陸菁菁，趙性泉

醫(yī)學(xué)研究生教育中臨床實(shí)習(xí)階段是從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，在學(xué)生培養(yǎng)中具有重要的地位。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式圍繞傳授知識(shí)這個(gè)中心，教師在帶教過程中以書本、課堂為平臺(tái)，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低和臨床能力差；因此，這一教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要[1]。目前，我國臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)模式正面臨重大轉(zhuǎn)型，即從基于課堂的教學(xué)模式向基于以“問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）”的循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。本研究旨在探討網(wǎng)絡(luò)開放平臺(tái)用于血管神經(jīng)病學(xué)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的效果。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院參加腦血管病專業(yè)臨床實(shí)習(xí)的2012級(jí)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士研究生16人，隨機(jī)分為兩組，每組8人，實(shí)驗(yàn)組為PBL聯(lián)合微信平臺(tái)輔助教學(xué)組，對(duì)照組為傳統(tǒng)教學(xué)組。由同一組臨床指導(dǎo)教師授課。

1.2 研究方法 實(shí)驗(yàn)組：建設(shè)基于微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的循證醫(yī)學(xué)輔助教學(xué)資料庫：收錄臨床上得到廣泛應(yīng)用的國際、國內(nèi)指南和共識(shí)，建立血管神經(jīng)病學(xué)循證醫(yī)學(xué)資源科；再利用北京天壇醫(yī)院豐富的臨床資源，建立各種常見的、典型的腦血管疾病臨床病例資料庫；最終利用信息化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依托開放式綜合實(shí)踐教學(xué)管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的全方位立體整合和開放共享。具體教法：教師選擇病例，帶領(lǐng)學(xué)生詢問病史、體格檢查，建立微信學(xué)習(xí)小組群，由學(xué)生查找相關(guān)資料，并在學(xué)習(xí)微信群內(nèi)就輔助檢查及治療方案進(jìn)行討論，最終做出答案，由教師作總結(jié)、評(píng)論和點(diǎn)評(píng)，并就在學(xué)生討論的過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行講解，同時(shí)推送同類疾病的臨床資料、影像學(xué)圖片等，加深學(xué)生對(duì)此類疾病的理解和印象。

對(duì)照組：教師復(fù)習(xí)理論課內(nèi)容，選擇病例，帶領(lǐng)學(xué)生詢問病史、體格檢查，學(xué)生討論輔助檢查及治療方案，教師給出答案，補(bǔ)充總結(jié)。提供同類疾病的病例作為練習(xí)，并提供正確答案。

教材選用人民衛(wèi)生出版社《神經(jīng)病學(xué)》第2版及《血管神經(jīng)病學(xué)》。每組學(xué)生均完成4例病例的學(xué)習(xí)，分別為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 評(píng)估 每個(gè)病例教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考試，并在4類疾病學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)每位學(xué)生進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：①對(duì)教學(xué)方法滿意度；②學(xué)習(xí)興趣；③語言表達(dá)能力；④內(nèi)容理解能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組患者基線受教育程度及入學(xué)成績比較差異均無顯著性（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生考試平均成績?yōu)椋?4.6±6.1）分，對(duì)照組學(xué)生考試平均成績?yōu)椋?6.7±7.2）分，兩組成績差異有顯著性（P＜0.05）。問卷調(diào)查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法滿意度為100%，對(duì)照組對(duì)教學(xué)方法滿意度為75%，兩組比較差異具有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

1992年加拿大McMaster大學(xué)的循證醫(yī)學(xué)工作組發(fā)表在JAMA上的第1篇循證醫(yī)學(xué)文章，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來，此后循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展壯大，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的主流，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，而且這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革也正在逐步融入臨床教學(xué)實(shí)踐中，改變著醫(yī)學(xué)教育模式[2]。

腦血管疾病作為循證醫(yī)學(xué)最先廣泛開展的臨床領(lǐng)域，目前已經(jīng)積累了海量來自隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、交叉試驗(yàn)、對(duì)照試驗(yàn)、同期非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、現(xiàn)況研究、敘述性研究以及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的原始證據(jù)和來自Meta分析及新的診療規(guī)范的二次證據(jù)。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在教法方面的核心是PBL教學(xué)法[3]。指導(dǎo)教師可在學(xué)生實(shí)習(xí)期間，針對(duì)某些具體的臨床情況提出相關(guān)的具體的臨床問題，布置課后作業(yè)，使同學(xué)主動(dòng)尋找答案。在這一臨床教學(xué)實(shí)踐中，教師需要不斷更新現(xiàn)有的教學(xué)內(nèi)容，改革現(xiàn)有的教法，吸引學(xué)生的注意；同時(shí)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí)，進(jìn)而改變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)、死記硬背的局面，使他們能夠隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)，這樣才能真正達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的[3-4]。同時(shí)，這一教學(xué)過程也會(huì)為日后學(xué)生從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、撰寫醫(yī)學(xué)科研論文奠定良好的基礎(chǔ)。

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，不僅在人們的生活中起到了重要作用，同時(shí)也為教育、教學(xué)提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)通信平臺(tái)對(duì)腦血管專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行輔助，有望對(duì)教師和學(xué)生均起到促進(jìn)作用[5-6]。因此，我們對(duì)網(wǎng)絡(luò)開放平臺(tái)用于血管神經(jīng)病學(xué)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的效果展開探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)開放平臺(tái)的血管神經(jīng)病學(xué)循證醫(yī)學(xué)信息化資源庫的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)資源的全方位立體整合和開放共享。通過網(wǎng)絡(luò)管理工作人員每周對(duì)實(shí)踐教學(xué)資源分類整合，不斷更新，實(shí)踐教學(xué)資源實(shí)現(xiàn)了公開化、透明化、共享化。

個(gè)性化知識(shí)學(xué)習(xí)路徑擬定體系將參考學(xué)生興趣、特質(zhì)、知識(shí)點(diǎn)難易、知識(shí)間依賴關(guān)系、知識(shí)點(diǎn)重要性等因素，為每位學(xué)生制訂不同的知識(shí)學(xué)習(xí)路徑，也即知識(shí)學(xué)習(xí)順序。為學(xué)生制訂個(gè)性化知識(shí)學(xué)習(xí)路徑的方式和步驟包括：錄入知識(shí)點(diǎn)時(shí)預(yù)定義學(xué)習(xí)路徑、系統(tǒng)自動(dòng)隨機(jī)生成學(xué)習(xí)路徑、教師根據(jù)學(xué)生特質(zhì)修改擬定學(xué)習(xí)路徑、學(xué)生根據(jù)興趣自主修改學(xué)習(xí)路徑、教師及學(xué)生在線磋商調(diào)整學(xué)習(xí)路徑等。制訂學(xué)習(xí)路徑的整個(gè)過程通過微信進(jìn)行。每位學(xué)生通過本體系學(xué)習(xí)知識(shí)的順序都不完全相同，但最終都需完成所有知識(shí)的學(xué)習(xí)。值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，基于微信公眾平臺(tái)的教學(xué)是教學(xué)的輔助手段，致力于提高教學(xué)水平使學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步獲得學(xué)科知識(shí)的補(bǔ)充，故個(gè)性化的學(xué)習(xí)順序不會(huì)干擾傳統(tǒng)教學(xué)方式的順序進(jìn)行。

遵照知識(shí)學(xué)習(xí)路徑體系的學(xué)習(xí)任務(wù)督促監(jiān)察體系引入了過程和結(jié)果兩方面措施：基于微信的過程中激勵(lì)促進(jìn)措施、微信教學(xué)數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合的結(jié)果評(píng)價(jià)措施。雖然微信教學(xué)體系中的知識(shí)學(xué)習(xí)順序因人而異，但最終所有學(xué)生都必須完成全部知識(shí)的學(xué)習(xí)。在教學(xué)過程中，本體系設(shè)計(jì)了主動(dòng)激勵(lì)和被動(dòng)監(jiān)督兩種模式激勵(lì)促進(jìn)措施。主動(dòng)激勵(lì)方式為學(xué)生每完成一定數(shù)量的知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)將為學(xué)生累積一定數(shù)量的“經(jīng)驗(yàn)值”，以及根據(jù)其“經(jīng)驗(yàn)值”授予“榮譽(yù)稱號(hào)”，并展示所有學(xué)生的“經(jīng)驗(yàn)值”列表，使學(xué)生互相激勵(lì)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性。被動(dòng)監(jiān)督是教師定期審查學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度并通過各種方式驗(yàn)收學(xué)習(xí)質(zhì)量，對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)度緩慢的學(xué)生予以對(duì)應(yīng)指導(dǎo)。

依據(jù)學(xué)習(xí)任務(wù)督促監(jiān)察體系數(shù)據(jù)的多途徑學(xué)習(xí)協(xié)助體系的方法包括：教師直接指導(dǎo)、誘導(dǎo)資料閱讀、教師發(fā)起的PBL和學(xué)術(shù)討論、學(xué)生發(fā)起的PBL和學(xué)術(shù)討論等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中遇到問題的時(shí)候，教師可直接通過微信終端向?qū)W生闡釋問題解決方法和相關(guān)知識(shí)，或者標(biāo)記資料庫中的相關(guān)資料供學(xué)生學(xué)習(xí)以便使學(xué)生自己解決問題。需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，得益于個(gè)性化知識(shí)學(xué)習(xí)路徑擬定體系，學(xué)生之間的知識(shí)學(xué)習(xí)順序有所差異，這為學(xué)生互幫互助、在相互講解中加深理解奠定了基礎(chǔ)。PBL和學(xué)術(shù)討論可適時(shí)發(fā)起，讓學(xué)生們針對(duì)這些困難在微信上直接討論，互通知識(shí)有無，多方受益。這種PBL和學(xué)術(shù)討論可以由教師發(fā)起，也可以由學(xué)生主動(dòng)發(fā)起，靈活性強(qiáng)。

學(xué)生的學(xué)習(xí)過程、PBL及學(xué)術(shù)討論信息都會(huì)被微信后臺(tái)接口記錄在數(shù)據(jù)庫中，平臺(tái)系統(tǒng)外瀏覽及點(diǎn)評(píng)體系提供這些數(shù)據(jù)的可視化查看用戶界面。本體系建設(shè)時(shí)所雇的外部臨床專家和教學(xué)專家可以在系統(tǒng)管理員允許時(shí)查看本體系提供的數(shù)據(jù)，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程和本體系的進(jìn)一步完善提出點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)意見。

教學(xué)基準(zhǔn)線描繪體系暨教師教學(xué)指導(dǎo)體系的建設(shè)可以通過數(shù)據(jù)支持對(duì)教師的教學(xué)行為給予相應(yīng)的指導(dǎo)。通過微信公眾平臺(tái)教學(xué)體系這種數(shù)據(jù)化的系統(tǒng)，教師可獲得本次教學(xué)中各種數(shù)據(jù)的基準(zhǔn)線，比如各知識(shí)點(diǎn)的難易度評(píng)分、學(xué)生學(xué)習(xí)各知識(shí)點(diǎn)的平均時(shí)間花費(fèi)、各知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)質(zhì)量相對(duì)于學(xué)習(xí)時(shí)間的導(dǎo)數(shù)函數(shù)、各知識(shí)點(diǎn)知識(shí)性教學(xué)與實(shí)踐性教學(xué)時(shí)間比與教學(xué)結(jié)果的關(guān)系等。根據(jù)這些基準(zhǔn)線，教師可以獲得相應(yīng)的指導(dǎo)，如獲知各知識(shí)點(diǎn)合適的教學(xué)投入力度等，同時(shí)教學(xué)基準(zhǔn)線的描繪能夠促進(jìn)教學(xué)相關(guān)的對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行，進(jìn)一步指導(dǎo)提升教學(xué)水平。

建設(shè)基于開放網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)和PBL教學(xué)法的血管病臨床帶教模式，能夠提高學(xué)生獨(dú)立解決問題的能力，有利于培養(yǎng)教師較高的綜合素質(zhì)及提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才具有一定幫助，適合進(jìn)一步推廣。

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