范永田 劉卓 陳貴平

·綜述·

直腸類癌的診治進展

范永田 劉卓 陳貴平

類癌又被稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其本質(zhì)為起源于具有胺前體攝取和脫羧作用的細胞（amine precursor uptake and decarboxylation，APUD）。類癌最早由Langhans T 在1867年提出，直到1914年才由Gosset和Mason提出其為一類與內(nèi)分泌相關性腫瘤，其組織結構與癌相似，但生物學行為卻與癌不同，發(fā)展緩慢，故稱其為類癌。類癌可全身分布，＞50%的類癌發(fā)生在消化道，闌尾最為常見，其次為直腸、小腸、結腸等。目前隨著腸道腫瘤篩選的普及，越來越多的直腸類癌被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)就直腸類癌的診斷及治療做一綜述，以增加對直腸類癌的認識。

1 直腸類癌的臨床表現(xiàn)

直腸類癌男性比例較女性高，約為1.09～1.17：1，平均年齡約為57.5～61.4歲［1］。文獻報道［2］將近50%的直腸類癌患者無任何癥狀，瘤體較大時，部分患者可以表現(xiàn)為腸功能的異常，如便秘、腹瀉、排便不凈感、便血等，對于惡性程度高的直腸類癌患者，可以出現(xiàn)消瘦等癥狀。極少數(shù)患者會出現(xiàn)肛門疼痛，甚至肛周皮膚的瘙癢感。由于直腸胚胎發(fā)育時起源于后腸，缺乏多巴脫羧酶，不能大量轉(zhuǎn)化5-HTP為5-HT，故其較少有面色潮紅、支氣管哮喘、水樣腹瀉、心動過速等類癌綜合征表現(xiàn)［3］。

根據(jù)文獻報道［4］，臨床上大概有4%～18%直腸類癌患者會出現(xiàn)區(qū)域淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移，其中遠處以肝轉(zhuǎn)移較為多見。預測其轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤大小、侵犯深度及其細胞組織學類型［5］。研究表明，直腸類癌惡性程度與腫瘤大小顯著相關，腫瘤直徑≤1cm者，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的幾率約為3%；腫瘤直徑為1～1.9cm者，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率為10%～15%；而腫瘤直徑≥2cm者，60%～80%患者會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移［6］。甚至有日本學者認為，對于直徑≥1cm的黏膜下腫瘤，直腸類癌的轉(zhuǎn)移風險遠高于直腸腺癌［7］。

2 直腸類癌的診療手段

直腸類癌多發(fā)生在直腸中段，距肛5～10cm是其好發(fā)部位。因此肛門指檢是早期發(fā)現(xiàn)和診斷直腸類癌的最直接有效的方法。一般來說，直腸內(nèi)觸及類圓形、質(zhì)硬、表面光滑的黏膜下結節(jié)，需考慮直腸類癌。但對于瘤體較大且侵犯較深的類癌，肛門指檢則難以與直腸腺癌區(qū)別。腸鏡下可見數(shù)毫米至數(shù)厘米的腫物凸向腸腔，呈類圓形，色黃或灰白，質(zhì)地較硬，邊界清楚，多數(shù)表面黏膜光滑，少數(shù)可有淺潰瘍灶，一般腫瘤表面出現(xiàn)凹陷或淺潰瘍灶，則提示其惡性程度高，轉(zhuǎn)移風險大。

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound ，EUS）可以清晰顯示腸壁的解剖層次，對于漿膜內(nèi)的腫瘤，能準確顯示病灶與腸壁各層次之間的關系。學者認為，若不通過組織活檢，大多數(shù)的直腸類癌亦可通過腸鏡及EUS得到確診，其內(nèi)鏡聲像主要表現(xiàn)為低回聲結節(jié)，邊界清晰，回聲均勻［8］。目前臨床上主要采用EUS來判斷腫瘤大小及浸潤的層次，有文獻報道［9］稱其對于準確判斷早期腫瘤浸潤深度的敏感性和特異性分別為87%和93%。對于腸鏡下取材困難的患者，可通過EUS引導下穿刺（EUS guided fine-needle aspiration，EUSFNS），有報道EUS-FNS判斷結直腸良惡性疾病的準確率為95.5%［10］。對于腫瘤浸潤深度的判斷，CT及MRI的敏感性不及EUS，但其可以幫助判斷患者是否存在肝轉(zhuǎn)移、淋巴結轉(zhuǎn)移。對于腫瘤侵犯出漿膜外的患者，盆腔MR還可幫助判斷其侵犯周圍組織的情況，指導對患者病情的分期及治療。

已有文獻報道［11］，銦-111（111-In）或其他同位素標記的生長抑素類似物可用于生長抑素受體相關的閃爍掃描術（somatostatin-receptor scintigraphy，SRS），其對表達生長抑素受體2和5的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的顯示效果優(yōu)于傳統(tǒng)的影像學檢查。SRS可以發(fā)現(xiàn)CT或MRI上未提示的微小的原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，其敏感性可以高達80%～91%。因此有學者認為［12］，SRS可常規(guī)應用于類癌患者，對于直腸類癌的患者，EUS聯(lián)合SRS可基本滿足術前疾病的評估，一般患者可不必再追加CT或MRI。

病理組織學上一般較難區(qū)分直腸類癌的良惡性，類癌細胞一般呈圓形，類圓形或多角形。核分裂象少，染色質(zhì)分布均勻，細胞可呈各種形式排列，通常惡性的可表現(xiàn)為無核分裂象或細胞核固縮，非整倍體DNA等。免疫組化學上一般廣譜的神經(jīng)內(nèi)分泌標記物如神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE），嗜鉻顆粒蛋白A（chromogranin A，Cg A）等可以提示其神經(jīng)內(nèi)分泌來源，且不同的標記物可以判斷轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的原發(fā)灶。多數(shù)直腸類癌含有前列腺酸性磷酸酶，且Ki-67的陽性率與其潛在轉(zhuǎn)移性相關。

3 直腸類癌的治療進展

手術是治療直腸類癌的最主要治療手段。術式的選擇主要依據(jù)腫瘤的大小，是否肌層浸潤，有無淋巴結轉(zhuǎn)移，有無遠處轉(zhuǎn)移等。通常腫瘤大小及浸潤深度是判斷直腸類癌良惡性的重要指標，也是術式選擇的重要依據(jù)。

直腸類癌≤1cm，生物學行為多為良性表現(xiàn)，一般只浸潤至黏膜下層，據(jù)報道［13］80%的直腸類癌均≤1cm，局部切除即可達到根治的效果。一般認為［14］，腫瘤直徑＞1cm，腫瘤浸潤肌層，脈管、神經(jīng)侵犯是類癌出現(xiàn)區(qū)域淋巴結及遠處臟器轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。因此，對于類癌直徑為1～2cm的患者（約占10%～20%），惡性風險相對較大，根據(jù)術前的評估，可以選擇局部切除或者根治術。對于術前評估無肌層浸潤，可以選擇局部切除，但術中必須冷凍切片病理檢查明確切緣陰性。若發(fā)現(xiàn)有浸潤肌層，則需考慮進一步行局部擴大切除術。目前局部切除術最常見的為經(jīng)肛門局部切除術（transanal local resection，TAR）、內(nèi)鏡下直腸黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下直腸黏膜剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，目前已有大量的文獻報道這些術式的安全性［13，14］。ESD較EMR切除的范圍更廣，有文獻報道［9］，其可切除近1.6cm的直腸類癌，術后保持良好的腫瘤無復發(fā)生存率，且手術的并發(fā)癥及安全性與EMR類似，因此有學者［15］對于類癌直徑為1～2cm的患者，更傾向于施行ESD術。近年來出現(xiàn)了經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM），其手術的原理與ESD相似，除了具有安全、微創(chuàng)的特點，對于EMR術后有殘留的患者，追加TEM，可對殘留病灶進行完整的切除，避免選擇根治性手術［16］。

直腸類癌腫瘤直徑＞2cm，考慮其惡性可能性大，多已侵犯肌層，且出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的風險大，需考慮行根治性手術，包括直腸低位前方切除（low anterior resection，LAR）及腹會陰聯(lián)合切除（abdominal perineal resection，APR）。對于部分多次局部切除后復發(fā)，局部切除后發(fā)現(xiàn)肌層浸潤，類癌伴其他類型的腸道惡性腫瘤等較為復雜的患者，按原則均需行根治性手術，保證手術的徹底性。

直腸類癌對于放化療的敏感性較差，因此對于晚期的患者，并無較好的瘤控方法，預后較差。一般出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，其5年生存率為41%，若有遠處轉(zhuǎn)移患者，其5年生存率為25%［17］。對于晚期患者的類癌綜合征，可用生長抑素類似物（奧曲肽）或干擾素緩解癥狀，但無證據(jù)證明其在瘤控方面的效果。肝臟是直腸類癌最常見的轉(zhuǎn)移器官，目前手術切除是最有效的方法，但大部分患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時常表現(xiàn)為多發(fā)不可切除病灶，此時可選用姑息性減瘤術，降低患者的腫瘤負荷，如：射頻消融，肝動脈栓塞，肝動脈介入化療等，緩解患者癥狀，改善生存質(zhì)量，延長患者的生存時間。

4 總結

直腸類癌是一類潛在惡性腫瘤，其生物學行為表現(xiàn)為低度惡性、發(fā)展緩慢，多數(shù)患者就診時腫塊直徑多＜1cm，局部切除后療效較好。少部分患者首診即出現(xiàn)腫瘤直徑＞1cm，侵犯肌層，腫瘤表面淺潰瘍形成等預后不良因素，需采用更加積極的手術方式。手術是目前該疾病最有效的治療手段，疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高患者生存的關鍵。

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310022 浙江省腫瘤醫(yī)院結直腸外科