田玉旺 張立英 許春偉 張 博

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院病理科，北京 100700；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，北京 100071

在全球范圍內(nèi)宮頸癌作為最常見惡性腫瘤之一，每年大約有53 萬人被診斷為宮頸癌，其中超過27 萬人因此而死亡， 約85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家，其發(fā)病率僅次于乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌，居女性惡性腫瘤的第4 位，而每年宮頸癌死亡率僅次于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、卵巢癌和淋巴瘤，居女性惡性腫瘤的第7 位[1]。 隨著早婚、早育、多產(chǎn)及性生活紊亂等因素的刺激，宮頸癌發(fā)病率逐年上升且發(fā)病年齡低齡化，患者年齡分布呈雙峰狀，35～39 歲和60～64 歲，平均52.2 歲[2]。 目前國內(nèi)宮頸癌新發(fā)病13 萬例，患者趨向年輕化，年齡在35 歲以下的宮頸癌患者占到三分之一[3]，因此，宮頸癌及其癌前病變的篩查在早期發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)防中意義重大。目前，宮頸癌及其癌前病變的篩查已經(jīng)成為女性體檢的一個常規(guī)檢查項目，重視度越來越高，篩查中傳統(tǒng)的巴氏涂片法雖起到非常重要的作用，但其靈敏性不高，假陰性率較低。液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測技術(shù)為近年興起的一種新技術(shù)，在很大程度上彌補(bǔ)了巴氏涂片的不足，為宮頸癌及其癌前病變的診斷提供了可靠依據(jù)。本研究旨在對宮頸癌及其癌前病變中TCT 檢查與巴氏涂片的臨床應(yīng)用及制片質(zhì)量進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012 年12 月～2013 年12 月北京軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診就診行宮頸癌篩查患者的TCT 標(biāo)本6114 例，即TCT 組；隨機(jī)抽取我院2011 年11 月～2012 年11 月行巴氏涂片檢查的6826 例患者標(biāo)本進(jìn)行對照，即傳統(tǒng)巴氏涂片組。 對兩組異常細(xì)胞檢出者行宮頸組織病理活檢，比較兩種制片方法的陽性病變檢出率及制片質(zhì)量等。12 940 例樣本患者年齡22～69 歲，平均（41.4±3.5）歲，均為已婚婦女。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 液基薄層制片系統(tǒng)包括震蕩儀、離心制片機(jī)、細(xì)胞保存液及制片相關(guān)試劑均為廈門麥克奧迪醫(yī)療診斷系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 TCT 制片方法 婦科醫(yī)生在陰道擴(kuò)張器直視下，用棉簽拭去宮頸和陰道表面的分泌物，然后用宮頸刷沿子宮頸外口插入子宮頸管內(nèi)， 順時針旋轉(zhuǎn)3～5 圈，取出宮頸刷后，將刷頭浸泡于盛有“宮頸細(xì)胞保存液”的樣本收集管中，旋緊管蓋后貼上標(biāo)簽和對應(yīng)的申請單一起送往病理科檢查。取出裝有樣本的收集管在點觸式混勻器上振蕩3～5 s，然后取6 mL 標(biāo)本溶液1500 r/min，離心5 min，棄上清液后用蒸餾水稀釋細(xì)胞沉淀，在點觸式混勻器上再振蕩3～5 s 后取2 滴細(xì)胞懸液置入小圓底試管，加入100 μL 的細(xì)胞分散劑，再次混勻后采用自然懸滴法制片，待晾干后得到直徑約1 cm 的薄層細(xì)胞涂片，固定液（95%酒精100 mL+冰醋酸1 mL）固定，甲醛60 mL，甲醇320 mL，冰醋酸20 mL。 行HE（蘇木精-伊紅）或巴氏染色，乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。

1.2.3 傳統(tǒng)巴氏直接涂片方法 暴露宮頸，將宮頸刮板插入子宮頸管內(nèi)，用刮板輕刮，取出后均勻的涂于載玻片上，95%乙醇固定0.5 h，行巴氏染色，乙醇脫水，二甲苯透明，樹膠封片后鏡下閱片。

1.2.4 細(xì)胞學(xué)診斷方法 TCT 組診斷參照TBS 分級系統(tǒng)，分為正常、良性細(xì)胞學(xué)改變（感染、炎癥）及宮頸上皮內(nèi)病變，其中宮頸上皮內(nèi)病變包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗癌（SCC）和腺癌（AC）；以未見上皮內(nèi)惡性細(xì)胞（NILM）為陰性，包括正常、良性細(xì)胞改變（感染、炎癥），以宮頸上皮內(nèi)病變表現(xiàn)為陽性[4]。傳統(tǒng)巴氏涂片組診斷采用巴氏5 級法，分為Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ，以Ⅰ、ⅡA 級為陰性，ⅡB級及以上表現(xiàn)為陽性[4]。

1.3 涂片滿意度評價

由2 名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師根據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn)觀察每例涂片的制片質(zhì)量情況，然后得出標(biāo)本滿意度。 目前婦科細(xì)胞學(xué)標(biāo)本滿意度評估，采用2001 年修訂的Bethesda 報告系統(tǒng)（the Bethesda system，TBS）。滿意標(biāo)準(zhǔn)：有足夠量的保存好的鱗狀上皮細(xì)胞。 在常規(guī)涂片要求至少有8000 個，TCT 涂片至少有5000 個保存好的、可以明確辨認(rèn)的鱗狀上皮細(xì)胞；不滿意標(biāo)準(zhǔn)：保存好的鱗狀上皮細(xì)胞在常規(guī)涂片不足8000 個，在TCT 涂片不足5000 個或由于細(xì)胞過度重疊、固定差、過度干燥、污染等因素影響75%以上的鱗狀上皮細(xì)胞觀察[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher 確切概率法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陽性檢出率結(jié)果比較

TCT 組共檢出異常者（ASC-US 及以上病例）4601 例，包括ASC-US 2545 例、LSIL 1534 例、HSIL 441 例、SCC/AC 81 例，檢出率為75.25%；而傳統(tǒng)巴氏涂片組在6826 例婦科標(biāo)本中檢出異常者 （ⅡB 及以上病例）4232 例，包括巴氏ⅡB 級2418 例、Ⅲ級1108 例、Ⅳ級554 例、Ⅴ級152 例，檢出率為62.00%（4232/6826）。 TCT 組的檢出率明顯高于傳統(tǒng)巴氏涂片組，二者陽性檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 兩組檢查敏感度與特異度比較

對兩組異常細(xì)胞檢出者行宮頸組織病理活檢（陰道鏡活檢），TCT 組陽性者4215 例，其敏感度為84.28%[（4215/（4215+786）]，特異度為65.32%[（727/（386+727）]；傳統(tǒng)巴氏涂片組陽性者2779 例，敏感度為68.80%[（2779/（2779+1260）]，特異度為47.87%[1334/（1453+1334）]， 兩組進(jìn)行比較，TCT 組檢查異常細(xì)胞的敏感度與特異度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)巴氏涂片組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1、2。

表1 TCT 組檢出異常細(xì)胞與宮頸組織病理活檢相關(guān)性比較（例）

表2 傳統(tǒng)巴氏涂片組檢出異常細(xì)胞與宮頸組織病理活檢相關(guān)性比較（例）

2.3 兩組制片質(zhì)量比較

TCT 組標(biāo)本滿意度為95.31%（5827/6114），傳統(tǒng)巴氏涂片組檢查標(biāo)本滿意度為75.90%（5181/6826），TCT 組高于傳統(tǒng)巴氏涂片組（P ＜0.05）。 傳統(tǒng)巴氏涂片中黏液絲較多，背景污穢，細(xì)胞結(jié)構(gòu)顯示不清晰，涂片厚薄不均，細(xì)胞易重疊，細(xì)胞需仔細(xì)尋找辨認(rèn)，見圖1。 而TCT 涂片，鏡下黏液絲溶解，背景較干凈，細(xì)胞結(jié)構(gòu)顯示清晰，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞分布薄層均勻分布，無重疊，容易辨認(rèn)，陽性細(xì)胞不易漏診。見圖2。

圖1 傳統(tǒng)巴氏涂片結(jié)果（巴氏染色，40×）

圖2 液基細(xì)胞學(xué)圖片結(jié)果（液基細(xì)胞學(xué)涂片，40×）

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，因此對宮頸癌的篩查一直受到人們的普遍關(guān)注。 隨著多產(chǎn)、性生活紊亂、性伴侶過多、人乳頭瘤病毒病毒感染等不良習(xí)慣和因素刺激導(dǎo)致其發(fā)生率不斷升高且呈年輕化趨勢發(fā)展[7]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，反映子宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的連續(xù)過程， 其發(fā)展為原位癌需要約10 年的過程，而原位癌發(fā)展為浸潤癌需3～10 年時間，CIN 發(fā)展為浸潤癌則需要10～15 年甚至更長時間。 原位癌5 年生存率為96%～99%，浸潤癌約為67%[8]。 這些數(shù)據(jù)表明，早期篩查是發(fā)現(xiàn)、診治宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵，在防治工作中占有舉足輕重的作用，如果早期診斷原位癌或浸潤癌，宮頸癌的治愈率可達(dá)95%[7]。 多年來，傳統(tǒng)的巴氏直接涂片法為早期篩查宮頸癌及癌前病變的主要方法，應(yīng)用已達(dá)數(shù)十年[9]，曾對提高宮頸癌及其癌前病變的檢出率發(fā)揮巨大作用，而且成本低，取材方便，方法簡便有效。 然而傳統(tǒng)的巴氏直接涂片法存在以下缺點：①樣本采集采用棉簽或軟木片，易污染運(yùn)送人員和工具；②采用直接涂片所收集的細(xì)胞只有20%涂在了玻片上，細(xì)胞診斷性成分過少；③制片質(zhì)量差，涂片厚薄不均，細(xì)胞重疊嚴(yán)重，檢查者閱片時易于疲勞；④涂片時用力過猛使細(xì)胞變形；容易干片，造成細(xì)胞破裂，難以診斷；⑤丟棄采樣器，約有80%的細(xì)胞樣本被留在取樣器上被丟掉[10]，可能被發(fā)現(xiàn)的異常細(xì)胞也被丟掉；⑥細(xì)胞標(biāo)本無法保存，不能再制片；⑦有大量的黏液、紅細(xì)胞和白細(xì)胞覆蓋在涂片上，導(dǎo)致涂片背景不清晰和染色不佳，不利于診斷，使檢出率受到一定影響，導(dǎo)致其出現(xiàn)假陰性的概率升高[3,11]。臨床資料報道，有40%的涂片因涂片質(zhì)量而影響正確診斷，其假陰性率可高達(dá)45%～89%[12]。 傳統(tǒng)巴氏涂片的缺點是靈敏度低，國外報道ⅡB 級及以上表現(xiàn)的假陰性率約為20%[13]。在常規(guī)巴氏涂片中，有高達(dá)53%～90%假陰性的原因是涂片中沒有能診斷的細(xì)胞[14-15]。

針對傳統(tǒng)巴氏直接涂片法存在的問題，細(xì)胞學(xué)專家近年來又推出了一種新的細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)，即TCT制片技術(shù)。 它是一種嶄新的宮頸癌檢查技術(shù)，該技術(shù)有別于傳統(tǒng)巴氏直接涂片法，在制片之前需要將宮頸細(xì)胞樣本放在“宮頸細(xì)胞保存液”中，以防細(xì)胞變性并對樣本進(jìn)行前期處理，然后采用先進(jìn)的液基薄層細(xì)胞制片系統(tǒng)，如細(xì)胞離心涂片機(jī)或膜式超薄細(xì)胞制片機(jī)進(jìn)行制片，其特點為：①經(jīng)“宮頸細(xì)胞保存液”處理的標(biāo)本，幾乎100%保存了細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和數(shù)量，常溫下可保存3 周，且可重復(fù)制片；②制片效果好、細(xì)胞形態(tài)完整、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰、染色鮮艷、細(xì)胞分布更均勻且集中、細(xì)胞不易重疊、觀察省時省力、不易漏診；③保存液能有效地分解黏液、去除紅細(xì)胞、減少了炎癥細(xì)胞的影響，使涂片背景清晰干凈；④該保存液常溫下保存，12～15 min 內(nèi)徹底殺滅所有病菌及微生物的活性，確保了操作人員的健康；⑤保存液價格非常便宜，所用試劑易于購買，制片快捷方便，易于普及推廣。該技術(shù)與傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)涂片檢查相比，TCT 技術(shù)取得的標(biāo)本可靠性強(qiáng)，滿意標(biāo)本數(shù)量高，從而增加了宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度[16-17]，增加了宮頸異常細(xì)胞的檢出率，大大提高了宮頸癌及癌前病變的檢出率，降低了假陰性率，但同時增加了假陽性率[18-19]。與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查相比，TCT 與病理組織學(xué)診斷結(jié)果具有更高的復(fù)合率，而且還能用于DNA 倍體分析和免疫組化研究[20]，應(yīng)用范圍更廣，是目前全世界應(yīng)用最為廣泛的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查方法。

本研究結(jié)果顯示，TCT 組共檢出異常者（ASCUS 及以上病例）4601 例，包括ASC-US 2545 例，LSIL 1534 例，HSIL 441 例，SCC/AC 81 例， 檢出率為75.25%；而傳統(tǒng)巴氏直接涂片組共檢出異常者（ⅡB 及以上病例）4232 例，包括巴氏ⅡB 級2418 例，巴氏Ⅲ級1108 例，巴氏Ⅳ級554 例，巴氏Ⅴ級152 例，檢出率為62.00%（4232/6826），TCT 制片法的檢出率明顯高于巴氏直接涂片法，二者陽性檢出率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 對兩組異常細(xì)胞檢出者行宮頸組織病理活檢（陰道鏡活檢），TCT 組陽性者4215 例，其敏感度為84.28%，特異度為65.32%；傳統(tǒng)巴氏涂片組陽性者2779 例，敏感度為68.80%，特異度為47.87%，兩組進(jìn)行比較，TCT 檢出異常細(xì)胞的敏感度與特異度明顯優(yōu)于巴氏涂片法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。TCT 組標(biāo)本滿意度為95.31%（5827/6114）；傳統(tǒng)巴氏涂片組檢查標(biāo)本滿意度為75.90%（5181/6826），TCT 組明顯高于傳統(tǒng)巴氏涂片組。

總而言之，TCT 制片技術(shù)的陽性檢出率、 敏感度和特異度明顯高于傳統(tǒng)巴氏涂片法，是早期篩查宮頸癌的理想檢診方法，值得在臨床中推廣和普及。

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