徐文芳，王華飛，何夢(mèng)婕，肖廷英，賈 萍（四川省婦幼保健院藥劑科，成都 610045）

集中配制化療藥物中存在的問(wèn)題分析與建議

徐文芳，王華飛，何夢(mèng)婕，肖廷英，賈 萍＊（四川省婦幼保健院藥劑科，成都 610045）

目的 了解我院集中配制化療藥物中存在的問(wèn)題，為臨床合理用藥提供參考。方法 收集整理我院2013年1月～2014年8月靜脈用藥調(diào)配中心審核、溝通記錄單，將配制中出現(xiàn)的問(wèn)題和處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有56例，包括溶媒選擇不當(dāng)、藥物的質(zhì)量濃度不適宜等，其中80.36%的問(wèn)題已得到及時(shí)解決。結(jié)論 藥師在審核醫(yī)囑中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士溝通，對(duì)不合理用藥進(jìn)行了有效干預(yù)。

化療藥物；靜脈用藥調(diào)配中心；問(wèn)題；建議

靜脈用藥集中調(diào)配，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)［1］，為提升腫瘤化療藥品的配制質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，我院從2013年1月婦科的化療藥物在靜脈用藥配制中心集中配制。

1 資料與方法

收集我院2013年1月～2014年8月化療藥物的審核、溝通記錄單，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床用藥須知》等書(shū)面資料，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)化療藥物配制過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題以及處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 集中配制化療藥物中存在問(wèn)題分布情況 見(jiàn)表1。

表1 集中配制化療藥物中存在問(wèn)題分布情況Tab.1 Distribution of the problems in the preparation of chemotherapeutic drugs

2.2 集中配制化療藥物中存在問(wèn)題處理結(jié)果 在化療藥物集中配制中審核發(fā)現(xiàn)的56例問(wèn)題中，通過(guò)電話與醫(yī)生、護(hù)士溝通，及時(shí)修改解決的有45例，由于臨床醫(yī)生用藥經(jīng)驗(yàn)不足的藥物、疑難患者化療藥物方案不適宜等情況而延時(shí)修改的有9例，由于臨床持有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而未修改的有2例。

3 分析與討論

3.1 集中配制化療藥物中存在問(wèn)題分析 從表1可知，集中配制化療藥物中存在問(wèn)題主要為用藥不適宜，其中溶媒選擇不當(dāng)、藥物質(zhì)量濃度不適宜、電腦錄入錯(cuò)誤占前3位，其次為給藥劑量不當(dāng)，說(shuō)明醫(yī)生對(duì)藥品的適應(yīng)證比較清楚，但對(duì)藥品理化性質(zhì)不熟悉，部分醫(yī)生對(duì)藥品用法用量不熟悉，需要藥師加強(qiáng)對(duì)化療藥物配伍、溶媒以及溶媒用量的審核。

3.1.1 溶媒選擇不當(dāng) 如：卡鉑注射液加入9 g·L－1氯化鈉注射液中靜脈滴注?？ㄣK注射液說(shuō)明書(shū)要求加入50g·L－1葡萄糖注射液中。查閱文獻(xiàn)：卡鉑必須使用50g·L－1葡萄糖注射液配制［2］；楊冬梅等報(bào)道［3］，因卡鉑遇到9g·L－1氯化鈉注射液即呈渾濁、沉淀，故宜用注射用水或50g·L－1葡萄糖注射液作溶媒。經(jīng)與醫(yī)生電話溝通、解釋原因后，醫(yī)生及時(shí)修改了醫(yī)囑。因此，在選擇化療藥物的溶媒和溶劑時(shí)，必須仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，充分了解藥物、溶媒的理化性質(zhì)及其相互作用，按照說(shuō)明書(shū)的要求選擇恰當(dāng)?shù)娜苊胶腿軇┻M(jìn)行配制。

3.1.2 藥物質(zhì)量濃度不適宜 如：依托泊苷注射液0.15g加入9g·L－1氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注。本品說(shuō)明書(shū)中要求使用質(zhì)量濃度不超過(guò)0.25 mg·mL－1，即該醫(yī)囑依托泊苷的質(zhì)量濃度過(guò)大。依托泊苷對(duì)靜脈血管有刺激性，質(zhì)量濃度越大，在血管中滯留的時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生率越高。因此，成品輸液質(zhì)量濃度及溶媒量控制對(duì)提高靜脈用藥物的治療效果、減少不良反應(yīng)以達(dá)到患者的精細(xì)化治療具有積極意義［4］。

3.1.3 電腦錄入錯(cuò)誤 如：將長(zhǎng)春新堿2mg錄入為2g。因此，臨床醫(yī)生在電腦錄入時(shí)要核查再提交，同時(shí)審核藥師要掌握所配藥品的用法用量以及最大量。

3.1.4 給藥劑量不當(dāng) 如紫杉醇注射液210mg＋順鉑注射液90mg。說(shuō)明書(shū)用法用量要求：紫杉醇135～175mg·m－2，順鉑80～100mg·m－2。該病人體表面積約為1.5m2，即該醫(yī)囑實(shí)為紫杉醇按140 mg·m－2用藥、順鉑按60mg·m－2用藥，顯示順鉑用量過(guò)小。據(jù)報(bào)道［5］，無(wú)論選擇單藥或聯(lián)合用藥的化療方案，一般采用機(jī)體能耐受的最大劑量，特別是對(duì)病期較早、健康狀態(tài)較好的腫瘤患者，應(yīng)用大劑量間歇用藥殺死瘤細(xì)胞數(shù)較多，有利于提高機(jī)體的抗瘤能力及減少耐藥性的產(chǎn)生。此病人為初次用藥，且健康狀況較好，應(yīng)該在正常用藥劑量范圍內(nèi)用藥。

3.1.5 其他 如排藥錯(cuò)誤問(wèn)題，誤將卡鉑注射液排成順鉑注射液；如未作避光處理問(wèn)題，因大多數(shù)化療藥物有見(jiàn)光易分解的特點(diǎn)，對(duì)于遇光容易變質(zhì)的藥品如紫杉醇、卡鉑等藥物，藥師應(yīng)在標(biāo)簽標(biāo)明嚴(yán)格避光，臨床輸注時(shí)應(yīng)該使用避光袋和避光輸液器［6］。

3.2 集中配制化療藥物中存在問(wèn)題處理結(jié)果分析在化療藥物集中配制審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題中，針對(duì)臨床醫(yī)生醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤和用藥不適宜的情況，大部分通過(guò)電話聯(lián)系與醫(yī)生溝通，得到及時(shí)修改。對(duì)我院用藥經(jīng)驗(yàn)不足的藥物、疑難患者化療藥物方案不適宜情況和其他電話無(wú)法有效溝通的情況，通過(guò)下臨床的方式，與臨床醫(yī)生討論用藥方案和風(fēng)險(xiǎn)，也得到修改。但存2例未修改的情況，其中1例為環(huán)磷酰胺靜脈滴注，該藥說(shuō)明書(shū)要求是加生理鹽水20～30mL，靜脈注射。資料分析表明，環(huán)磷酰胺配制后穩(wěn)定性較差，僅能穩(wěn)定2～3h，因而要求靜脈注射。經(jīng)審核藥師解釋后，臨床醫(yī)生收集證據(jù)并堅(jiān)持開(kāi)具靜脈滴注，為超藥品說(shuō)明書(shū)用藥，審核藥師要求醫(yī)生在醫(yī)囑單上簽字確認(rèn)后進(jìn)行配制，配制后提醒用藥時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。

4 建議

為了保證病人用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。就此提出幾點(diǎn)建議：

（1）藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，做好知識(shí)儲(chǔ)備，提高查找循證藥學(xué)證據(jù)的能力。通過(guò)自學(xué)、會(huì)議交流、學(xué)術(shù)活動(dòng)等各種學(xué)習(xí)方式，掌握藥學(xué)最新成果和動(dòng)態(tài)，了解藥物相互作用及進(jìn)展，更好地解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題，預(yù)防潛在問(wèn)題的發(fā)生［7］。

（2）藥師應(yīng)提高溝通技巧，多形式有效溝通。與臨床醫(yī)生溝通時(shí)，傾聽(tīng)是必不可少的步驟，耐心聽(tīng)取醫(yī)生的用藥依據(jù)，斟酌判斷。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后根據(jù)問(wèn)題的具體情況采取打電話、下科室等形式進(jìn)行溝通。

（3）定期整理存在的問(wèn)題，加強(qiáng)藥品規(guī)范化管理。當(dāng)醫(yī)院有新藥或新的用藥信息時(shí)，組織科內(nèi)藥師與臨床科室的醫(yī)生和護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)，提高對(duì)化療藥品用藥知識(shí)的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到用藥的共識(shí)。對(duì)于超藥品說(shuō)明書(shū)用藥，藥師定期進(jìn)行收集、整理，并查找文獻(xiàn)，由醫(yī)師提出用藥申請(qǐng)，并提供權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，醫(yī)師充分告知患者用藥理由、治療方案、用藥步驟及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，在患者表示理解并同意后即可使用；對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平較低的臨床超說(shuō)明書(shū)用藥、高危藥品超說(shuō)明書(shū)用藥等，必須簽署知情同意書(shū)方可使用。同時(shí)應(yīng)做好相應(yīng)的用藥監(jiān)測(cè)，病歷中應(yīng)有相應(yīng)記錄。否則靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)拒絕配制。

（4）利用信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)囑審核和合理用藥。醫(yī)院在HIS系統(tǒng)中安裝醫(yī)囑審核軟件，在臨床醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)予以提醒，藥師人工審核作初篩，提高醫(yī)囑的審核效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)。對(duì)有特殊用法要求的，如對(duì)于藥物配制后穩(wěn)定時(shí)間短的情況，藥師應(yīng)在HIS系統(tǒng)的藥品標(biāo)簽維護(hù)上作標(biāo)記，提醒用藥護(hù)士，爭(zhēng)取做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

［1］衛(wèi)生部.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2010］62號(hào).2010.

［2］文柳靜.腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院PIVAS合理用藥及臨床藥師的作用［J］.西北藥學(xué)雜志，2011，26（6）：465－467.

［3］楊冬梅，安益國(guó)，凡雪.集中配置化療藥物溶媒選擇干預(yù)統(tǒng)計(jì)分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（4）：496－497.

［4］耿魁魁，劉圣，夏宏，等.靜脈用藥成品輸液集中調(diào)配溶媒適宜性探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（8）：1144－1147.

［5］吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：182.

［6］胡麗娟，李丹，胡蓮.抗腫瘤藥物使用輸液器的臨床選擇［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2010，25（3）：46－48.

［7］馮娟，蔣昆，王婧雯，等.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析與干預(yù)［J］.西北藥學(xué)雜志，2012，27（1）：77－78.

Analysis and suggestion for problems in the preparation of chemotherapeutic drugs

XU Wenfang，WANG Huafei，HE Mengjie，XIAO Tingying，JIA Ping＊（Department of Pharmacy，Sichuan Provincial Hosptial for Women and Children，Sichuan Province，Chengdu 610045China）

Objective To analyze the problems in the preparation of chemotherapeutic drugs in our hospital and provide information for clinical rational use of drugs.Method The view records and communication records of Pharmacy Intravenous Admixture Service（PIVAS）from January 2013to August 2014in our hospital were collected and analyzed.Result 56cases were noted to be irrational，including improper choice of infusion carriers，unsuitable concentration，and so on.80.36%of the problems were solved in time.Conclusion Pharmacists should improve the pharmaceutical knowledge in auditing prescriptions of chemotherapeutic drugs.They should communicate with doctors or nurses in time when irrational use of drugs occurs.

chemotherapeutic drugs；pharmacy intravenous admixture service；problem；suggestion

10.3969／j.issn.1004－2407.2015.04.033

R969.3

A

1004－2407（2015）04－0424－03

2015－12－01）

徐文芳，女，副主任藥師

＊通信作者：賈萍，女，主任藥師