代燎原 朱慧鋒 馮慶生 張浩

經(jīng)骶管與椎間孔注射糖皮質(zhì)激素治療腰椎管狹窄癥所致坐骨神經(jīng)痛療效比較

代燎原 朱慧鋒 馮慶生 張浩

目的比較經(jīng)骶管與椎間孔硬膜外注射糖皮質(zhì)激素治療腰椎管狹窄癥所致坐骨神經(jīng)痛的短期療效。方法將48例腰椎管狹窄癥伴有坐骨神經(jīng)痛患者分為兩組：骶管注射治療（A組）18例，經(jīng)椎間孔注射治療（B組）30例。由同一組醫(yī)生進(jìn)行操作治療，于注射后1周、3、6個(gè)月時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評(píng)分）比較兩組患者的療效。結(jié)果兩組患者除注射1周后的VAS評(píng)分（P＞0．05）外，注射后經(jīng)椎間注射治療組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、疼痛緩解率及功能改善評(píng)分均優(yōu)于經(jīng)骶管注射治療組（均P＜0．05）。結(jié)論在腰椎管狹窄癥伴坐骨神經(jīng)痛的糖皮質(zhì)激素治療中，經(jīng)椎間孔注射法的疼痛緩解及功能改善效果明顯優(yōu)于骶管注射法。

骶管注射 經(jīng)椎間孔注射 椎管狹窄 坐骨神經(jīng)痛

腰椎管狹窄癥所致的坐骨神經(jīng)痛是一種與年齡密切相關(guān)的疾病，也是引起慢性腰腿痛和嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病之一。此類患者臨床上常采用糖皮質(zhì)激素來(lái)抑制炎癥反應(yīng)，減輕軟組織水腫及對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而減輕或緩解癥狀。采用硬膜外糖皮質(zhì)激素注射的方法可將藥物定位于受影響的神經(jīng)根區(qū)域，增加局部組織藥物濃度而減輕全身毒副反應(yīng)。注射時(shí)一般通過(guò)骶管或經(jīng)椎間孔[1]。但兩種途徑孰優(yōu)孰劣，臨床上尚有不同看法。對(duì)此，筆者采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評(píng)分）比較兩種注射途徑的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008年1月至2013年1月在我院治療的腰椎管狹窄癥伴有坐骨神經(jīng)痛患者48例，其中男28例，女20例，年齡28～76（60.3±2.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡＞20歲，呈現(xiàn)神經(jīng)根性腿痛表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，單節(jié)段放射分布（基于MRI檢查）：L4（小腿內(nèi)側(cè)）、L5（小腿外側(cè)、足背部、大腳趾）和S1（小腿后外側(cè)、足外側(cè)、腳踝、第4、5趾）神經(jīng)根水平，至少6周正規(guī)的非激素類藥物對(duì)癥治療無(wú)效。所有患者均建議手術(shù)治療，患者要求保守治療，告知骶管注射及經(jīng)椎間孔注射治療方案。根據(jù)患者意愿分為兩組：骶管注射治療（A組）18例，經(jīng)椎間孔注射治療（B組）30例。所有患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行注射操作和隨訪。兩組患者性別、年齡、受累神經(jīng)根及注射前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法 A組患者取俯臥位，髖部墊厚枕以利于操作。常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，于兩側(cè)骶角之間的骶骨裂孔部位，用普通7號(hào)短針與皮膚成45°穿刺，穿透骶尾韌帶時(shí)，可有典型的落空感，用20ml注射器抽取2%利多卡因5～10ml、復(fù)方倍他米松注射液2ml加0.9%氯化鈉注射液至20ml，約3min推注完畢，用無(wú)菌紗布覆蓋針眼，患者臥床休息30min即可。B組患者俯臥、腹下墊軟枕，根據(jù)MRI所示腰椎間盤突出的部位，常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，一般為棘突旁開(kāi)10～12cm處，針道方向與冠狀位成25°～30°夾角，軸位上與椎間隙平行，用18號(hào)長(zhǎng)穿刺針推進(jìn)到相應(yīng)的“安全三角”區(qū)域（腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方穿出椎間孔后，向前、向下方斜行越過(guò)椎間盤纖維環(huán)，與下一椎體的上緣及其關(guān)節(jié)突的前外側(cè)構(gòu)成一無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)），在前后和側(cè)向C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)針的正確位置。抽取碘海醇注射液1～2ml注入，可清晰顯示出口神經(jīng)根。抽取1%利多卡因注射液1ml與復(fù)方倍他米松注射液1ml混合液注入。術(shù)后用無(wú)菌紗布覆蓋針眼，囑患者臥床休息20min，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐、全身瘙癢、起疹等過(guò)敏反應(yīng)即可自由活動(dòng)，無(wú)需特殊處理。均行單次硬膜外注射治療。后續(xù)可采取止痛藥物或其他止痛方式對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者注射治療后1周、3、6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分，并同時(shí)比較疼痛緩解率（指完全緩解或VAS評(píng)分較注射前下降50%）及功能改善率（ODI評(píng)分至少降低15分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后VAS評(píng)分改善比較 見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組患者注射治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），組間比較除注射1周時(shí)外，3、6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分B組較A組更低（均P＜0.05），且疼痛緩解率更高（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后VAS評(píng)分改善比較

2.2 兩組患者治療后ODI評(píng)分改善比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后ODI評(píng)分改善比較

由表3可見(jiàn)，兩組患者注射治療后各時(shí)點(diǎn)ODI評(píng)分均較治療前明顯下降（均P＜0.05），組間比較在注射1周、3、6個(gè)月時(shí)的ODI評(píng)分B組比A組更低（均P＜0.05），且功能改善率更高（P＜0.05）。

3 討論

腰椎管狹窄癥突出的椎間盤、增厚的黃韌帶和增生的骨質(zhì)等對(duì)硬膜囊腔及脊神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械壓迫，可導(dǎo)致硬膜囊及脊神經(jīng)膜發(fā)生充血、滲出、變性、增生及粘連等無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，而刺激神經(jīng)根時(shí)則可發(fā)生坐骨神經(jīng)痛[2]?？紤]到手術(shù)治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)身體的創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療雖有維持時(shí)間短以及疼痛復(fù)發(fā)等問(wèn)題，但仍不失為一種有效緩解疼痛的替代方案。兩種常用的硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療方案為骶管注射及經(jīng)椎間孔注射。骶管注射療法已被廣泛應(yīng)用于臨床，其方法是將一定量的治療藥物經(jīng)骶裂孔滴入或注入骶管內(nèi)硬膜外腔，一次注射量大且作用維持時(shí)間長(zhǎng)。而經(jīng)椎間孔注射則是需要在X線透視引導(dǎo)下，精確定位神經(jīng)根，進(jìn)行局部注射，用藥量小但作用直接。

目前硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療的最有效和最有益途徑仍有爭(zhēng)議[3]。骶管注射一直被視為最安全和最簡(jiǎn)單的硬膜外注射方法，與椎板間硬膜外注射治療相比效果顯著。據(jù)報(bào)道，骶管硬膜外注射可有效減輕雙側(cè)根性疼痛，改善腰椎管狹窄癥患者的站立、行走功能[4]。

大多數(shù)專家認(rèn)為椎間孔硬膜外注射將藥物直接注入腹側(cè)硬膜外腔，效果優(yōu)于骶管注射[5-6]。但只有少數(shù)骶管注射和椎間孔注射治療的比較研究。有學(xué)者對(duì)233例椎管狹窄或椎間盤脫出繼發(fā)神經(jīng)根病變的患者進(jìn)行了2個(gè)月的治療，接受椎間孔注射治療的患者其滿意度和疼痛評(píng)分均明顯優(yōu)于接受骶管注射治療的患者，并提示不同的注射量并不影響最終結(jié)果[7]。本研究也顯示椎間孔注射治療比骶管注射治療效果更好。

經(jīng)骶管注射在注射后2周達(dá)到最大效能，而經(jīng)椎間孔注射在注射后6周才達(dá)到最大效能[8]。這解釋了經(jīng)椎間孔注射治療組患者VAS和ODI評(píng)分得到明顯改善主要在1周～3個(gè)月，但經(jīng)骶管注射治療組并非在此時(shí)間段，其疼痛緩解隨著注射后時(shí)間的延長(zhǎng)而緩慢出現(xiàn)，最長(zhǎng)可達(dá)1年[9-10]。我們?cè)?個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，本文經(jīng)骶管注射組與經(jīng)椎間孔注射組患者在6個(gè)月時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)與治療前相比均有顯著改善。

盡管經(jīng)骶管注射及經(jīng)椎間孔注射均能使伴有神經(jīng)根性癥狀的腰椎管狹窄癥患者疼痛減輕、功能改善，但在注射藥物6個(gè)月時(shí)，接受經(jīng)椎間孔注射的患者的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分改善更加明顯，因此我們認(rèn)為對(duì)于腰椎管狹窄伴有坐骨神經(jīng)痛的患者，采用經(jīng)椎間孔注射糖皮質(zhì)激素的治療效果更佳，優(yōu)點(diǎn)更明顯；而且經(jīng)骶管注射由于距離硬膜外腔、炎癥發(fā)生部位距離遠(yuǎn)，并且腔隙大，需要增加注射液量或提高激素濃度，這也是其不利的因素。

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Therapeutic effect of glucocorticoid for sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis:caudal epidural injection versus transforam-inal epidural injection

ObjectiveTo compare the short-term efficacy of caudal epidural steroid injection with transforaminal epidural injection of glucocorticoid for sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis．MethodsForty eight patients with sciatic pain were randomly assigned to receive sacral steroid injection(group A,n=18)or transforaminal steroid injection(group B,n=30)．The visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)were measured in two groups at 1 week,3 months,and 6 months after injection,ResultsThe VAS and ODI of transforaminal steroid injection were better than those of caudal steroid injection(P＜0．05)at all time points with the exception of VAS at 1 week after injection(P＞0．05)．ConclusionCompared to caudal approach,transforaminal epidural injection of glucocorticoid has significantly better pain relief and functional improvement effect for patients with sciatic pain caused by lumbar spinal stenosis．

Caudal epidural steroid injection Transforaminal steroid injection Spinal stenosis Sciatic pain

2014-08-18）

（本文編輯：沈叔洪）

311121 杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院骨科