樸大煥

述 評

微創(chuàng)重瞼成形術(shù)

樸大煥

重瞼成形術(shù)； 眼瞼； 微創(chuàng)

現(xiàn)在有很多重瞼成形的方法。既往切開法重瞼成形術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，但現(xiàn)在微創(chuàng)重瞼成形術(shù)更為流行。然而，在實(shí)施微創(chuàng)重瞼成形術(shù)之前要考慮皮膚的性質(zhì)、眶隔脂肪量、上瞼皮膚量和患者的偏好。如果陷入固定的思維或行為，是危險的。重瞼成形術(shù)的方法可分為有切口的切開重瞼成形術(shù)和無切口的埋線重瞼成形術(shù)。其中，無切口的埋線重瞼成形術(shù)不會在上瞼皮膚留下瘢痕。不在眼瞼皮膚做切口的方法(非切開法)又分為：縫線穿出皮膚的方法和埋線的方法；在上瞼皮膚做切口的方法(切開法)又分為：不去除眶隔脂肪和去除眶隔脂肪的方法。而非手術(shù)方法很容易被患者接受，因此比較常用。但若上瞼皮膚比較厚，眶隔脂肪較多，采用非手術(shù)方法就達(dá)不到滿意的效果，重瞼線可能在消腫后會消失。因此，非切開法適用上瞼肌肉或皮下脂肪量較少以及眶隔脂肪量較少的患者。

1 手術(shù)方法

1.1 非切開的縫合方法

雖然手術(shù)操作簡單，術(shù)中調(diào)整也容易，但是縫線容易松動。一般有2種方法：⑴直接穿過瞼板縫合；⑵縫合線穿過瞼板上方組織?？p合線穿過瞼板上方組織的方法是在瞼板上緣上方的結(jié)膜面進(jìn)針結(jié)扎縫線，致眼瞼粘連，5～10 d拆除縫線。這種方法降低了縫合時劃傷眼角膜的可能性。而瘢痕粘連牢固是由于縫線致局部炎癥造成的。如果縫合點(diǎn)適當(dāng)增加，可有效防止重瞼線消失。Lam[1]報道了因重瞼完全消失或不對稱而需要再次手術(shù)的患者只占所有手術(shù)病例的2%，甚至在二次修復(fù)手術(shù)中或眶隔脂肪切除后均使用這種縫合方法(切口2～3 mm，去除脂肪)，成功率達(dá)到80%，獲得了較好的效果。所以，術(shù)中結(jié)扎縫線的力度是非常重要的。初學(xué)者操作時須注意，若結(jié)扎縫線過緊，可能引起上瞼下垂；若結(jié)扎縫線過松，可能使重瞼線消失。在日本曾廣泛使用珠子壓迫的方法，以獲得適當(dāng)?shù)膲毫头乐箯?fù)發(fā)。其縫合法的缺點(diǎn)是縫合線不能完全埋于結(jié)膜內(nèi)，容易引發(fā)角膜炎。

1.2 非切開的埋線方法

這是一個非切開重瞼成形術(shù)方法中最常用的方法。在韓國大約1/2的年輕人選擇這種方法。埋線重瞼成形術(shù)是通過2、3個小切口，全層貫穿埋線，致眼瞼粘連而形成重瞼。埋線法往往是患者的首選，因?yàn)樾g(shù)后患者能盡快恢復(fù)正常生活，手術(shù)時間較短，不留瘢痕。如果不喜歡，患者還可恢復(fù)術(shù)前的原始形狀。雖然操作要比單純在上瞼皮膚上縫合復(fù)雜，但該方法還是有很多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后不用拆線等。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

應(yīng)根據(jù)患者提上瞼肌功能、眼瞼的眶隔脂肪量、上瞼皮膚是否過多或不足，以及額肌功能和眼瞼的厚度來選擇非切開埋線法或切開法重瞼成形術(shù)。需要注意的是，如果上瞼下垂的患者做了埋線重瞼成形術(shù)，可能會引起更多的問題。因此，建議優(yōu)先選擇簡單的、組織損傷輕的手術(shù)方法，盡可能使患者的眼部形態(tài)自然[2]。

1.3.1 非切開埋線法重瞼的設(shè)計 無論選擇哪種手術(shù)方法，都應(yīng)該在術(shù)前設(shè)計切口線。首先，患者在閉眼狀態(tài)下，用鑷子或淚道探條在上瞼皮膚設(shè)計出較理想的重瞼線，包括測量眉弓高度及重瞼寬度；選擇坐立位設(shè)計重瞼線。因?yàn)榕P位和站立位時，眉毛的位置是有很大差異的。同時，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察設(shè)計后的重瞼形態(tài)，并通過鏡子讓患者自己評價重瞼形態(tài)是否滿意，而且設(shè)計重瞼線時，睜眼和閉眼位置也非常重要。原則上，埋線重瞼成形術(shù)的重瞼寬度不超過1.0 cm。建議皮膚固定于瞼板上的高度，要比重瞼的寬度小1～2 mm，必要時，可在眼瞼中央或外側(cè)做小切口，去除部分眶隔脂肪或眼輪匝肌。手術(shù)時，結(jié)膜和皮膚都需要行局部麻醉。

1.3.2 非切開埋線方法的類型 埋線方法包括很多類型。重瞼的形狀可根據(jù)埋線的位置不同而異。⑴一點(diǎn)埋線法。這是一個簡單的方法，即在眼瞼中央部埋一根縫線。這種方法適合有重瞼線，但時有時無，需要粘貼法才有“雙眼皮”，且眼瞼較薄以及脂肪較少的患者 。Beak等[3]在幾百例患者中應(yīng)用此法，取得了良好的效果，只有5%左右的患者需要再次手術(shù)。有時為了減少重瞼線消失的比例，可將這一部位切開3～4 mm，通過此切口切除眶隔脂肪，再形成提上瞼肌或瞼板上緣與皮膚的粘連[4-6]。⑵兩點(diǎn)埋線法。這是通過上瞼設(shè)計線的4個小切口且兩點(diǎn)貫穿真皮層縫合的重瞼成形術(shù)。兩點(diǎn)埋線法適用于上瞼脂肪較少，但皮膚較厚的患者。這種方法普遍應(yīng)用于別針按壓重瞼線時即可出現(xiàn)很好效果的患者。Mutou法[7]是此法的代表：使用雙針6-0線，縫線緊貼結(jié)膜走行，橫向間隔5 mm，縱向距上瞼瞼板上緣3 mm，出針點(diǎn)位于設(shè)計點(diǎn)側(cè)方1～2 mm。2根針中，1根針以同樣的方式穿過眼瞼，再穿出皮膚；另1根針則穿過皮下組織，從小切口處出針，以適當(dāng)?shù)牧Χ冉Y(jié)扎縫線，將線結(jié)埋入小切口內(nèi)。結(jié)扎時，力度很重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，埋線點(diǎn)位于瞼板寬度2/3的位置，效果較好；與同樣方法比較，埋線點(diǎn)位于瞼板上方的方法，不會出現(xiàn)較寬的“雙眼皮”。⑶三點(diǎn)埋線法。這種方法是在每側(cè)設(shè)計好的重瞼線上切開3個小切口，用7-0尼龍線在瞼板上方穿過上瞼結(jié)膜，并在瞼板深面的結(jié)膜淺層或瞼板橫向穿過3～4 mm，再從皮膚切口穿出，經(jīng)皮下從原進(jìn)針點(diǎn)穿出結(jié)扎縫線，并將線結(jié)埋入切口內(nèi)。將小切口用6-0或7-0絲線、尼龍線或腸線在瞼板上方穿過上瞼結(jié)膜，并在瞼板深面的結(jié)膜貫穿中間組織，如果結(jié)扎縫線，結(jié)扎線的兩端就會完全埋于皮下。邱武才法是在瞼板上方穿過上瞼結(jié)膜，進(jìn)入瞼板深面結(jié)膜淺層或瞼板，從皮膚面穿出，再穿過皮下組織回到入針的切口處，結(jié)扎縫線[8]。作者是通過三點(diǎn)埋線來完成這個手術(shù)的。然而，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，縫線直接穿過瞼板，要比穿過瞼板深面更好些。⑷多點(diǎn)埋線法。多點(diǎn)埋線法是采用4或5個點(diǎn)埋線即可達(dá)到效果，但是對于脂肪較多、皮膚較厚者，可采用7個點(diǎn)埋線法。因?yàn)樵黾恿寺窬€的部位，能夠使重瞼線更自然流暢，而且術(shù)后重瞼線消失的概率也較低[9-11]。根據(jù)術(shù)前檢查而設(shè)計的重瞼線，再次以卡尺確認(rèn)重瞼寬度及位置，并用甲紫在重瞼線上標(biāo)記4、5個埋線點(diǎn)，讓患者坐在手術(shù)床上再次確認(rèn)，必要時再次修改設(shè)計線。將上瞼翻起，使用6-0或7-0兩端帶針的尼龍線或可吸收線，縫合針大約18 mm長，3/8弧，分別在瞼裂中央距瞼板上緣3 mm的結(jié)膜至皮膚面設(shè)計點(diǎn)貫穿縫合，另一端針從距離第1針4 mm的位置，以同樣的方法穿透至皮膚。⑸連續(xù)埋線法。用7-0尼龍線在皮下和瞼板之間以S形縫合，結(jié)扎縫線末端。連續(xù)埋線縫合法最大優(yōu)點(diǎn)是線結(jié)少，但最大的問題是重瞼線易消失[9]，故用7-0白色尼龍線縫合可以防止重瞼線消失。在瞼板結(jié)膜面確定好入針點(diǎn)很重要，這一針可以經(jīng)結(jié)膜、瞼板或瞼板上緣區(qū)域。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，如果縫線穿過瞼板，重瞼寬度會變得過窄，重瞼線與上瞼緣之間的皮膚臃腫或腫脹，看上去像上瞼下垂。而縫線穿過瞼板上緣，重瞼寬度就不會那么窄，睫毛會微微上翹。建議使用7-0尼龍線(透明或藍(lán)色的)prolene，或者很細(xì)的dexon作為縫合線。用透明線縫合比較好，因?yàn)闆]有顏色，術(shù)后不容易看到，而有顏色的尼龍線術(shù)后容易被看到，有時還需取出。大約有一半30歲甚至更年輕的患者采用連續(xù)埋線縫合的方法，沒有任何切口。為了避免損傷血管，建議不要使用角針。Shiao[12]使用一種機(jī)器，可以從上瞼結(jié)膜到皮膚面穿入2針，但這種機(jī)器使用起來很麻煩。Chen 等[13]對250例單側(cè)重瞼的患者采用微創(chuàng)方法矯正另一側(cè)單瞼，術(shù)后重瞼線自然，而且對稱。筆者認(rèn)為，微創(chuàng)重瞼成形術(shù)對于單側(cè)單瞼的患者是較好的手術(shù)方法；對于上瞼脂肪較厚，應(yīng)采用連續(xù)埋線縫合的方法。

2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后即刻，在上瞼皮膚上涂抹眼藥膏。無需用抗生素或者消炎藥，可以使用3～5 d眼藥水和鎮(zhèn)痛藥。用無菌紗布清理眼淚是必要的。再次闡述一下，術(shù)后短期腫脹是很正常的，隨著時間推移腫脹會消退，消退后可以洗臉、洗浴和化妝。對于雙側(cè)眼睛同時手術(shù)的患者，要求術(shù)后佩戴太陽鏡；對只做單側(cè)眼睛的患者，在受術(shù)的眼睛上覆蓋一塊中間有孔的紗布，以遮蓋術(shù)區(qū)，也可以只在上瞼覆蓋一塊紗布?；颊咝g(shù)后24 h換藥，檢查是否有血腫及其他問題；術(shù)后1周，再次來院復(fù)查。并向患者解釋手術(shù)過程及術(shù)后2～3個月可恢復(fù)較好，但最重要的是告知患者在1年內(nèi)上瞼不可以做按摩，這樣眼瞼的手術(shù)切口瘢痕便會消失。術(shù)后化妝，可以使重瞼的寬度增加；而用眼影，可以使重瞼減小。同時，與患者建立信任也很重要，這樣術(shù)后如果出現(xiàn)重瞼消失等問題，可以及時得到解決。

3 并發(fā)癥

并發(fā)癥包括重瞼消失、太寬或太窄。重瞼消失多出現(xiàn)在上瞼脂肪層較厚的患者中，或者出現(xiàn)在因結(jié)扎過緊、血腫或縫線被吸收的患者中。如果縫線結(jié)扎過緊，縫線切割軟組織以致于埋線點(diǎn)的位置不準(zhǔn)確，皮下瘢痕粘連不容易形成，術(shù)后重瞼線很容易消失。為了防止線結(jié)結(jié)扎過緊，可以同淚溝探針一起縫合。因?yàn)閷?dǎo)致重瞼線消失的主要原因是化妝時因揉搓而致縫線脫落，這一點(diǎn)需要向患者交代清楚。當(dāng)重瞼線消失時需要再次手術(shù)，埋線的點(diǎn)需要增加，或者增加縫線的寬度；如果皮膚很厚并且脂肪也較多，需要考慮采用切開的方法。

有些患者眼瞼的凸度超過了眶上緣，此時重瞼會顯得過寬。對于眼球突出或者皮膚很薄的患者，重瞼也會顯得很寬。所以，最開始應(yīng)避免設(shè)計很寬的重瞼。如果術(shù)后6個月重瞼依然很寬，則要拆除原有的縫線，在稍低一點(diǎn)的位置再次縫合固定，同時去除瘢痕，或者用切開的方法修復(fù)。窄的重瞼容易變寬，但是寬的重瞼不容易變窄。如果設(shè)計的重瞼過窄，完全恢復(fù)好后，重瞼會更窄。個別患者會因?yàn)榭p線未完全吸收或縫線的異物反應(yīng)而導(dǎo)致上瞼囊腫。因?yàn)榫€結(jié)阻塞皮脂腺，從而導(dǎo)致縫線結(jié)扎點(diǎn)出現(xiàn)小的黃色囊腫，可以用針排除膿液。如果囊腫較大，須切開取出，或用高頻微波鉆取。

總之，感染并不多見。如果因?yàn)楦腥径鸺t腫，可對癥治療，如使用抗生素或行切開引流。

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大韓民國 大邱，韓國大邱天主教大學(xué) 整形外科

樸大煥(1954-)，男，韓國人，教授，博士.

譯者單位：大連愛德整形美容醫(yī)院(宋立男)；大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科(張 晨)

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.001

2015-04-06)