陳麗娟 周建玲 魏紅卷

自體血液回輸技術在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中的應用護理

陳麗娟 周建玲 魏紅卷

自體血液回輸技術；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術；護理

隨著心臟外科大手術和復雜手術的開展，臨床用血供需矛盾日益突出，自體血回輸特別是回收式自體輸血在臨床上已被廣泛采用[1,2]。冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）因需開胸手術創(chuàng)面較大、相應滲血較多、術中應用肝素抗凝，以及術后慎用止血藥物以防止移植血管內(nèi)血栓形成等原因，術中及術后出血量較多，常需輸血[3]。所以自體血液回輸技術是對手術患者實施綜合血液保護理念的最佳結(jié)果，可滿足部分圍手術期患者的需求[4]。此外關于冠狀動脈旁路移植手術（coronary artery bypass grafting，CABG）的薈萃分析[5]認為，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（off-pump CABG，OPCAB）相對于傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG手術可以顯著降低輸血風險。兩種技術相結(jié)合可以進一步節(jié)約用血，減少圍術期異體血的輸入?，F(xiàn)將我院OPCAB自體血液回輸技術的護理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年1月我院實施擇期OPCAB 73例，男性53例，女性20例；年齡 45～72 歲，平均年齡 62 歲；體重 68～92 kg，平均83 kg；手術時間 4～6.5 h，平均 4.3 h。其中貯存式自體輸血和血液回收機回收式自體輸血并用8例，急性等溶性血液稀釋式自體輸血和血液回收機回收式自體輸血并用20例，單純使用血液回收機回收式輸血45例。貯存式自體輸血1700 ml，急性等溶性血液稀釋式自體輸血4400 ml，血液回收機回收式自體輸血18 463 ml。平均每人自體血回輸約330 ml。

1.2 方法

1.2.1 貯存式自體輸血 儲存式自體輸血亦稱“術前預存血”，是指在預定輸血期（手術治療期）前的數(shù)天或數(shù)周分次采集患者自身血液或血液成分，適當保存，手術失血較多或治療必要時使用[6]。

衛(wèi)生部2000年10月1日實施《臨床輸血技術規(guī)范》自身輸血指南中指出，術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。只要患者身體一般情況好，Hb＞110 g/L 或 Hct＞0.33，行擇期手術。手術前1～14 d采集血液，每次采血不超過500 ml（或自體血容量的10%），兩次采血間隔≥3 d。采取的血液可預存于血庫內(nèi)。

1.2.2 急性等溶性血液稀釋式自體輸血 麻醉誘導前或誘導后患者身體一般情況好，Hb＞110 g/L或 Hct＞0.33，估計術中有大量失血（≥400 ml），可以考慮為患者采集一定量的自體血，采血的同時補充等效容量的膠體液或晶體液適當稀釋血液，保持患者血容量不變。

1.2.3 自體血液回收機回收式輸血 在嚴格無菌技術操作下安裝耗材，用肝素鹽水（0.9%氯化鈉溶液 500 ml＋肝素 12 500 U）50～100 ml預沖儲血罐，手術中根據(jù)術區(qū)出血量調(diào)節(jié)肝素鹽水滴數(shù)，按1∶5與回收血液混合[7]。血液在儲血罐內(nèi)經(jīng)過多層過濾達到一定量后，離心機開始運轉(zhuǎn)，進行離心、洗滌、排除廢液等處理后回輸給患者。

2 護理

2.1 術前訪視 ①冠狀動脈旁路移植手術創(chuàng)傷大，患者術前高度緊張，做好心理護理，主動向患者講述自體輸血的優(yōu)越性及安全性，向患者及家屬說明手術中采取自體血液回輸?shù)膬?yōu)點，取得患者的同意與支持，使患者有良好的心理準備，積極接受治療。對于患者提出的疑問，耐心細致地解答，幫助其消除焦慮、緊張、恐懼等心理。②應詳細了解病史，估計出血量，查看患者化驗單，根據(jù)患者身體情況選擇適合的自體血液回輸方法。③術前1 d檢查血液回收機的性能是否良好，配件是否齊全，一次性耗材是否充足，以保證手術的順利進行。

2.2 術中護理

2.2.1 采血及血液稀釋期護理 ①注意安慰患者，分散其注意力并且采取舒適的體位，避免因情緒和體位的變化而影響血壓變化。②保持靜脈輸液的通暢，嚴密觀察患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率加快，應減慢放血速度。③采血過程中嚴格無菌操作，防止血液被污染。④采集時輕輕搖動儲血袋，使血液與保養(yǎng)液充分混勻，避免劇烈震蕩破壞血液成分。⑤在儲血袋上注明患者的各項信息如姓名、床號、住院號及采血時間，防止混淆。⑥一般情況下置于室溫（22℃）下即可，若8 h后輸入應置于冰箱內(nèi)冷藏。⑦嚴格掌握適應證，對于血紅蛋白<100 g/L、低蛋白血癥、凝血機制障礙及靜脈輸液通路不足或不具備足夠的監(jiān)護條件者，一般不宜進行自體采血，且嚴密監(jiān)測各項指標。

2.2.2 自體血回輸時護理 ①巡回護士及時通知血庫送來術前采集的自體貯存血，由2人核對患者本人的自體血。執(zhí)行貯存式自體血回輸?shù)牟僮髡咭莆肇S富的輸血知識，嚴格執(zhí)行輸血的操作規(guī)程。②輸血過程中嚴密觀察有無輸血反應及各項生命體征的變化。

2.2.3 血液回收機操作 ①嚴格無菌操作，避免污染，確認各管路連接口消毒且密閉。手術時間超過6 h，應更換一套回輸系統(tǒng)管道，避免因血液污染引起血源性疾病。②正確調(diào)節(jié)肝素鹽水的濃度，根據(jù)手術進展及出血量，合理控制肝素鹽水的滴速，一般每分鐘15～20滴為宜，當術中出血量較集中時可適當加快吸引管內(nèi)肝素鹽水的滴速。③清洗血液過程中要及時更換0.9%氯化鈉溶液，保證清洗效果，一般情況下，清洗液是回收血液的3～5倍。④保持負壓吸引通暢，負壓調(diào)節(jié)適當，負壓值保持在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[8]，防止壓力過高導致紅細胞破裂溶血。術中使用吸引器時對準出血點吸引，防止因吸入過多空氣在管道內(nèi)形成湍流，受到很高的剪切力，使紅細胞破壞造成機械溶血。⑤手術中盡量做好血液保護減少失血，直接用吸引器將術野的血吸干凈，減少紗布試血次數(shù)，拭血的紗布可用肝素鹽水浸泡回收利用。⑥由于術野出血混有細胞組織、脂肪顆粒等，洗滌不徹底會造成肺栓塞和靜脈血栓等不良反應，再輸過程中應嚴密觀察患者的生命體征及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.3 術后護理 ①監(jiān)測生命體征：密切觀察術后血壓、心率、血氧飽和度、尿量等生命體征的變化。②監(jiān)測血紅蛋白和出凝血時間：術后及時復查血常規(guī)及出凝血時間，與術前化驗值比較，及時補充相應的凝血因子。③觀察引流量：記錄傷口引流量，觀察引流的顏色及性質(zhì)，估計術后失血情況。④觀察不良反應。發(fā)熱：儲存血液時未按規(guī)定儲存，回收血液時血液被污染，清洗液體量不足等均可引起細菌污染。血紅蛋白尿：血液在回收、回輸過程中，因負壓吸引、離心等原因紅細胞遭到不同程度的破壞可引起不同程度的溶血。

3 結(jié)果

通過圍術期有效的護理及正確的血液采集、保存、回輸，73例OPCAB患者成功開展無血手術，平均每人回輸自體血330 ml，圍術期無異體血輸入。由于無大量自體血液回輸，故無并發(fā)癥發(fā)生。其中一例48歲男性患者回輸自體血液287 ml，術后一天查Hb 65 g/L、動脈血氧飽和度維持在95%～99%、動脈血壓維持在 85～95 mm Hg/55～65 mm Hg，通過觀察心肺功能、血容量、患者傷口有無滲血及活動性出血，綜合多方面因素考慮未給予補充異體血，通過藥物治療及持續(xù)觀察護理，此患者平穩(wěn)度過了圍術期。

4 討論

OPCAB可以避免因體外循環(huán)所引起的心肌缺血再灌注損傷和體外循環(huán)所造成的病理生理改變。Jovin等[9]回顧性分析了采用自體輸血的210例冠狀動脈旁路移植手術患者資料，發(fā)現(xiàn)自體輸血并不增加圍術期心血管不良事件，也不增加患者術后恢復時間。近期一些研究證實，洗滌自體血回輸對患者的紅細胞功能、凝血功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定沒有明顯的影響[10]。目前，我國臨床每年用血量達3000多噸，來自公民無償獻血的血源不穩(wěn)定，血源緊張的程度甚至已影響了正常醫(yī)療[11]。自體血液回輸技術不僅可以避免異體輸血引起的血液傳播疾病、血型抗體不良反應、移植物抗宿主病及抑制免疫功能等不良結(jié)果，并且對稀有血型血源困難或因輸注同種血產(chǎn)生異性抗體者、特殊疾病導致的配血困難等不失為一種解決方法[12]。因此，自體血液回輸技術的開展在臨床手術中有很重要的意義。自體血液回輸技術的護理效果直接影響自體血液回輸技術實施的成功與否，有效的護理不僅可以減少手術對患者的損傷，還可以緩解目前血源緊張情況，減少用血量。

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Application of Autologous blood transfusion technology in off-pump coronary artery bypass grafting

Autologous blood transfusion technology；OPCAB；Nursing

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院手術室

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.022

R473.6

B

1672-5301（2015）11-1050-03

2015-08-07）