樓 敏，張旭婷

卒中是既急又重的腦血管疾病，因其發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的“三高”特點(diǎn)，給家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織近來(lái)公布的全球最大的心血管病10年協(xié)作研究（全球莫尼卡方案）結(jié)果表明，中國(guó)卒中發(fā)病率為250/10萬(wàn)，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為300/10萬(wàn)），居世界第2位[1]。我國(guó)的數(shù)據(jù)也表明，近20年來(lái)，腦血管病已經(jīng)成為我國(guó)所有疾病死亡原因的第1位，占總疾病死亡的22.45%[2]，其死亡率大大高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。而且，每年卒中的直接費(fèi)用不少于250億元人民幣，間接開(kāi)支則更為龐大[3]。因此，積極干預(yù)缺血性卒中診治的舉措將對(duì)患者和整個(gè)社會(huì)帶來(lái)巨大價(jià)值。

靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）是急性缺血性卒中治療的基石，可明顯改善急性缺血性卒中患者的臨床預(yù)后。但即便在美國(guó)，急性缺血性卒中再灌注治療（包括靜脈和動(dòng)脈）的應(yīng)用仍受限[4]，在大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院，僅5%的急性缺血性卒中患者接受了靜脈rt-PA治療[4-5]。近期發(fā)表的4項(xiàng)血管內(nèi)治療研究，包括血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)[6]（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、動(dòng)脈內(nèi)治療延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損溶栓時(shí)間[7]（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）、最小化CT血管再通時(shí)間[8]（Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗(yàn)和SolitaireTM血管內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療[9]（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME）研究均提示大血管閉塞的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的受益可能小，而通過(guò)血管內(nèi)治療恢復(fù)灌注能改善結(jié)局，由此帶來(lái)了卒中領(lǐng)域血管內(nèi)治療的春天。但是，血管內(nèi)治療涉及復(fù)雜的卒中管理，要求多學(xué)科交叉決策，包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)科等，而且再灌注治療的并發(fā)癥——顱內(nèi)出血，需要神經(jīng)外科評(píng)估和顱內(nèi)壓的管理等。因此，嚴(yán)重卒中患者的及時(shí)分流、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）顯得尤為重要，這樣的卒中中心需要擁有神經(jīng)內(nèi)科血管評(píng)估、血管介入操作、神經(jīng)外科手術(shù)、專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)能力等，才能進(jìn)行有效的血管內(nèi)治療、監(jiān)護(hù)和外科處理等。

美國(guó)健康機(jī)構(gòu)認(rèn)證項(xiàng)目（Healthcare Facilities Accreditation Program，HFAP）將卒中中心歸分3個(gè)級(jí)別：CSC、初級(jí)卒中中心（primary stroke center，PSC）和可收治卒中的醫(yī)院（stroke ready hospital）。早在2000年，美國(guó)卒中聯(lián)盟（Brain Attack Coalition，BAC）公布了發(fā)展PSC的提案，以提升全美的卒中照護(hù)水平，進(jìn)而改善卒中結(jié)局[10]。基于大量文獻(xiàn)檢索及聯(lián)盟會(huì)員的協(xié)商，提案要求PSC應(yīng)具備卒中團(tuán)隊(duì)、卒中中心、固定的操作規(guī)程、整合的急診應(yīng)急系統(tǒng)、24 h的計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查及影像解讀、快速的實(shí)驗(yàn)室檢查及強(qiáng)有力的行政支援。研究表明，和未使用程序化流程或無(wú)卒中中心的醫(yī)院相比，采用程序化流程的PSC顯著改善了卒中患者結(jié)局[11-15]。2005年，BAC發(fā)起了第2個(gè)提案，對(duì)CSC進(jìn)行了主要醫(yī)療類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)限定[16]。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)，BAC確定了以下關(guān)鍵步驟：配備神經(jīng)外科和神經(jīng)血管專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員，高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)成像能力，如腦血管造影，包括動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)治療在內(nèi)的手術(shù)和血管內(nèi)操作技術(shù)，以及其他的基礎(chǔ)設(shè)施，如神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房等，這些舉措可能會(huì)改善復(fù)雜腦血管病患者的預(yù)后。目前，美國(guó)已經(jīng)有超過(guò)1000家PSC。預(yù)計(jì)未來(lái)幾年內(nèi)，有100～250家醫(yī)院成為CSC[17]。

在美國(guó)，越來(lái)越多的醫(yī)院尋求PSC認(rèn)證，即便他們并沒(méi)有足夠的卒中患者就診率。因?yàn)閷?duì)多數(shù)醫(yī)院而言，成為卒中中心可成為醫(yī)院自身宣傳之一，提高醫(yī)院在公眾中的地位。但是，當(dāng)越來(lái)越多的醫(yī)院進(jìn)行卒中中心認(rèn)證時(shí)，在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，卒中中心的數(shù)量是否應(yīng)該受到限制呢？理論上，當(dāng)小規(guī)模的醫(yī)院也擁有足夠的基礎(chǔ)設(shè)施和手段來(lái)治療急性缺血性卒中時(shí)，可能降低入院到靜脈溶栓的時(shí)間、改善卒中結(jié)局。但是，如果原本卒中就診率較低的醫(yī)院僅僅是名義上符合卒中中心的基礎(chǔ)設(shè)施要求，而未配備經(jīng)驗(yàn)充足的卒中專(zhuān)家，并不能改善卒中結(jié)局。

尤為重要的是，既往的臨床試驗(yàn)結(jié)果，如無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究和國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)表明，手術(shù)人員需要完成一定的操作數(shù)量才能取得滿(mǎn)意的操作結(jié)果，而且很多腦血管疾病的治療需要足夠多的患者數(shù)量才能顯示整體治療對(duì)結(jié)局的有效性[18-23]。Grigoryan[24]對(duì)全國(guó)卒中中心的住院患者進(jìn)行了回顧分析，評(píng)估各個(gè)醫(yī)院卒中相關(guān)操作的數(shù)量，結(jié)果表明只有少數(shù)醫(yī)院滿(mǎn)足了操作數(shù)量的要求。同樣的研究也表明，病例資源越豐富的中心，血管內(nèi)治療或開(kāi)放手術(shù)的并發(fā)癥越低[18-20]，而且病例資源越豐富的中心，其卒中良好結(jié)局的比例也較患者量少的中心高[21-23]。這些結(jié)果強(qiáng)有力地提示：卒中治療量的多寡對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有影響。因此，專(zhuān)業(yè)化的區(qū)域卒中中心需要確保醫(yī)護(hù)人員有充足經(jīng)驗(yàn)，有足夠多的操作，才能保證流程順利有效地開(kāi)展。過(guò)多地增加CSC，將導(dǎo)致到每家CSC就診的嚴(yán)重卒中患者數(shù)量分散，可能并不利于改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的能力，從而整體降低CSC急救體系的長(zhǎng)期應(yīng)急能力。此外，隨著CSC數(shù)量的增加，對(duì)腦血管病專(zhuān)科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師培訓(xùn)的要求劇增，也許會(huì)出現(xiàn)一些潛在的不必要的程序[25]，就如同目前心臟支架置入一樣[26-27]，最終可能會(huì)對(duì)卒中治療結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。事實(shí)上，基于事件相關(guān)的流行病學(xué)分析，很多專(zhuān)家認(rèn)為卒中中心應(yīng)該有數(shù)量限制。

接踵而來(lái)的問(wèn)題是，如果卒中中心的數(shù)量有限，那么又該如何實(shí)施卒中中心的建設(shè)及管理呢？卒中中心的區(qū)域化建設(shè)或是未來(lái)管理的方向又是怎么樣的呢？試想，如果卒中中心的建設(shè)是零散的，有重疊或冗余，那么可能會(huì)出現(xiàn)如下情況：被分流去接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的中心缺乏專(zhuān)家指導(dǎo)，或者部分資源匱乏的醫(yī)院在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)卒中患者時(shí)采用的措施不規(guī)范。卒中中心成立的目的是最大限度地規(guī)范診治流程，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得每個(gè)卒中患者得到及時(shí)診斷和最佳治療。因此，有必要整合多家機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)，建立協(xié)調(diào)的區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)。

近來(lái)有專(zhuān)家建議借鑒創(chuàng)傷患者的區(qū)域化治療原則，推進(jìn)卒中中心的區(qū)域化管理[28]。區(qū)域化創(chuàng)傷管理系統(tǒng)的重點(diǎn)是快速穩(wěn)定病情；最優(yōu)化傷員分類(lèi)；對(duì)分類(lèi)患者細(xì)化管理，因此，需要高級(jí)醫(yī)療資源的患者首先在低級(jí)醫(yī)院穩(wěn)定病情，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至能提供最大照護(hù)能力的醫(yī)院并提出了4個(gè)階段的評(píng)估，包括：①生理功能（如呼吸頻率、血壓和Glasgow昏迷評(píng)分）；②損傷的解剖因素（如穿透?jìng)⒐钦酆桶c瘓）；③損傷機(jī)制（如高沖擊斷裂機(jī)制、高速撞擊和高處墜落）；④患者個(gè)體因素（如懷孕、燒傷、年齡等）。對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)的目的在于，盡快篩查出高風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)傷患者，任何存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)即刻轉(zhuǎn)運(yùn)至區(qū)域內(nèi)診治創(chuàng)傷的最高級(jí)別中心，進(jìn)一步評(píng)估、診斷和治療。卒中和創(chuàng)傷的治療都具有時(shí)間窗的概念，而且，兩者對(duì)專(zhuān)業(yè)化和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師都有較高的需求。在美國(guó)，區(qū)域化原則已經(jīng)徹底改變了創(chuàng)傷患者的治療原則，而且改善了創(chuàng)傷患者的預(yù)后，因此，醫(yī)療工作者有理由相信，卒中中心的管理可借鑒創(chuàng)傷中心模型，讓患者從中獲益。

歐美國(guó)家的卒中中心已經(jīng)運(yùn)行多年，在增強(qiáng)公眾意識(shí)、加強(qiáng)院前分流系統(tǒng)、醫(yī)院卒中中心認(rèn)證等方面進(jìn)行了不斷地改進(jìn)，也意識(shí)到了零散的卒中中心系統(tǒng)帶來(lái)的一系列問(wèn)題。我們國(guó)家的卒中中心建設(shè)剛在起步階段，隨著《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》的發(fā)布，相信在這樣一個(gè)卒中大國(guó)，面臨的卒中中心管理問(wèn)題將日益彰顯。中國(guó)的醫(yī)療工作者需要根據(jù)我國(guó)國(guó)情來(lái)建立中國(guó)的卒中中心，更需要借鑒經(jīng)驗(yàn)，盡早考慮卒中中心的需求和效益，提出區(qū)域化卒中中心建設(shè)的藍(lán)圖，通過(guò)整合多個(gè)機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)，包括患者宣教、卒中的組織化管理、衛(wèi)生行政部門(mén)的協(xié)調(diào)等，系統(tǒng)地評(píng)估各個(gè)區(qū)域的卒中中心，利用區(qū)域化原則建立協(xié)調(diào)的區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)，將有限的資源合理配置到一定的需求中，最終提升我國(guó)的卒中醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

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