范曉倩 栗克清

中國.河北省第六人民醫(yī)院(河北保定) 071000 △通訊作者

隨著各級政府對精神衛(wèi)生工作的日益重視，社區(qū)精神衛(wèi)生服務在精神障礙患者居家康復中的作用越來越重要。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務作為一個綜合性服務體系，以社區(qū)全體居民為對象，以社區(qū)為基礎開展精神障礙的預防、治療和康復等工作，并為社區(qū)精神障礙患者提供就近治療、居家康復指導等一系列持續(xù)性服務。

1 國外社區(qū)精神衛(wèi)生服務概況

歐美國家的社區(qū)精神衛(wèi)生服務走過數(shù)十年的歷程，其社區(qū)精神衛(wèi)生服務比較完善。

1.1 美國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務［1］

1963年，Kennedy 總統(tǒng)簽署《社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案》(Community Mental Health Centers Act)，美國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務蓬勃發(fā)展，10年間超過40 萬患者出院，美國各州立精神病院的住院患者數(shù)量下降了80%。其社區(qū)精神衛(wèi)生服務模式有個案管理和主動式社區(qū)治療等，社區(qū)精神衛(wèi)生服務隊伍由精神科醫(yī)生、精神科護士、社會工作者、臨床心理學家、內(nèi)科醫(yī)生以及其他輔助人員組成［1］。其中社會工作者是最大的專業(yè)群體?？蔀榛颊咛峁┌ㄗ≡?、門診、24 小時急診服務、半住院治療、咨詢和教育等全面的持續(xù)性服務，并為社區(qū)制定精神衛(wèi)生保健計劃。社區(qū)之間以及社區(qū)與其他機構之間保持聯(lián)系，并在精神衛(wèi)生專業(yè)人員培訓方面具有“成本效果”優(yōu)勢。

1.2 英國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務［2］

20 世紀20年代，英國已經(jīng)發(fā)展了社區(qū)精神衛(wèi)生服務，90年代，英國政府開始重視社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，并將其納入國家保健體系，通過具有全科和專科社區(qū)服務功能的綜合網(wǎng)絡提供社區(qū)精神衛(wèi)生服務。社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊成為多數(shù)地區(qū)得到專業(yè)精神衛(wèi)生服務的基本就醫(yī)點，由普通和專業(yè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊提供服務，一般有精神科醫(yī)生、精神科護士、臨床心理學家、職業(yè)治療師和社會工作者。其中專業(yè)社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊提供積極的外展服務、危機處理和精神疾病早期干預;普通社區(qū)精神衛(wèi)生服務團隊則提供保健管理、專家評估和有效干預，并整合衛(wèi)生和社會服務。

1.3 澳大利亞的社區(qū)精神衛(wèi)生服務［3］

澳大利亞社區(qū)精神衛(wèi)生服務位于領先行列。澳大利亞政府直接管理234 個社區(qū)精神生服務中心，98%的精神病患者在社區(qū)接受治療。l992年，澳大利亞政府決定將精神衛(wèi)生服務從精神病院分離出來，整合到社區(qū)，以保護精神病患者的人身權利和公民自由［2］。各州頒布法律成立精神衛(wèi)生管理機構，設有精神衛(wèi)生管理司管理全國精神衛(wèi)生事務;而且，社區(qū)精神衛(wèi)生服務內(nèi)容也納入國民保險之中。

在服務項目上，最明顯的一個特點，就是將精神衛(wèi)生專業(yè)機構和人員與病患照顧組織、患者和家屬結合成合作伙伴關系［4］，患者與CCT(Community care team)小組共同制定治療計劃，尊重患者的權利，并根據(jù)病人實際情況，提供全方位、具有彈性的服務［4］。

另一個特色是全科醫(yī)生參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務，針對老年精神病患者提供特定的服務［2］。主要由全科醫(yī)生提供、護士協(xié)助和老年精神科專家支持，并通過家訪或電話隨訪為老年精神病患者提供連續(xù)性照顧，并與全科醫(yī)生就個案進行交流，為患者制定詳細可行的康復計劃。

1.4 法國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務［5］

目前，法國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務實行“分區(qū)管理模式”［5］。以精神病院為中心，將各區(qū)的患者劃分給各個精神病院進行管理和治療，憑借其技術優(yōu)勢，分片覆蓋到社區(qū)，由醫(yī)生和護士輪流或定期到社區(qū)，為社區(qū)病人提供全方位的精神服務，并配給一定的衛(wèi)生經(jīng)費。這種模式使專科醫(yī)院和社區(qū)有機地聯(lián)成一體，既滿足了社區(qū)對精神分裂癥病人提供有效治療管理的需要，又提升了專業(yè)人員對患者的處置能力［5］。法國社區(qū)精神衛(wèi)生服務由?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院負責，而并非獨立于精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院，其負責的比例為2:1。順應“去機構化”運動的潮流，法國的精神病?？漆t(yī)院與社區(qū)精神衛(wèi)生服務的機構和床位數(shù)也存在此消彼長的關系，精神病專科醫(yī)院由812 減至553，床位數(shù)由145000 減至60000［6］，但是精神衛(wèi)生服務社區(qū)卻以每7 萬人建立一個社區(qū)這樣的比例增加，按2010年的法國人數(shù)計算，目前有934 個社區(qū)精神衛(wèi)生服務機構。

從以上國家的社區(qū)精神衛(wèi)生服務概況可知，各國開始比較早，并且受到了政府的重視，順應“去機構化”運動，均建立了適合本國情況的社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系。

2 我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務

2.1 香港的社區(qū)精神衛(wèi)生服務［7］

1982年，香港開始提供社區(qū)精神衛(wèi)生服務，逐步建立起覆蓋全港的社區(qū)精神衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，服務項目涉及患者從出院回歸社會的各個環(huán)節(jié)，服務形式包括社康服務部、外展服務隊、中途宿舍、庇護工場、輔導就業(yè)服務和續(xù)顧服務［8］。服務團隊由精神科醫(yī)生、精神科護士、職業(yè)治療師、物理治療師、社會工作者和心理學家組成，向社區(qū)居民提供綜合、個性化的精神衛(wèi)生服務。

香港的精神疾患就醫(yī)是按區(qū)域劃分的［4］。每區(qū)至少有一個社區(qū)精神科工作團隊和一個全科醫(yī)院精神科專科門診，按照人口比例分配資源，并獨立運作。

香港社區(qū)精神衛(wèi)生服務理念是“以病人為中心”“重全人”［7］，并根據(jù)不同年齡人群對精神衛(wèi)生服務的不同需求，建立陽光之家、中途宿舍、庇護工廠等機構，為患者提供有效的康復服務。其護理核心是“個體服務計劃”［7］，即每位護士負責80～100位患者，對其跟蹤隨訪，與患者制定具體、個性化的治療康復計劃;定期匯總評估，發(fā)現(xiàn)問題，并適當修改治療康復計劃。

2.2 我國內(nèi)陸地區(qū)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務

2.2.1 概述 1958年，在南京召開的第一屆全國精神病防治工作會議上，確定了應大力依靠基層醫(yī)務人員開展精神病三級防治網(wǎng)，拉開了全國社區(qū)防治工作的帷幕。60～70年代建立了“工療站”、“看護小組”等社區(qū)精神衛(wèi)生服務形式［9］。隨著20 世紀90年代社區(qū)衛(wèi)生服務的產(chǎn)生和興起，以及我國政府對精神衛(wèi)生事業(yè)的重視，社區(qū)精神衛(wèi)生逐漸成為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分。尤其是“九五”規(guī)劃使精神衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展［10］，為我國社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了較堅實的基礎。之后，社區(qū)衛(wèi)生的迅速發(fā)展促進了社區(qū)精神衛(wèi)生服務的進步。2001年全國第三次精神衛(wèi)生工作會議指出:精神衛(wèi)生工作要推行有利于精神病患者參與社會生活的開放式管理，促進精神疾病患者康復，回歸社會。全國積極探索適合實際的精神衛(wèi)生工作思路，建立健全精神衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，把防治工作重點逐步轉移到社區(qū)和基層［11］。

目前，社區(qū)精神衛(wèi)生中心是我國精神衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，提供一系列綜合性的服務，包括精神衛(wèi)生的知識普及、健康教育以及社區(qū)居民精神問題的發(fā)現(xiàn)和預防、治療和康復等，發(fā)揮著精神?？漆t(yī)院以及綜合醫(yī)院精神科不可替代的作用［12］。

2.2.2 我國內(nèi)陸部分地區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生服務的基本情況 北京:2009年起，北京市海淀區(qū)開始成立社區(qū)精神衛(wèi)生康復站，提供隨訪、康復活動、藥物干預以及對患者家屬的支持與健康教育，對精神疾病患者進行管理，可以看作是北京市社區(qū)精神衛(wèi)生服務的開端。

北京市社區(qū)精神衛(wèi)生服務對病人采取分級管理模式［13］，對患者的疾病、嚴重程度進行綜合評估，分為紅、橙、黃、綠4 個等級［14］，然后針對不同等級的患者提供不同的精神衛(wèi)生服務。

上海:20 世紀50年代上海探索了精神病三級防治網(wǎng)絡，1993年《關于社區(qū)精神疾病防治經(jīng)費使用意見》，進一步加強了對社區(qū)精神衛(wèi)生服務的重視，使其落到實處;2007年以來，為了保障精神疾患人權、早日回歸社會，上海市組建了由分管副市長任組長，衛(wèi)生、民政等多部門參與的重性精神疾病治療管理聯(lián)席會議，全面推進以精神分裂癥為主的重性精神疾病的三級防治立體管理網(wǎng)絡［5］，探索了“新生全面康復模式”，建立了規(guī)模較大的日間康復站，對患者進行生活和社會交際能力訓練?！吧虾ＤＪ健背蔀槲覈鴥?nèi)陸地區(qū)的榜樣。

目前，上海市社區(qū)精神衛(wèi)生服務的形式主要有:工療站(福利工廠)、群眾看護網(wǎng)、家庭病床、家屬聯(lián)誼會等，開展藥療、娛療、工療和家庭教育的“三療一教育”服務［10］。并且建立了精神疾病社區(qū)康復信息管理系統(tǒng)［13］，為精神疾病患者建立健康檔案，并首創(chuàng)“領養(yǎng)”［13］機制，充分調動社會力量，鼓勵社區(qū)居民將患者帶到家中供養(yǎng)。利于改善患者的人際交往，也可節(jié)省精神衛(wèi)生人力資源。

廣東省:2005年以來，廣東省率先在全國推廣精神疾病醫(yī)院－社區(qū)一體化防治康復示范建設［13］，2007年，《廣東省精神疾病－社區(qū)一體化防治康復示范區(qū)建設實施方案(2007－2010年)》，利用?？漆t(yī)院的專業(yè)技術在社區(qū)范圍內(nèi)提供精神衛(wèi)生服務，在全省范圍內(nèi)推廣醫(yī)院－社區(qū)一體化服務，并在深圳等地建立示范區(qū)。提供疾病綜合預防和控制，建立肇事肇禍的有效管理機制，并對社區(qū)精神疾患定期隨訪。

深圳市積極探索社區(qū)治療－ 康復一體化模式［5］，實施社區(qū)規(guī)范化治療和康復，為患者提供直接、易獲得的精神衛(wèi)生服務，在精神科醫(yī)生的指導下，由社區(qū)精神醫(yī)生對病人實施個案化管理。通過這一途徑，有效提高了規(guī)范化治療的連續(xù)性、系統(tǒng)性和個性化，改善了患者和家屬的依從性，促進了患者康復。

廈門市:廈門市有1 家精神疾病?？漆t(yī)院和38家社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心，每個社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心配有1～2名精神衛(wèi)生專員，負責患者治療、管理、評估和轉診等服務;廈門的社區(qū)康復活動十分廣泛，社交技能、生活技能和職業(yè)能力訓練［15-16］，以及乘車、購物等日常生活培訓，并對社區(qū)居民及精神疾患進行健康教育。

3 我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務存在的問題

社區(qū)精神衛(wèi)生服務是我國精神衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，由于種種原因，我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務還存在諸多的問題，亟待解決。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系不完善

目前，仍然沿用“醫(yī)院精神病學［17］”，我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務依附于精神疾病專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神科，沒有形成獨立的運作機制，不利于形成完整的社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系。

我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務一般位于居民區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，與當?shù)氐拿裾?、殘?lián)、公安等部門的聯(lián)系不密切，協(xié)作不夠，不利于精神衛(wèi)生服務活動在社區(qū)的開展。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務與社會保障制度銜接不夠。社區(qū)精神衛(wèi)生的一些服務沒有納入到社會保障醫(yī)療體系之內(nèi)，社區(qū)提供的精神衛(wèi)生服務得不到醫(yī)療的分擔，相對于精神疾病?？漆t(yī)院，患者經(jīng)濟負擔沉重，往往望而卻步。

3.2 精神健康素養(yǎng)不高

精神健康素養(yǎng)［8］指人們通過對精神衛(wèi)生相關知識的了解，用以幫助人們認識、處理或預防精神障礙和精神疾病，從而達到提高和促進自身精神健康的能力和基本素質。2009年中國疾控中心精神衛(wèi)生中心提供的數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)精神疾病在我國疾病總負擔中已排名首位，我國各類精神疾病患者人數(shù)在1 億以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足5 成，就診率則更低［18］。我國居民對精神衛(wèi)生相關知識了解比較少，普通人群對精神衛(wèi)生與心理衛(wèi)生保健的知曉率為68.3%［19］，綜合性醫(yī)院醫(yī)務人員對精神衛(wèi)生知曉率不到60%，只有18.7%的被調查者認為在自己所從事的專業(yè)范圍內(nèi)經(jīng)常遇見有心理問題的患者［17］。

3.3 社區(qū)精神衛(wèi)生服務管理不善

全國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務管理不善。政府雖然支持社區(qū)精神衛(wèi)生服務的發(fā)展，但缺少統(tǒng)一規(guī)劃，以及相應的配套措施，試點地區(qū)的經(jīng)驗難以推廣［17］。

社區(qū)精神衛(wèi)生管理制度不健全，患者檔案管理不力。有些社區(qū)精神衛(wèi)生服務機構沒有為患者建立合格的健康檔案。一方面不利于及時準確地掌握精神疾病患者的情況，并為其制定相應的治療和康復計劃，另一方面，不能為政府制定相關政策、規(guī)章制度提供有效的信息。

《精神衛(wèi)生法》落實不到位。我國第一部保障精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的法律問世一年來，由于各種原因的影響，《精神衛(wèi)生法》并沒有得到不折不扣地執(zhí)行。

3.4 我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務資源不足與“過?！辈⒋?/h3>

人力方面:社區(qū)精神衛(wèi)生服務人員極度匾乏，經(jīng)常身兼數(shù)職，地方政府不重視，沒有認識到社區(qū)精神衛(wèi)生服務的重要性［20］。據(jù)2010年底調查顯示，全國精神衛(wèi)生醫(yī)療機構1650 家［21］。我國目前精神科醫(yī)生不到2 萬人，每10 萬人中精神科醫(yī)生約1.46人，顯著低于4.15/10 萬世界平均水平［22］。目前中國780 多萬精神分裂癥患者中有90%生活在社區(qū)，這些人是社區(qū)康復服務的主要對象［18］?？梢娤鄬τ诰窦膊』颊撸窨漆t(yī)生的數(shù)量顯得更加的稀少。

物力方面:根據(jù)2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008年全國精神科實有床位數(shù)僅有165697 張，占總床位數(shù)的5.5%［23］，據(jù)2010年底調查顯示，全國精神衛(wèi)生醫(yī)療機構1650 家，但是據(jù)2009年調查顯示，其中精神疾病?？漆t(yī)院20%以上的床位閑置，相對于的13.47%的精神疾病的患病率［17］，不難得出我國精神衛(wèi)生資源不足而又“過?！钡木置?。

財力方面:社區(qū)精神衛(wèi)生人員及專科醫(yī)院負責社區(qū)工作的人員編制及經(jīng)費，這兩方面都沒有配套到位，人員大都是兼職［24］。一方面不利于調動社區(qū)精神衛(wèi)生服務人員提供服務的積極性，本來缺少精神衛(wèi)生服務人員的情況下，更沒有人愿意投身其中;另一方面，由于經(jīng)費不足，不利于精神衛(wèi)生具體服務活動的開展，更不用說像福利工廠等拓展活動項目了。

值得注意的問題是需求不足導致精神衛(wèi)生資源相對過剩［24］，我國有1.73 億成年人存在一定的精神障礙，其中有91%從未獲得過專業(yè)幫助［25］，而精神病專科醫(yī)院的床位使用率僅為75%。可見，人民群眾對社區(qū)精神服務的需要量之大，考慮到經(jīng)濟因素以及周圍人群對患者及其家屬的歧視，很多人望而生畏。有病不敢看、有病看不起、有病不去看，導致對社區(qū)精神衛(wèi)生服務的需要有余而需求不足，造成精神衛(wèi)生資源的閑置與浪費。

4 對策建議

4.1 健全社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系

建立有效的銜接機制。社區(qū)精神衛(wèi)生服務機構應與民政、殘聯(lián)、公安、教育、財政、勞動與社會保障等相關部門之間加強聯(lián)系，取得各個部門的支持與協(xié)作。同時，還要加強管理部門、服務機構和精神疾病患者之間的溝通［26］，使管理部門的規(guī)章制度以及社區(qū)精神衛(wèi)生服務能夠充分體現(xiàn)患者權益，滿足患者對精神衛(wèi)生服務的需要，促進其康復并盡早回歸社會。

完善社會保障制度在社區(qū)的運用和發(fā)展。完善社區(qū)醫(yī)療保障和救助制度，切實保障患者在社區(qū)接受的精神衛(wèi)生服務也能夠由醫(yī)療保險來分擔，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的風險分擔機制，減輕患者及其家庭的醫(yī)療負擔;與居委會和民政局合作，為社區(qū)重性精神疾患及“三無”人員提供必要的生活補助，幫助患者恢復健康并維持家庭基本生活。

探索醫(yī)院－社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務模式。改變原來以精神疾病專科醫(yī)院為核心的精神衛(wèi)生服務模式，精神疾病專科醫(yī)院能夠為患者提供良好的治療。由于精神疾病本身的遷延性，?？漆t(yī)院不利于患者的康復;而社區(qū)能夠在距離患者居住的環(huán)境中，借助?？漆t(yī)院的技術，提供精神疾病的預防、并能夠有效地幫助患者康復，乃至回歸社會。

4.2 提高社區(qū)居民的精神健康素養(yǎng)

提高居民的精神健康素養(yǎng)，不僅僅是增加其對精神衛(wèi)生相關知識的了解，還要改善其對精神衛(wèi)生的態(tài)度，培養(yǎng)和強化居民運用精神衛(wèi)生知識處理精神障礙、改善精神狀況的能力。有助于減低甚至消除居民對精神疾病、患者及其家屬的歧視;當居民遇到精神障礙或精神疾病時，能夠及時到精神衛(wèi)生服務相關機構尋求幫助和治療，促進康復，并盡早回歸社會。

可以通過宣傳欄、板報、電視、廣播、精神衛(wèi)生知識小冊子等途徑，圖文并貌地向居民提供精神衛(wèi)生知識，定期舉辦精神衛(wèi)生知識講座，準備小禮品，調動居民參與、互動的積極性;加強精神病人在社會工作中的正面報道［27］。

4.3 強化政府責任，加強管理

精神衛(wèi)生問題不僅是一個醫(yī)學問題，更是一項社會問題和公共衛(wèi)生事業(yè)，具有顯著的公益性，需將社區(qū)精神衛(wèi)生服務納入公共衛(wèi)生體系之中［28-29］，需要一套完善的規(guī)章制度推動其發(fā)展。多數(shù)發(fā)達國家和地區(qū)已將精神衛(wèi)生納入公共預算［22］。我們應借鑒其他國家和地區(qū)的做法，設立社區(qū)精神衛(wèi)生服務專項基金，保障社區(qū)精神衛(wèi)生服務可持續(xù)，并為患者提供福利工廠等康復項目。

完善社區(qū)精神衛(wèi)生服務制度，改善管理體制。可以通過對工作人員的培訓，調動社區(qū)服務人員的積極性，提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務人員的專業(yè)知識和技術水平，為精神疾病患者建立規(guī)范的健康檔案。

強化監(jiān)督職能。制定明確的法律條文，設立相應部門，建立社區(qū)精神衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理機制，加強各級各類監(jiān)督和考核檢查［30］。保障各個社區(qū)精神衛(wèi)生服務機構都能切實履行有關精神衛(wèi)生服務的法律規(guī)定。

4.4 整合資源，實現(xiàn)優(yōu)化配置

社區(qū)精神衛(wèi)生服務資源是有限的，而我們能做的就是優(yōu)化配置資源，“填平補齊”［17］，整合社會資源，緩解資源不足的情況。

現(xiàn)有精神科專業(yè)醫(yī)療資源短缺的情況下，逐步整合社區(qū)衛(wèi)生資源，使全科醫(yī)師逐步納入社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系［5］，減少精神疾患因精神狀況而忽視患者的軀體健康［2］，提高精神疾病陽性檢出率。至于社區(qū)精神衛(wèi)生服務人員不足，可以借助家庭和朋輩支持。家庭是每個人最溫馨的港灣，家庭環(huán)境對患者康復與回歸社會具有潛移默化的作用。已有研究表明，患者家庭成員的照顧、關懷、督促等有利于患者生活及勞動技能的恢復，減輕其功能殘疾，改善生活質量［31］。

對于經(jīng)費不足的情況，可以通過強化政府對社區(qū)精神衛(wèi)生服務的重視，對社區(qū)精神衛(wèi)生服務項目給予相應的資金支持，鼓勵有條件的地區(qū)設立專項基金。開發(fā)并拓展社會資源，鼓勵慈善事業(yè)的發(fā)展，籌集慈善基金;并成立社區(qū)精神衛(wèi)生志愿者服務團隊。

綜上所述，社區(qū)精神衛(wèi)生服務是符合精神衛(wèi)生發(fā)展潮流的，但是我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務發(fā)展緩慢，而且障礙重重，需要進一步完善我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系，提高居民精神健康素養(yǎng)，強化政府責任、加強管理，整合社會資源等，在借鑒國外先進經(jīng)驗的基礎上，探索符合本地實際情況的社區(qū)精神衛(wèi)生服務。

［1］R.Paul Olson 著.石光，栗克清譯.四國精神衛(wèi)生服務體系比較［M］.北京:人民出版社，2008:60-267

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