付遠(yuǎn)志 劉振翠

1.河北省唐山市玉田縣醫(yī)院放射科，河北玉田 064100；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北唐山 063000

原發(fā)性小腸腫瘤比較少見(jiàn)，占腫瘤發(fā)生率的0.2%，占消化道腫瘤的1%～4%，占胃腸道腫瘤的3%～6%[1-2]。原發(fā)性小腸腫瘤具有不同的組織來(lái)源、類(lèi)型及非特異性的臨床表現(xiàn)，因此診斷極為困難[3]。小腸惡性腫瘤的5 年生存率國(guó)內(nèi)報(bào)道為47.3%， 根治性切除和非根治性切除的5 年生存率分別為82%及12%[4]。 對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)爭(zhēng)取根治性切除，所以早期診斷、早期治療對(duì)惡性原發(fā)性小腸腫瘤的預(yù)后極為關(guān)鍵。原發(fā)性小腸腫瘤，特別是小腸惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)多為非特異性，癥狀不典型，臨床誤診率較高，傳統(tǒng)的檢查手段因敏感性和準(zhǔn)確性較低，術(shù)前可以作出診斷的惡性腫瘤患者大多已屬中晚期[1]，無(wú)法滿(mǎn)足臨床的診斷需要。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 計(jì)算機(jī)重建軟件的開(kāi)發(fā)，CT 仿真內(nèi)鏡（CTVE）對(duì)小腸疾病的診斷備受關(guān)注。 CTVE 具有良好的軟組織對(duì)比度及三維成像能力，能準(zhǔn)確地對(duì)小腸病變進(jìn)行定位、定性診斷，提高了對(duì)小腸疾病的早期確診率，因其無(wú)創(chuàng)、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)， 此技術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸地得到了發(fā)展和壯大。本研究對(duì)玉田縣醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的疑似小腸腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析， 觀察CTVE 對(duì)小腸疾病診斷的特異度、 靈敏度及準(zhǔn)確度， 探討CTVE 對(duì)小腸疾病診斷的價(jià)值，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010 年10 月～2014 年12 月收治的疑似小腸腫瘤患者57 例，均行CTVE 檢查，其中男31例，女26 例，年齡33～76 歲。 臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性的臍周隱痛27 例，食欲不振、消瘦23 例，大便潛血陽(yáng)性11 例。57 例患者的診斷均經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果證實(shí)，其中，原發(fā)性小腸惡性腫瘤27 例，良性腫瘤30例。所有患者均經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查除外上消化道及結(jié)腸病變，并疑似小腸腫瘤，并排除完全性腸梗阻及碘劑過(guò)敏者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 CTVE 檢查前的準(zhǔn)備 ①檢查前晚禁食、并行清潔腸道，檢查前2 h 禁水；②行碘過(guò)敏試驗(yàn)；③檢查前10 min 給予山莨菪堿10 mg 肌內(nèi)注射；④在3.5 Fr 黃斑馬導(dǎo)絲輔助下留置胃管于十二指腸降部。經(jīng)留置的胃管向小腸內(nèi)注氣1000～1200 mL， 小腸充氣滿(mǎn)意后即行CTVE 檢查。

1.2.2 CTVE 檢查方法 患者取仰臥、俯臥位，采用德國(guó)西門(mén)子Definition AS 64 排CT 機(jī)進(jìn)行定位掃描，范圍包括整個(gè)腹腔、盆腔。 參數(shù)選擇：層厚及層距均為5 mm，管電壓為120 kV，管電流為40 mA，螺距為1，掃描野為30 cm。 根據(jù)CT 定位像進(jìn)一步確定小腸掃描范圍， 然后對(duì)整個(gè)小腸進(jìn)行多層螺旋CT 薄層掃描。 對(duì)獲得的CT 掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像后處理，然后送到工作站進(jìn)行三維重建。

1.3 CTVE 對(duì)原發(fā)性小腸腫瘤的判定標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性小腸惡性腫瘤的判定標(biāo)準(zhǔn)：腸腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則腫塊或腸腔狹窄、僵直，腸壁不規(guī)則增厚，皺襞消失；腫塊可侵犯鄰近組織臟器及血管；臟器可見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶；可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大及腹腔積液。 小腸良性腫瘤的判定標(biāo)準(zhǔn)： 腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)， 多為圓形或橢圓形，起源于壁間，鄰近臟器多為推壓性改變，無(wú)淋巴結(jié)腫大及腹腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，CTVE檢查方法與手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)分析。 Kappa≥0.70 兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.70 兩者一致性一般；Kappa＜0.4 兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析結(jié)果

病理、CTVE 檢查診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa≥0.70）。 見(jiàn)表1。

表1 兩種方法診斷原發(fā)性小腸腫瘤的一致性分析（例）

2.2 CTVE 診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤的準(zhǔn)確度、 靈敏度、特異度

CTVE 診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤的準(zhǔn)確度、靈敏度、 特 異 度 分 別 為91.2%（52/57）、92.6%（25/27）、93.1%（27/29）。

3 討論

近年來(lái)，小腸腫瘤的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，但是由于小腸腫瘤早期臨床癥狀、體征無(wú)特異性，并且又是內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)，因此小腸腫瘤確診率較低，誤診率較高。 小腸腫瘤起病隱匿，小腸惡性腫瘤早期主要表現(xiàn)為腹痛、 腹部不適， 引起腹痛的原因多為腫瘤牽引、腸蠕動(dòng)紊亂所致，常為不規(guī)則疼痛，往往被醫(yī)生或患者忽視。 當(dāng)出現(xiàn)腹部腫塊、腸梗阻以及急性腹膜炎時(shí)，則多屬晚期，所以，一旦有腹痛癥狀時(shí)，應(yīng)提高警惕，及早進(jìn)行檢查。 慢性隱性出血造成的缺鐵性貧血、間斷發(fā)作的臍周隱痛、不易被發(fā)覺(jué)的隱匿體重下降是小腸腫瘤，特別是空、回腸腫瘤的常見(jiàn)表現(xiàn)，即所謂“三隱”癥狀，這是小腸腫瘤的警示信號(hào)[5-7]，應(yīng)加以高度重視。

小腸腫瘤以惡性腫瘤多見(jiàn)，約占小腸腫瘤發(fā)病的2/3，占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%[8]。 有研究報(bào)道，小腸腫瘤術(shù)前正確診斷率為17%～52%， 誤診率達(dá)70%～90%[9-11]，且術(shù)前得以作出診斷的惡性腫瘤患者大多已屬中晚期[1]。 小腸惡性腫瘤的5 年生存率國(guó)內(nèi)報(bào)道為47.3%。 根治性切除和非根治性切除的5 年生存率分別為82%及12%[4]。 對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)爭(zhēng)取根治性切除，所以早期診斷、早期治療對(duì)惡性原發(fā)性小腸腫瘤的預(yù)后極為關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的小腸疾病診斷方法存在缺陷，敏感性、準(zhǔn)確性較較差，很難對(duì)疾病作出明確診斷[12-14]，無(wú)法滿(mǎn)足臨床的要求。 小腸內(nèi)窺鏡檢查只能對(duì)部分腸段進(jìn)行檢查，且操作復(fù)雜，其臨床應(yīng)用受到了限制[15]。 雙氣囊內(nèi)鏡可檢查整個(gè)消化道， 特別對(duì)小腸腸段的檢查，具有視野廣、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)[16-17]，并具有活檢功能，但操作難度高，患者痛苦大，且檢價(jià)格昂貴，無(wú)法普及，其臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重限制[18]。膠囊內(nèi)鏡可在直視下觀察全小腸黏膜， 已有大量資料顯示膠囊內(nèi)鏡對(duì)診斷小腸疾病具有很高的臨床價(jià)值[19-20]。 但膠囊內(nèi)鏡也存在自身的局限性，首先，膠囊內(nèi)鏡無(wú)法了解小腸腸壁全層、 腸腔外結(jié)構(gòu)及腹部其他臟器的情況；另外，膠囊內(nèi)鏡存在儀器故障、膠囊排出障礙和誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)， 尤其對(duì)小腸狹窄者風(fēng)險(xiǎn)更高， 并且臨床中對(duì)膠囊內(nèi)鏡用于小腸腫瘤的檢查存在爭(zhēng)議[21]。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，小腸疾病的檢查方法不斷得到完善，CTVE 技術(shù)自1994 年在臨床應(yīng)用以來(lái)，以其無(wú)創(chuàng)、便捷及高敏感度、特異度等優(yōu)點(diǎn)逐漸被臨床廣泛應(yīng)用[22-23]。 CTVE 作為一種新的影像技術(shù)具有良好的軟組織對(duì)比度及三維成像能力，能清晰反映腸壁和腸腔外的病變。 與傳統(tǒng)的檢查方法比較，小腸CTVE 不存在檢查深度的局限，能反映病變?nèi)布捌渑c周?chē)M織的關(guān)系；不受入路限制，可以從不同角度觀察病變情況，以便對(duì)病灶做出更客觀的描述和認(rèn)識(shí)。 同時(shí)還具有高速螺旋CT 的優(yōu)勢(shì)，能全面顯示較大范圍的病灶，對(duì)于腫瘤的浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有較全面的判定， 為臨床治療方案的選擇提供幫助[24-25]，且其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，患者痛苦小，容易被接受。 本研究結(jié)果表明，CTVE 診斷原發(fā)性小腸腫瘤的準(zhǔn)確度較高，為91.2%（52/57），其靈敏度、特異度分別為92.6%（25/27）、93.1%（27/29）。 與劉振翠等[26]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，CTVE 方法診斷原發(fā)性小腸腫瘤的準(zhǔn)確度較高， 并能反映病變?nèi)布捌渑c周?chē)M織的關(guān)系，能對(duì)病灶做出更客觀的評(píng)價(jià)，可為臨床治療方案的選擇提供幫助。 CTVE 技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者痛苦小，容易被接受。

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