jù)差異較大，國(guó)人血清25（OH）D水平的正常標(biāo)準(zhǔn)如何擬定值得關(guān)注。

本研究以血清25（OH）D水平20 ng/ml為分界將腦梗死患者分為兩組比較其臨床資料，結(jié)果提示25（OH）D＜20 ng/ml患者同時(shí)合并高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史的比例顯著增高。與此類似，近年已有研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等密切相關(guān)。研究認(rèn)為，維生素D可能通過(guò)抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、預(yù)防甲狀旁腺功能亢進(jìn)、抗炎及血管保護(hù)等機(jī)制參與調(diào)節(jié)血壓平衡[16]；另外，由于維生素D可促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌，減少胰島素抵抗，大多2型糖尿病患者普遍存在25（OH）D水平低下[17]。因此，維生素D缺乏亦可能作為一個(gè)間接影響因素，通過(guò)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展以及高血壓病、糖尿病的發(fā)病而增加了腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

Daubail等[9]研究認(rèn)為，維生素D下降水平可預(yù)示卒中病情嚴(yán)重程度，血清25（OH）D＜25.7 ng/ml即有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察到血清25（OH）D＜20 ng/ml的患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分相對(duì)較高，25（OH）D水平與入院時(shí)NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示25（OH）D水平對(duì)預(yù)測(cè)入院時(shí)腦梗死嚴(yán)重程度可能有一定臨床意義。

補(bǔ)充維生素D干預(yù)治療能否使卒中患者獲益尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Vacek等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于維生素D缺乏的患者，補(bǔ)充活性維生素D可以明顯改善預(yù)后，減少全因病死率。本研究也觀察了補(bǔ)充維生素D對(duì)腦梗死預(yù)后的影響。活性維生素D每天的最佳攝取劑量還沒(méi)有明確研究，多數(shù)研究推薦每天阿法骨化醇合適劑量為0.25～0.5 μg/d[19]，本研究以阿法骨化醇0.5 μg/d的劑量干預(yù)治療，觀察到隨訪期間干預(yù)組血清維生素D水平有明顯升高，治療1年后干預(yù)組已糾正血清維生素D缺乏狀態(tài)，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。另外，相對(duì)于未治療組，干預(yù)組隨訪期間TIA或缺血性卒中復(fù)發(fā)率及mRS評(píng)分有一定下降，且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩組間差異趨于明顯。但無(wú)論是6個(gè)月還是1年的隨訪期，數(shù)據(jù)均無(wú)顯著差異，未能證明補(bǔ)充維生素D對(duì)改善腦梗死患者預(yù)后及降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面可以獲益，這可能與本研究樣本量過(guò)小及隨訪時(shí)間受限有關(guān)。另外，本研究中補(bǔ)充維生素D治療的劑量，以及干預(yù)后血清25（OH）D的目標(biāo)水平是否未達(dá)標(biāo)也可能與最終結(jié)果相關(guān)，值得繼續(xù)探討。補(bǔ)充維生素D藥物干預(yù)治療的安全攝入劑量、治療時(shí)間以及干預(yù)后血清25（OH）D達(dá)標(biāo)水平還沒(méi)有共識(shí)，能否大規(guī)模應(yīng)用于臨床治療，能否在卒中高危人群中預(yù)防性應(yīng)用，尚需要大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 Gunta SS, Thadhani RI, Mak RH, et al. The effect of vitamin D status on risk factors for cardiovascular disease[J]. Nat Rev Nephrol, 2013, 9:337-347.

2 De Silva DA, Talabucon LP, Nq EY, et al. Vitamin D deficiency and its relation to underlying stroke etiology in ethnic Asian ischemic stroke patients[J].Int J Stroke, 2013, 8:E18.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43:146-153.

4 Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al.Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96:1911-1930.

5 Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine:what clinicians need to know[J]. J Clin Endocrinol Metab,2011, 96:53-58.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組. 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2010, 43:154-160.

7 Adams JS, Hewison M. Update in vitamin D[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95:471-478.

8 Matthias W, Holick MF. Sunlight and vitamin D:A global perspective for health[J]. Dermatoendocrinol,2013, 5:51-108.

9 Daubail B, Jacquin A, Guilland JC, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D predicts severity and prognosis in stroke patients[J]. Eur J Neurol, 2013, 20:57-61.

10 Jaydip RC, Rukmini MK, Suvarna A, et al. Serum 25-Hydroxyvitamin D deficency in ischemic stroke and subtypes in Indian patients[J]. J Stroke, 2014,16:44-50.

11 Akin F, Ayca B, Kose N, et al. Serum vitamin D levels are independently associated with severity of coronary artery disease[J]. J Investig Med, 2012, 60:869-873.

12 Brondum-Jacobsen P, Nordestqaard BG, Schnohr P, et al. 25-hydroxyvitamin D and symptomatic ischemic stroke:an orginal study and meta-analysis[J]. Ann Neurol, 2013, 73:38-47.

13 Michos ED, Gottesman RF. Vitamin D for the prevention of stroke incidence and disability:promising but too early for prime[J]. Eur J Neurol, 2013, 20:3-4.

14 Kienreich K, Grubler M, Tomaschitz A, et al. Vitamin D, arterial hypertension ＆ cerebrovascular disease[J].Indian J Med Res, 2013, 137:669-679.

15 Lu L, Yu Z, Pan A, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middleage and elderly Chinese individuals[J]. Diabetes Care,2009, 32:1278-1283.

16 Federico C, Francois M, Nicolas V, et al. Potential pathophysiological role for the vitamin D deficiency in essential hypertension[J]. World J Cardiol, 2014,6:260-276.

17 Shaban LH, Zarini GG, Exebio JC, et al. Serum vitamin D insufficiency and diabetes status in three ethnic minority groups[J]. J Immigr Minor Health,2012, 14:926-932.

18 Vacek JL, Vanga SR, Good M, et al. Vitamin D deficiency and supplementation and relation to cardiovascular health[J]. Am J Cardiol, 2012, 109:359-363.

19 Janssens W, Lehouck A, Carremans C, et al. Vitamin D beyond bones in chronic obstructive pulmonary disease:time to act[J]. Am J Respir Crit Care Med,2009, 179:630-636.