劉蔓

綜合兒科門診常見心理行為障礙及對策

劉蔓

兒童由于各年齡階段的神經(jīng)生理和心理特點不同，大腦功能和結(jié)構的發(fā)育尚不完善，對自主神經(jīng)和情緒的調(diào)節(jié)能力較弱，較容易出現(xiàn)由于心理障礙而引發(fā)的疾病。本文對綜合兒科門診常見的心理障礙問題進行綜述，為兒童的心理障礙疾病的診療提供參考。

綜合兒科門診；心理；心理障礙

心理障礙是兒科門診常見的問題，有研究顯示，在兒科就診的患者中有情緒、心理或行為異常的兒童比例在20%左右，而在這些異常兒童中，近半數(shù)的兒童患有嚴重的心理障礙[1]，且患病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢[2]。在綜合兒科門診中，65%左右的患兒心理障礙與軀體性疾病同時存在，但在實際診療過程中，醫(yī)生往往只注重兒童的軀體性疾病，而忽視了兒童存在的心理障礙。本文對綜合兒科門診常見的心理障礙綜述如下，并提出相應的干預對策。

1 兒童情緒障礙

情緒障礙是以心境不良、退縮、焦慮、哭泣沮喪、遺尿、恐怖、學習困難、抑郁、生活邋遢、易激惹為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。國內(nèi)報道兒童情緒障礙的發(fā)病率高達21%[3]，且女性的發(fā)病率高于男性，城市高于農(nóng)村[4]。在出現(xiàn)心理障礙的兒童群體中，有2/3屬于情緒障礙[5]，多是由于社會家庭發(fā)生變革，母子早期分離，家庭暴力或是學習壓力等因素導致。兒童失去家庭支持后，對各類應激事件的易感傾向更加明顯[6]。兒童情緒障礙帶來的影響對其成長造成了嚴重的威脅，但在大多數(shù)情況下，這些情緒障礙卻沒能引起父母的足夠重視[7]。有報道稱[8]，在診斷出患有情緒障礙的兒童中，只有20%接受了治療。

對策：對兒童情緒障礙患者要盡早給予干預，有助于提高兒童的智商，同時有利于患者健全人格的形成，有效降低兒童行為問題的發(fā)生率。針對兒童情緒障礙要注重預防，為兒童創(chuàng)建幸福的家庭氛圍，營造良好的成長環(huán)境。兒童情緒障礙不僅僅是社會教育和學校教育應關注的問題，更是家庭教育應該思考的問題，因此，應加強家庭教育以及心理健康教育，若情緒障礙較嚴重，需要配合藥物治療。

2 飲食障礙

飲食障礙患兒主要以胃腸功能紊亂、食欲不振、厭食、偏食為主要臨床表現(xiàn)。在導致兒童發(fā)生營養(yǎng)不良因素的調(diào)查中，除了消化系統(tǒng)疾病和全身性疾病對消化道的影響外，因厭食和偏食而導致的營養(yǎng)不良發(fā)病率相當高[9]。有學者研究稱[10]，兒童的飲食衛(wèi)生行為習慣與心理社會因素是密切相關的。

對策：任性是導致兒童厭食和偏食最常見的個性問題。其次是情緒障礙，對大人依賴性強，就餐不規(guī)律，注意力不集中等。應加強對家長營養(yǎng)知識方面的宣教，對兒童多進行鼓勵、暗示教育。另外，飲食障礙可能與兒童體內(nèi)缺乏微量元素有關，因此，要建議多食富含鐵、鋅、銅、鈣等微量元素的食物。

3 頭痛

頭痛在兒童中非常常見。有報道稱[11]，約15%的學齡兒童每周都會至少出現(xiàn)一次頭痛。引起頭痛的原因是多方面的，如感冒、顱內(nèi)感染、精神緊張等。研究顯示[12]，患有周期性頭痛的兒童更易沮喪，患頭痛的年幼兒童抑郁檢出率是正常兒童的2倍，而患頭痛的年長兒童的抑郁檢出率是正常兒童的3倍，且女童的抑郁發(fā)病率高于男童。調(diào)查研究表明，9～12歲的女童群體中，患抑郁女童的頭痛發(fā)生率高達49%，而正常女童僅有9%發(fā)生頭痛[13]。

對策：對心理因素引起的頭痛，主要運用心理學方法，針對兒童不同的年齡階段，采用以心理疏導為主的治療方法，必要時輔以藥物治療，可有效降低頭痛出現(xiàn)的頻率。充分的放松、休息可以使部分頭痛自行緩解，另外，行為認知療法也是解決兒童頭痛的主要方法，可顯著降低因心理障礙而引起的頭痛。

4 腹痛

在綜合兒科門診中，腹痛患兒反復多次就診者非常多見，而經(jīng)過檢查后，這些腹痛患兒大多沒有嚴重器質(zhì)性問題[14]。Apley把這種對日常生活造成影響的反復性腹痛稱為復發(fā)性腹痛(reurrent abdinal pain，RAP)，主要表現(xiàn)為發(fā)作3次以上，且反復性至少持續(xù)3個月以上[15]。在學齡兒童中，復發(fā)性腹痛的發(fā)病率約占14%[16]。國外學者早就注意到復發(fā)性腹痛的發(fā)病率與兒童心理狀態(tài)不協(xié)調(diào)密切相關[17]，在個性測試中，發(fā)生腹痛兒童的“內(nèi)向”分明顯偏高，其發(fā)生腹痛與激動、懲罰和家庭糾紛等多種心理因素有關。

對策：對于復發(fā)性腹痛不推薦使用藥物治療，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)性腹痛兒童的心理障礙才是治療的關鍵，鼓勵兒童與社會多多接觸，家長要為兒童創(chuàng)造一個輕松、和諧的生活、學習環(huán)境，這在治療復發(fā)性腹痛中有著不可替代的作用。

5 非器質(zhì)性睡眠障礙

非器質(zhì)性睡眠障礙是指由各種心理社會因素而導致的睡眠或覺醒障礙。8歲與12歲的兒童具有睡眠障礙者均占18%，其中持續(xù)睡眠障礙占12%[18]，并且有33%的兒童在8歲時出現(xiàn)睡眠問題，在12歲仍可發(fā)現(xiàn)?；純憾嘤捎隗@嚇、興奮、刺激等因素導致精神緊張，焦慮恐怖產(chǎn)生，進而形成睡眠障礙，由于普通醫(yī)生接受睡眠問題的培訓較少，對睡眠障礙的認知有限，使得大多睡眠障礙并未得到診斷和治療，研究顯示[19-20]，在臨床診療過程中，有60%左右嚴重失眠患者沒能被醫(yī)生準確識別，而高達70%的慢性失眠患者沒有和醫(yī)生討論過睡眠問題。而不能及時對睡眠障礙兒童給予診斷并及時給予干預往往會對患兒造成嚴重影響。

對策：對于非器質(zhì)性睡眠障礙兒童的治療關鍵在于如何解決兒童心理誘因，需要對家長做支持性心理治療，消除家長過分焦慮、緊張的心理。避免患兒一哭就馬上抱、拍、喂食等，建立有規(guī)律的睡眠制度，改變不良的撫養(yǎng)方式，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。

6 注意缺陷障礙

注意缺陷障礙(ADD)俗稱兒童多動癥，患兒很容易因外界條件變化而分散注意力，它是兒童常見的身心障礙之一。約有5%的學齡兒童存在注意缺陷障礙[21]。ADD可分為有多動癥狀的注意缺陷障礙(ADDH)和無多動癥狀的注意缺陷障礙(ADDnoH)。據(jù)統(tǒng)計[22]，我國約有500萬學齡兒童正在受到ADDH的困擾，且呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢。在一項對綜合兒科門診的調(diào)查中顯示，3～12歲的兒童中11.2%的兒童患有不同程度的多動癥，且發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，3～4歲兒童中發(fā)病率為5.2%，11～12歲兒童中達29.2%[23]。獨生子女群體中，多動癥的發(fā)病率較高，且男孩多于女孩，男女比例為4∶1。

對策：多動癥的發(fā)生與兒童體內(nèi)微量元素的缺乏密切相關。兒童膳食上建議多食用肉類、豬肝、海產(chǎn)品以及大豆等富含鐵、銅、鋅、鈣等食物。多動癥的早發(fā)現(xiàn)和早治療可避免疾病對兒童正常發(fā)育、學習和人格形成的影響。

7 神經(jīng)性尿頻

神經(jīng)性尿頻患兒年齡大都在2～11歲。臨床表現(xiàn)為每2～10 min排尿1次，有小便不能忍耐。研究顯示[24]，神經(jīng)性尿頻的主要誘因為小兒大腦皮質(zhì)發(fā)育尚不完善，對脊髓初級排尿中樞的抑制功能較差，容易受到外界不良刺激的影響。另外，精神緊張也是神經(jīng)性尿頻的一大誘因，如入托、入學或?qū)和慕o他人等。

對策：對于這類患兒，首先不能打罵、責備。其次，鼓勵患兒盡量延長排尿間歇期，還要取得學校老師的配合，得到老師的理解和安排?？山o予藥物治療，山莨菪堿，3歲及以下3 mg/次，3次/d，4～7歲4 mg/次，3次/d，8～12歲5 mg/次，3次/d，同時給予吲哚美辛0.5～1 mg/(次·kg)，3次/d，1周為一療程[24]。

8 小兒心臟神經(jīng)癥

小兒心臟神經(jīng)癥是以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)，因焦慮、緊張、情緒激動、精神創(chuàng)傷等精神因素的作用，使中樞的興奮和抑制過程發(fā)生障礙，進而形成一系列交感神經(jīng)張力過高的癥狀，已成為兒科門診的常見疾病。該病主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、過度換氣、頭部緊縮感以及心慌等。有研究顯示[25]，小兒心臟神經(jīng)癥患兒具有敏感、多疑、固執(zhí)的神經(jīng)質(zhì)個性特征。這類患兒對自身的健康狀況關注程度與實際健康狀況不符，且不愿與醫(yī)生探討心理病因的可能?；純阂蚰承┌Y狀在各大醫(yī)院反復就診，即使檢查結(jié)果均陰性，還是會認為自身患有軀體疾病。這類患兒通常是由于好勝心強，在學習上處處優(yōu)秀，學習過分緊張使孩子處于一種慢性應激狀態(tài)，當某一愿望未能滿足時，而產(chǎn)生憤怒、羞愧、抑郁等負性情緒。

對策：對于小兒心臟神經(jīng)癥患兒主要采用放松療法，適當調(diào)節(jié)生活、學習節(jié)奏，增加戶外活動，加強體育鍛煉，減少其心理壓力，保持心情舒暢對該病的治療十分重要。若患兒出現(xiàn)過度換氣情況，可輔導采用腹式呼吸松弛法。

9 社會支持

兒童時期是人一生中變化最快的階段，兒童的心理活動會隨著年齡的增長逐漸由簡單變的復雜。因此，在這個時期的心理衛(wèi)生問題必須要給予及時有效的干預，否則很有可能形成嚴重的精神問題，從長遠考慮，不利于整個社會的發(fā)展。目前，我國需要加快制定兒童青少年心理衛(wèi)生法律政策，建立更多兒童心理衛(wèi)生保健機構和設施。另外，兒童心理衛(wèi)生問題已成為我國日趨嚴重的社會問題，然而兒童心理衛(wèi)生需求與專門機構和專業(yè)人才不足成為最突出的矛盾。因此，還應加大人才培養(yǎng)和科研投入，在大學本科生和研究生中擴大培養(yǎng)，增加研究經(jīng)費投入。積極加強和推廣學校、社區(qū)心理衛(wèi)生服務工作，重點服務對象是學生，為他們創(chuàng)建良好生活環(huán)境，保持良好的心理狀態(tài)，促進兒童青少年心理健康發(fā)展。

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Because the neurophysiological and psychological characteristics among children at different age stages are different，cerebral function and structure hasn't developed completely，regulating capacity of autonomic nerve and emotion is weak，so they are likely to have diseases caused by psychological disorder.This paper summarizes the common psychological disorder problems at comprehensive pediatric outpatient department，so as to provide reference for diagnosis and treatment of psychological disorder problems in children.

Comprehensive pediatric outpatient department；Psychology；Psychological disorder

2015-06-13)

1005-619X(2015)10-1050-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.014

116021大連市婦女兒童醫(yī)療中心