林永霞 姚錦容 黎文婷

動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的價(jià)值

林永霞 姚錦容 黎文婷

作者單位：528403 廣東省中山市，中山市人民醫(yī)院心電生理室

目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的臨床價(jià)值。方法 選取2012年10月至2014年8月在本院確診為冠心病的患者90例，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。結(jié)果 90例冠心病患者中檢出心肌缺血75例（83.33%），48 h內(nèi)發(fā)生缺血性ST段下移1075陣次。其中有癥狀性心肌缺血27例（36.00%），ST段下移155陣次（14.42%），平均ST段下移（0.17±0.03）mV；無(wú)癥狀性心肌缺血48例（64.00%），ST段下移920陣次（85.58%），平均ST段下移（0.16±0.02）mV。無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作主要在6∶00-18∶00，其中6∶00-12∶00最多，白天發(fā)作是夜間發(fā)作的2.48倍。48例無(wú)癥狀性心肌缺血患者的平均心率為65次/min，發(fā)作時(shí)心率＞65次/min者36例（75.00%），≤65次/min者12例（25.00%），伴有心律失常者41例（85.42%）。結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血具有重要的臨床診斷價(jià)值。

動(dòng)態(tài)心電圖； 無(wú)癥狀性心肌缺血； 冠狀動(dòng)脈疾病

無(wú)癥狀性心肌缺血是冠心病不良預(yù)后的高危因素，無(wú)臨床癥狀，但有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，可見ST段壓低，T波降低、平坦或倒置等心肌缺血表現(xiàn)[1，2]。很多患者有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有癥狀，甚至有些患者在心肌梗死時(shí)也沒有癥狀；部分患者由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失常，或因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而做冠狀動(dòng)脈造影才發(fā)現(xiàn)[3,4]。動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查表明[5]，無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作直接使心肌梗死和猝死的發(fā)生率增加，是冠心病患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血越來(lái)越受到重視。本研究探討動(dòng)態(tài)心電圖診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年8月在本院確診為冠心病的患者90例，均符合1997年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)或WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，男性57例、女性33例，年齡45～86（67.82±13.79）歲，其中心絞痛64例、陳舊性心肌梗死26例。入選者均知情同意。排除完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心臟瓣膜等疾病，以及服用洋地黃類藥物者。

1.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查方法 采用深圳博英公司生產(chǎn)的型號(hào)為B19800動(dòng)態(tài)心電圖分析儀，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①ST段呈水平型或下斜型下移≥1 mm；②ST段改變連續(xù)出現(xiàn)時(shí)間＞1 min；③下次發(fā)作須在前次ST段恢復(fù)基線至少1 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)癥狀性心肌缺血的檢出情況 90例冠心病患者中檢出心肌缺血75例（83.33%），48 h內(nèi)發(fā)生缺血性ST段下移1075陣次。其中有癥狀性心肌缺血27例（36.00%），ST段下移155陣次（14.42%），平均ST段下移（0.17±0.03）mV；無(wú)癥狀性心肌缺血48例（64.00%），ST段下移920陣次（85.58%），平均ST段下移（0.16±0.02）mV。

2.2 無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作的晝夜分布 無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作主要分布在6∶00-18∶00，其中6∶00-12∶00最多，共368陣次，占40.00%，12∶00-18∶00共288陣次，占31.30%，18∶00-22∶00共159陣次，占17.28%，22∶00-次日6∶00共105陣次，占11.41%，白天發(fā)作是夜間發(fā)作的2.48倍。

2.3 無(wú)癥狀性心肌缺血與心率的關(guān)系 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)48例無(wú)癥狀性心肌缺血患者的平均心率為65次/min，ST段下移的平均心率為87次/min。發(fā)作時(shí)心率＞65次/min 36例（75.00%），≤65次/min 12例（25.00%）。

2.4 無(wú)癥狀性心肌缺血與心律失常的關(guān)系 48例無(wú)癥狀性心肌缺血患者中伴有心律失常41例（85.42%），室性期前收縮24例（其中2例并短陣室性心動(dòng)過(guò)速），占58.54%，房性期前收縮15例（其中2例并短陣房性心動(dòng)過(guò)速），占36.58%，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏各1例，均占2.44%。

3 討論

無(wú)癥狀性心肌缺血是確有心肌缺血的客觀證據(jù)，但不伴有胸痛或心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。很多患者有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有癥狀，甚至有些患者在心肌梗死時(shí)也沒有癥狀；部分患者由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失?；蛞?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)[8]。缺血的客觀證據(jù)是動(dòng)態(tài)心電圖或其他心電監(jiān)測(cè)技術(shù)檢測(cè)到缺血性ST段的改變和心律失常，而經(jīng)超聲負(fù)荷試驗(yàn)（藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷）及核素心肌灌注顯像等證實(shí)存在心肌血流灌注、左室功能及心肌代謝等異常[9]。其發(fā)病機(jī)制為：①缺血程度較輕，范圍小，或長(zhǎng)期精神緊張對(duì)疼痛不敏感，未達(dá)到痛閾；②疼痛警報(bào)系統(tǒng)缺陷或體內(nèi)β-內(nèi)啡呔基礎(chǔ)水平增高，使疼痛敏感性減低；③疼痛傳導(dǎo)的神經(jīng)通道異常；④與心肌頓挫或冬眠心肌有關(guān)[10]。患者會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因病變程度較輕或其他血管較好或患者耐受力較強(qiáng)，補(bǔ)充了供血，所以患者沒有明顯的不適癥狀，但可突然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或心肌梗死，也可逐漸演變?yōu)樾募±w維化，出現(xiàn)心臟增大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個(gè)別患者也可能猝死[11]。

無(wú)癥狀性心肌缺血胸痛及心肌缺血相關(guān)臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)作隱匿，易造成忽視和漏診，有可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛、急性心肌梗死甚至心源性猝死，或逐漸發(fā)展成心力衰竭，危害極大。資料顯示，20%～60%的冠心病患者可檢測(cè)到無(wú)癥狀性心肌缺血[12]。動(dòng)態(tài)心電圖是公認(rèn)的檢測(cè)日常生活中無(wú)癥狀性心肌缺血最有效的手段，各大醫(yī)院已經(jīng)開始運(yùn)用，在臨床上既可觀察心肌缺血發(fā)生的頻率及經(jīng)過(guò)時(shí)間，又可了解無(wú)癥狀性心肌缺血與日常生活、活動(dòng)的關(guān)系[13]。有報(bào)道其準(zhǔn)確率為72%，敏感度為71.4%、特異度為83.3%[14]。許多研究證明，動(dòng)態(tài)心電圖能檢測(cè)出更多的心肌缺血事件，如果不應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，大約80%發(fā)生在日常生活中的無(wú)癥狀缺血事件不能被檢出和診斷。此外，正在接受抗缺血藥物治療并已經(jīng)充分控制癥狀的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，仍可能發(fā)現(xiàn)發(fā)作頻繁的無(wú)癥狀缺血事件。本組中無(wú)癥狀性心肌缺血48例（64.00%），有癥狀性心肌缺血27例（36.00%），說(shuō)明無(wú)癥狀性心肌缺血較有癥狀性更常見。無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作主要在6∶00-18∶00，其中6∶00-12∶00最多，白天發(fā)作是夜間發(fā)作的2.48倍，這與心血管事件在每日清晨至上午睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生頻率明顯高于其他時(shí)間段相吻合[15]，可能原因是患者起床、進(jìn)餐、活動(dòng)量的增加均可能導(dǎo)致缺血性ST-T改變[16]。冠脈造影是心肌缺血、冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其僅限于冠脈病變形態(tài)學(xué)方面的診斷，對(duì)冠脈的功能和儲(chǔ)備，對(duì)心肌缺血的閾值，對(duì)缺血發(fā)作的程度、晝夜發(fā)布的規(guī)律等都不能給予相應(yīng)的評(píng)價(jià)，并因冠脈造影屬于有創(chuàng)性且不能多次重復(fù)，相反這些都是動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)技術(shù)的長(zhǎng)處。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)技術(shù)提供的心肌缺血性ST段偏移資料，可以得知缺血發(fā)生的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)、相應(yīng)冠脈、引起缺血的心率閾值、缺血的晝夜分布、缺血總負(fù)荷等綜合評(píng)估的各種資料，這些也是動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)技術(shù)的獨(dú)到之處。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血具有重要的臨床診斷價(jià)值。

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稿件撰寫要求（三）

數(shù)字 執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 15835－1995《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》。公歷世紀(jì)、年代、年、月、日、時(shí)刻和計(jì)數(shù)、計(jì)量均用阿拉伯?dāng)?shù)字。小數(shù)點(diǎn)前或后超過(guò)4位數(shù)字時(shí)，每3位數(shù)字一節(jié)，節(jié)間空1/4個(gè)漢字空。但序數(shù)詞和年份、頁(yè)數(shù)、部隊(duì)番號(hào)、儀表型號(hào)、標(biāo)準(zhǔn)號(hào)不分節(jié)。百分?jǐn)?shù)的范圍和公差：前一個(gè)數(shù)字的百分符號(hào)不能省略，如5%～95%不要寫成5～95%，（65±2）%不得寫作65± 2%，也不宜寫作65%±2%。對(duì)面積與體積的計(jì)量單位書寫時(shí)，如體積書寫方式為：4 cm×3 cm×5 cm，而不寫成4×3×5 cm3。

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The value of dynam ic electrocardiography in the diagnosis of silentmyocardial ischem ia

The value of dynam ic electrocardiography in the diagnosis of silentm yocardial ischem ia

LIN Yong-xia，YAO Jin-rong，LIWen-ting.ECG Psychological Room，People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528403，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of dynamic electrocardiography in the diagnosis of silent myocardial ischemia.Methods90 cases of patients with coronary heart disease diagnosed in our hospital from October 2012 to August 2014，24-hour dynamic electrocardiography testing was carried out.ResultsIn 90 cases of patients with coronary heart disease，there were 75 cases（83.33%）ofmyocardial ischemia，ischemic ST segment depression occurred 1075 times array within 48 hours.There were 27 cases（36.00%）of symptomatic myocardial ischemia，ST segment depression occurred 155 times（14.42%），the average ST segment depression was（0.17±0.03）mV.There were 48 cases（64.00%）of silentmyocardial ischemia，ST segment depression occurred 920 times（85.58%），the average ST segment depression was（0.16±0.02）mV.Silentmyocardial ischemia attack wasmainly in the 6∶00-18∶00，in which 6∶00-12∶00 was the most，the time during the day and nocturnal seizures 2.48 times.The average heart rate in 48 cases of patients with silentmyocardial ischemia was 65 times/min，heart attack>65 times/min were 36 cases（75.00%），≤ 65 times/min were 12 cases（25.00%），accompanied by arrhythmia were 41 cases（85.42%）.ConclusionDynamic electrocardiography in the diagnosis of silentmyocardial ischemia has important clinical diagnostic value.

Dynamic electrocardiography； Silentmyocardial ischemia； Coronary heart disease

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.017

R540.4+1

A

1672-5301（2015）05-0446－03

2014-11-05）