米亞非 王斌 江建軍 張云燕 許莎莎 盧先本 葛衛(wèi)力

臺州地區(qū)近10年急性心肌梗死住院治療模式和結(jié)果變化的調(diào)查分析

米亞非 王斌 江建軍 張云燕 許莎莎 盧先本 葛衛(wèi)力

目的調(diào)查臺州地區(qū)近10年急性心肌梗死（AMI）患者的特征、治療模式和住院轉(zhuǎn)歸。方法采用回歸性分析研究臺州醫(yī)院197 AMI患者的住院病歷，選取2001年25例、2006年59例、2011年113例AMI患者，其中男137例（69．5%），女60例（30．5%），年齡34～87（65．40±11．64）歲。ST段抬高型心肌梗死176例（80．3%），非ST段抬高型心肌梗死21例（10．7%）；前壁心肌梗死97例（49．2%），下壁心肌梗死56例（28．4%)，后壁心肌梗死13例（6．6%)；吸煙82例（41．6%)，高血壓104例（52．8%)，糖尿病34例（17．3%），有冠心病史27例（13．7%）。結(jié)果2011年AMI患者血糖、cTnI峰值、入院時CK-MB、CK-MB峰值高于2001、2006年，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05），2011年AMI患者從發(fā)病距入院時間短于2001、2006年（均P＜0．05）。2011年直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）比例高于2001、2006年（均P＜0．05）。2011年院內(nèi)再發(fā)心絞痛、主要不良心血管事件低于2006年（均P＜0．05）。多元logistic回歸分析顯示，惡性心律失常（OR=114．030，P＜0．01）和院內(nèi)再發(fā)心肌梗死（OR=75．720，P＜0．05）是AMI患者院內(nèi)死亡的危險因素。結(jié)論本研究反映了臺州地區(qū)近10年來AMI的趨勢及治療結(jié)果。AMI患者直接PCI比例提高，院內(nèi)再發(fā)心絞痛、主要不良心血管事件顯著減少。

急性心肌梗死 直接PCI再發(fā)心絞痛 主要不良心血管事件

心血管疾病是全球致死與致殘的首位病因。同許多發(fā)展中國家一樣，中國正面臨著心血管疾病帶來的沉重負擔(dān)。據(jù)中國2011年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示[1]，急性心肌梗死（AMI）的院內(nèi)病死率為8%，位居疾病排名第2位；在醫(yī)療費用方面，AMI及冠狀動脈旁路搭橋術(shù)高居，主要住院原因醫(yī)療花費榜的前2位。冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）是由阜外心血管病醫(yī)院牽頭的一項多中心觀察性臨床流行病學(xué)研究[2]，即回顧性病例登記研究和前瞻性治療評價研究。其中回顧性病例登記研究，在全國范圍內(nèi)，選擇不同經(jīng)濟水平的城鄉(xiāng)地區(qū)，對AMI住院患者和接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療患者兩類特殊的冠心病人群，通過簡單隨機抽樣法，調(diào)查近10年來的住院治療模式和結(jié)果。臺州醫(yī)院代表臺州地區(qū)入選為AMI協(xié)作網(wǎng)絡(luò)中的調(diào)查醫(yī)院，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 每隔5年進行1次抽樣調(diào)查，獲得2001年（入院時間為2001年1月1日至12月31日，30例抽取30例）、2006年（入院時間為2006年1月1日至12月31日，114例中抽取60例）、2011年（入院時間為2011年1月1日至12月31日，296例中抽取120例）在浙江省臺州醫(yī)院入院接受治療，且出院診斷為AMI（ICD-9編碼410或ICD-10編碼I21）的住院患者共210例，按入選時間分為2001、2006、2011年3組。經(jīng)北京中心確認后，13例患者無法入選，其中因丟失或損壞而無法提供的病歷2例；出院診斷不屬于AMI的病歷3例；AMI發(fā)病距入院≥30d，非急性期入院的病歷6例；AMI發(fā)病日期缺失，無法判斷是否屬于急性期入院的病歷1例；屬院內(nèi)發(fā)生AMI的病歷1例。有效病例197例，其中2001年組25例，2006年組59例，2011年組113例，年齡 34～87（65.40±11.64）歲；男137例，女60例。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）176例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）21例；按發(fā)病部位，急性前壁心肌梗死97例（49.2%），急性下壁心肌梗死56例（28.4%），急性后壁心肌梗死13例（6.6%），其他31例。浙江省臺州醫(yī)院作為China PEACE協(xié)作網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，隨機登記既往AMI患者，通過統(tǒng)一的病例掃描及信息的提取，獲得其臨床診療的現(xiàn)實模式和結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 入選及排除標準 本研究經(jīng)過阜外醫(yī)院倫理中心審查及臺州醫(yī)院倫理中心審查，對于入選的AMI患者，國家協(xié)調(diào)中心按照目前指南推薦的AMI判定標準，根據(jù)患者病歷中的實驗室檢查結(jié)果、入院記錄以及心電圖記錄，由臨床研究人員進行診斷復(fù)核。其中，相關(guān)定義如下：（1）初次就診24h內(nèi)心臟生物標記物陽性（cTnI或CK-MB檢測值大于協(xié)作醫(yī)院實驗室的參考值上限）；（2）同時伴有以下至少一項心肌缺血證據(jù)：入院前24h內(nèi)發(fā)生缺血性癥狀（STEMI為72h）；心電圖提示新發(fā)的缺血改變（新的ST-T改變，新發(fā)的或疑似新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯，病理性Q波）。STEMI定義為在心電圖中2個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)性的ST段抬高≥1mm，或者出現(xiàn)新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯。NSTEMI定義為在心肌壞死標記物陽性情況下，伴有或不伴有非ST段抬高的心電圖改變。排除標準：出院診斷不屬于AMI者；AMI發(fā)病距入院≥30d；非急性期入院者；AMI發(fā)病日期缺失，無法判斷是否屬于急性期入院者；屬院內(nèi)發(fā)生AMI者。

1.2.2 觀察指標 患者性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病及血脂異常病史；入院時心率、血壓等生命體征；入院次日血常規(guī)、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、入院時cTnI、cTnI峰值、入院時CK-MB、CK-MB峰值等實驗室指標。住院期間主要不良心血管事件（MACE），包括院內(nèi)心力衰竭、惡性心律失常、腦卒中、院內(nèi)心源性休克、院內(nèi)再發(fā)心絞痛、院內(nèi)再發(fā)心肌梗死、院內(nèi)心臟停搏、院內(nèi)死亡。干預(yù)治療措施（PCI或保守治療）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，多組間比較采用行×列表χ2檢驗,組間兩兩比較采用χ2檢驗。多因素logistic回歸向后逐步法分析影響院內(nèi)死亡的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的基線資料比較 見表1。

由表1可見，2011年組患者的年齡、性別比例、新診斷的高脂血癥比例與2006年組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；2011年組發(fā)病距入院時間、直接PCI治療的比例與2001年和2006年組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者吸煙、高血壓病、糖尿病、新診斷糖尿病、冠心病、入院時心率、入院舒張壓、Killip分級（≥2級）、入院時心力衰竭、普通PCI治療、急性前壁心肌梗死比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者的臨床實驗室指標比較 見表2。

由表2可見，2006年組的TC低于2001年組，2006年組cTnI峰值、入院時CK-MB高于2001年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2011年組的空腹血糖值、HDL-C、cTnI峰值、入院時CK-MB、CK-MB峰值均高于2001、2006年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；2011年組LDL-C低于2001、2006年組（均P＜0.05）。3組患者血白細胞、血紅蛋白、TG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 3組患者的基線資料比較

表2 3組患者的臨床實驗室指標比較

2.3 3組患者院內(nèi)終點事件比較 見表3。

由表3可見，發(fā)生院內(nèi)死亡及心血管事件共75例（38.1%），其中院內(nèi)死亡7例，2001、2006年及2011年組院內(nèi)病死率分別為0、5.1%、3.5%；MACE發(fā)生率分別為40.0%、50.8%、31.0%。2006年組院內(nèi)再發(fā)心絞痛、MACE與2011年組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 3組患者院內(nèi)終點事件比較[例（%）]

2.4 院內(nèi)死亡因素logistic多因素回歸分析 見表4。

表4 院內(nèi)死亡因素logistic多因素回歸分析

由表4可見，logistic回歸分析影響院內(nèi)死亡的因素，校正年齡、糖尿病、高血壓、腦卒中、前壁心肌梗死等因素后，惡性心律失常、院內(nèi)再發(fā)心肌梗死是AMI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素（均P＜0.05）。

3 討論

China PEACE是由阜外心血管病醫(yī)院牽頭的一項多中心觀察臨床流行病學(xué)研究，即回顧性病例登記研究和前瞻性治療評價研究。臺州醫(yī)院作為回顧性病例登記研究單位之一，每隔5年進行1次抽樣調(diào)查，選擇性登記2001、2006、2011年的AMI住院患者，研究發(fā)現(xiàn)，AMI的高發(fā)年齡仍然為60～80歲。按＜60歲、60～80歲、＞80歲3個年齡段觀察，2001年（24%、72%、4%）、2006年（33.9%、64.4%、1.7%）及2011年（26.4%、60.2%、13.3%），2011年＞80歲患者較2001、2006年顯著增加、這可能是2011年的年齡均值高于2006年的原因。在美國大約30%STEMI患者是女性[3]，臺州地區(qū)也發(fā)現(xiàn)相類似的性別分布，2011年女性患者占37.2%，但男性患者仍是AMI的主要患病人群（69.5%）。吸煙是AMI的重要危險因素，2010年全球成人煙草調(diào)查中國項目（覆蓋28省人群）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]：中國15歲以上人群的現(xiàn)在吸煙率為28.1%，男性為52.9%，女性為2.4%。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙比例從2001、2006至2011年呈增長趨勢，需要警惕。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的變化，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，楊艷敏等[5]發(fā)現(xiàn)，血糖水平是與STEMI患者近期預(yù)后相關(guān)的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，2011年總的糖尿病比例是23.9%，與美國大約23%的STEMI患者合并糖尿病相似[6]。高血壓、高血脂也是STEMI患者的重要危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者中伴有高血壓病者為52.8%，新診斷的高脂血癥患者為59.9%。Yeh等[7]對美國加州46 086例住院心肌梗死患者10年（1999-2008年）研究發(fā)現(xiàn)，2001、2006年高血壓比例分別為51%、68%，高血脂分別為58%、75%，與本研究結(jié)果相似，提示平時需要對高血壓、血脂的管理足夠重視。

針對缺血癥狀持續(xù)時間少于12h的STEMI患者，直接進行PCI治療近幾年已獲得共識，2010年中國急性STEMI診斷和治療指南、2012年ESC急性STEMI治療指南，2013年AHA/ACC急性STEMI治療指南[3]，均將其推薦為Ⅰ類，A級。得益于指南的推薦和推廣，臺州地區(qū)直接PCI治療的比例，2011年明顯高于2006、2001年；患者發(fā)病時間到就診時間2011年明顯短于2006、2001年，薛迎生等[8]發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化急診科流程，可進一步縮短門-球囊時間。入院時心力衰竭比例，2011年顯著低于2006及2001年。隨著直接PCI治療比例的增加，患者院內(nèi)再發(fā)心絞痛，MACE事件2011年較2006年顯著減少。入院時CK-MB值及高峰時間、肌鈣蛋白的高峰時間在2011年均高于2006年及2001年，可能與2001年入院時間顯著提前有關(guān)。直接PCI治療可顯著改善STEMI患者的預(yù)后，進一步提高直接PCI的比率，成為提高STEMI治療效果的重要舉措。

本研究在校正年齡、糖尿病、高血壓、腦卒中、前壁心肌梗死等因素后，多元logistic回歸分析結(jié)果提示，惡性心律失常、院內(nèi)再發(fā)心肌梗死與AMI患者院內(nèi)死亡相關(guān)。但2011年患者的惡性心律失常、院內(nèi)再發(fā)心肌梗死較2001、2006年無顯著改善。近年來，隨著直接PCI治療的發(fā)展，在美國AMI院內(nèi)病死率進一步下降至3%。本地區(qū)直接PCI比率近年來顯著提高，但仍遠低于美國直接PCI，院內(nèi)病死率低且變化不大可能與當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗有關(guān)。本地區(qū)很多患者家屬認為患者應(yīng)該在家里去世，患者臨死前家屬大多會提出要求自動出院，盡管不算院內(nèi)死亡，但此類患者康復(fù)的可能性很小，對院內(nèi)病死率的統(tǒng)計造成偏差。

綜上所述，臺州地區(qū)的AMI比例呈逐漸增長趨勢，直接PCI的比率近年來顯著提高。直接PCI可更安全有效的恢復(fù)心肌灌注，顯著改善STEMI患者的預(yù)后。

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A survey on care pattern,disease outcomes of patients with acute myocardial infarction in Taizhou during last decade

Objective To survey the care pattern,disease outcomes of patients with acute myocardial infarction(AMI) in Taizhou during last decade．MethodsThe hospital records of 197 patients with AMI admitted from 2001 to 2011 in Taizhou Hospital were retrospectively analyzed．Among 197 selected patients,25 were admitted in 2001,59 admitted in 2006 and 113 in 2011,including 137 males(69．5%)and 60 females(30．5%)with mean age of 65．40±11．64 ys．One hundred and seventy-six patients had ST elevation myocardial infarction(ATEMI)(89．3%)and twenty-one 21 had non-STEMI(10．7%)．Anterior wall MI was present in 97 patients(49．2%),inferior wall MI in 56 patients(28．4%)and lateral wall MI in 13 patients(6．6%)．Eighty two patients (41．6%)were smoker,104 had hypertension(52．8%),34 had diabetes mellitus(17．3%)，F(xiàn)amily history of CAD was present in 27 (13．7%)patients,ResultsThe blood glucose levels,peak troponin I value,initial CK-MB value,peak CK-MB value in patients admitted in 2011 were significantly higher than those in 2006 and 2001(all P＜0．05)．The time from onset to admission in patients admitted in 2011 was significantly shorter than that in 2006 and 2001(all P＜0．05)．Primary percutaneous coronary intervention (PCI)was increased significantly in 2011 compared with in 2006 and 2001．The in-hospital re-angina and major adverse cardiovascular events were significantly reduced in 2011 compared with 2006(P＜0．05)．Multivariate regression analysis showed that malignant arrhythmia(OR=114．03,P＜0．01)and re-infarction(OR=75．720,P＜0．05)were risk factors for in-hospital mortality．ConclusionThis survey shows the changing trends of disease features,care patterns and in-hospital outcome of AMI patients in Taizhou region during the last decade．

Acute Myocardial Infarction Primary percutaneous coronary intervention Re-angina Major adverse cardiovascular events

2014-09-17）

（本文編輯：馬雯娜）

衛(wèi)生部衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項（201202025）；臺州市科技計劃A類（2013A32031）

317000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院心內(nèi)科

江建軍，E-mail：taizhoujiangjj@163.com