官學強 馬駿 薛楊靜 夏武杰

骨密度低下與多支病變冠心病之間的關系探討

官學強 馬駿 薛楊靜 夏武杰

目的 探討骨密度檢測用于預測和識別多支病變冠心病的可能性。方法 272例行診斷性冠狀動脈造影的心絞痛患者，采用雙能X線測量骨密度和冠狀動脈造影術明確冠狀動脈病變支數(shù)，采用多元回歸分析和受試者曲線下面積進一步分析。結果 骨密度低下可獨立預測并識別出冠心病，采用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨密度低下可以獨立預測多支病變冠心病的存在[OR（7.97）；95%CI（3.32～19.16）；P＜0.001]。采用受試者曲線下面積分析發(fā)現(xiàn)，骨密度低下可以識別出多支病變冠心病[AUC（0.655±0.036）；95%CI（0.59～0.73）；P＜0.001]。結論 骨密度低下可獨立預測并識別出冠心病以及多支病變的冠心病患者。

骨密度低下 冠心病 多支病變

【 Abstract】 Objective To evaluate the possibility and ability of low bone mineral density(LBMD)predicting and identifying angiographic multivessel coronary artery disease(CAD). Methods A total of 272 patients with chest pain,but not previously diagnosed CAD who underwent index coronary angiography were examined for clinical symptoms.The association of the dual-energy X-ray absorptiometry derived LBMD with the angiographic documented multivessel coronary artery disease was analyzed by multiple logistic regression and receiver operator characteristic analysis. Results Firstly,we found that LBMD was of independent and relative high predictive discrimination of CAD.Moreover,the prevalence of multivessel CAD was significant higher in the LBMD group than in the normal BMD group(P＜0.001).Multivariate regression analysis revealed that LBMD was independently associated with the presence of angiographic multivessel CAD(OR=7.97;95%CI=3.32～19.16; P＜0.001).The area of Receiver operating characteristic curve was 0.655±0.036(95%CI=0.59～0.73;P＜0.001),indicating that LBMD was of moderate predictive discrimination of multivessel CAD. Conclusion Among patients with suspected without previous diagnosed coronary artery disease,LBMD provided independent and moderate predictive discrimination of multivessel CAD.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┮衍S居為全球范圍內最常見的死亡原因[1-2]。冠心病最常見的病因是由于冠狀動脈粥樣斑塊形成導致血管內狹窄，從而造成心肌缺血缺氧[3-4]。目前，冠心病的診斷及其解剖嚴重程度評估的最準確方法仍然是選擇性冠狀動脈血管造影術（冠狀動脈造影術）。在疑似或者已確診為冠心病的患者中，行冠狀動脈造影術發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈血管病變的支數(shù)可以極好地預測患者的預后（長期生存率），其中冠狀動脈多支病變預示著惡劣的生存率[5]。

骨密度低下，包括骨量減少和骨質疏松，常常是老齡化過程中不可避免的結果[6]。已有越來越多的證據(jù)證明骨密度低下和冠心病之間存在著共同的病理生理基礎，比如氧化應激以及炎癥等[7-11]。實際上，骨密度低下可以有效地識別冠心病。在一些觀察性研究中，骨密度低下可以獨立地預測冠心病的存在[12-15]。而在前瞻性研究中，骨密度低下預示著更多的心血管事件和更高的心血管病死率[16]。然而，就我們所知，有關于骨密度低下和冠狀動脈多支病變之間關系的臨床數(shù)據(jù)仍然欠缺。由于冠狀動脈多支病變預示著低下的生存率[5]，因此在臨床實踐中識別多支病變冠心病非常重要。在本試驗中，我們旨在尋找骨密度低下和冠狀動脈多支病變之間存在的可能聯(lián)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選以心絞痛（包括典型或者不典型心絞痛）為主訴并且需要進一步行診斷性冠脈造影術的患者。如具備以下特征之一的人群均被排除：（1）患者此次胸痛伴有心肌酶學升高，包括肌鈣蛋白T或者肌鈣蛋白I或者肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；（2）患者此次胸痛伴有靜息下心電圖提示心肌缺血的動態(tài)變化；（3）既往通過冠狀動脈造影術已明確診斷為冠心?。唬?）既往曾有冠狀動脈搭橋手術或者心臟移植術；（5）腎功能不全或者血肌酐升高；（6）嚴重肝功能衰竭；（7）腫瘤患者；（8）HIV感染者；（9）繼發(fā)性骨質疏松疾??；（10）因生理或心理原因不能語言交流的患者。入選者經(jīng)簽署知情同意書后將進行冠狀動脈造影術以及雙能X線測量骨密度?；诠跔顒用}造影結果，入選者如發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈急性閉塞病變或者左冠狀動脈主干病變，將不納入本研究的結果分析中。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 使用美國GE Lunar公司的PRODIGY直接數(shù)字式雙能X線骨密度儀測定患者的腰椎（L1～4）、左側股骨頸、左側股骨全部的骨密度水平。根據(jù)WHO的標準，將骨密度的結果分為：正常（T值≥-1.0×S.D.），骨量減少（T值-1.0至-2.5×S.D.），骨質疏松（T值≤ -2.5×S.D.）[17]。冠狀動脈造影術采用Judkins法，并留取左側冠狀動脈系統(tǒng)圖像至少5幀和右側冠狀動脈系統(tǒng)圖像至少2幀。對冠狀動脈造影結果中全部27個冠狀動脈節(jié)段中任一個血管內徑狹窄的評判由2位經(jīng)驗豐富的冠狀動脈造影醫(yī)師在不知曉患者骨密度結果的情況下獨立完成。冠心病的定義為1支或者多支心外膜冠狀動脈主要血管管徑狹窄≥50%。根據(jù)≥50%病變冠狀動脈血管的數(shù)量，將其分為1支、2支、3支病變冠心病。多支病變的定義為至少2支血管管徑狹窄≥50%。對于存在歧義的冠狀動脈病變，將在第3位經(jīng)驗豐富的冠狀動脈造影醫(yī)師的協(xié)助下進行最終的判定。

1.2.2 實驗室及臨床指標 在入選者入院時詢問其病史，包括：（1）高血壓病（既往已知的高血壓病或≥2次血壓測量示收縮壓≥140mmHg或者舒張壓≥90mmHg）；（2）糖尿病（既往已知的糖尿病或者任意一次空腹血糖超過126mg/dl）；（3）冠心??；（4）吸煙史。血壓值采用患者靜坐超過10min后測量的至少2次的血壓的平均值。BMI采用患者體重（kg）除以其身高（m2）。采取空腹血測定血液生化指標，包括血肌酐（Cr）、空腹血糖以及血脂四項[甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋

1.3 統(tǒng)計學處理 連續(xù)性分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（第25百分位～第75百分位）或表示。分類數(shù)據(jù)采用計數(shù)或百分比表示。分類數(shù)據(jù)組間差別采用卡方檢驗或費舍爾確切概率法。連續(xù)性數(shù)據(jù)組間差別采用秩和檢驗或t檢驗。采用Logistic多元回歸分析以及受試者曲線下面積（ROC曲線）以分析患者骨密度低下與冠心病以及多支病變冠心病之間的聯(lián)系。雙尾P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2012年12月10日至2013年12月10日，我們共對310例連續(xù)就診的既往未診斷冠心病并同意進一步行診斷性冠狀動脈造影的心絞痛患者進行了篩選，其中38例患者被排除，排除原因包括35例因伴有心肌酶學升高或靜息心電圖動態(tài)變化提示缺血改變，2例因冠狀動脈造影結果顯示左主干病變，1例因血Cr升高。剩余共272例入選患者進入本研究的最終數(shù)據(jù)分析，其平均年齡（64.08±10.02）歲，并包括120（44.12%）例女性患者。

2.1 骨密度低下與冠心病間的關系 共272例主訴心絞痛患者中，112例（41.18%）發(fā)現(xiàn)有冠心?。ㄖ辽僖恢Ч跔顒用}狹窄≥50%），并且冠心病人群中同時發(fā)現(xiàn)有骨密度低下人數(shù)顯著高于與非冠心病人群（P＜0.001）。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨密度低下為冠心病存在的獨立預測因子[OR（13.09）；95%CI（6.23～27.51）；P＜0.001]，其他包括吸煙、BMI以及糖尿?。ㄒ姳?）。而受試者曲線下面積分析發(fā)現(xiàn)，骨密度低下可以較好地識別出冠心病[AUC（0.701±0.032）；95%CI（0.64～0.76）；P＜0.001，圖1]。

2.2 骨密度低下與多支病變冠心病之間的關系 總共272例心絞痛患者中，62例（22.79%）發(fā)現(xiàn)有多支病變冠心?。ㄖ辽賰芍а芄軓姜M窄≥50%）。多支病變冠心病數(shù)量隨著骨密度病變程度減低（從骨質疏松、骨量減少至正常骨密度）而逐漸減少，其趨勢呈顯著改變（P＜0.001，圖2），并且骨密度低下人群中同時患有多支病變冠心病人數(shù)顯著高于骨密度正常人群（P＜0.001）。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨密度低下為多支病變冠心病存在的獨立預測因子 [OR（7.97）；95%CI（3.32～19.16）；P＜0.001]，其他包括吸煙以及糖尿?。ㄒ姳?）。受試者曲線下面積分析發(fā)現(xiàn)，骨密度低下仍可以區(qū)別出多支病變冠心病[AUC（0.655±0.036）；95%CI（0.59～0.73）；P＜0.001，圖3]。白膽固醇（HDL-C）以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]水平。實驗室指標檢查均由溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中心實驗室完成。

表1 入選人群的特征表

表2 多元回歸分析，以冠心病為因變量得到的有統(tǒng)計意義的協(xié)變量

圖1 骨密度低下能夠識別出冠心病[AUC（0.701±0.032）；95% CI（0.64～0.76）；P＜0.001]

3 討論

表3 以多支病變冠心病為因變量得到的有統(tǒng)計意義協(xié)變量多元回歸分析

圖2 多支病變冠心病數(shù)量隨著骨密度病變程度減低（從骨質疏松、骨量減少至正常骨密度）而逐漸減少，其趨勢呈顯著改變（P＜0.001）

對于疑似心絞痛或冠心病患者來講，疾病的明確診斷以及嚴重程度的判斷在后續(xù)治療中扮演著極其重要的角色。并且，高危的冠心病患者越是需要及早明確診斷和積極治療，包括可能的血運重建[3-4]。在本研究中，我們嘗試著尋找骨密度低下與冠狀動脈多支病變之間的聯(lián)系。結果我們發(fā)現(xiàn)，骨密度低下可獨立預測并區(qū)別出冠心病以及多支病變的冠心病。

圖3 骨密度低下能夠識別出多支病變冠心病 [AUC（0.655± 0.036）；95%CI（0.59～0.73），P＜0.001]

既往已有研究發(fā)現(xiàn)骨密度低下和冠心病之間存在著密切的聯(lián)系。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，雙能X線測量得到的骨密度低下人群中同時患有冠心病的人數(shù)顯著高于正常骨密度人群[13]。并且，這種密切聯(lián)系也既適用于男性也適用于女性患者。在一項納入209例心絞痛患者而其中89%為女性患者的橫斷面研究中，多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，扣除傳統(tǒng)心血管疾病危險因素影響之外，骨質疏松仍可以預測冠心病的存在[15]。而另一項以男性患者為主的研究發(fā)現(xiàn)，骨質丟失量與冠狀動脈的Gensini評分呈顯著性正相關且能夠獨立預測冠心病的存在[14]。而在本研究中，我們同樣發(fā)現(xiàn)，骨密度低下能夠獨立預測并識別出冠心病。

我們知道，程度越嚴重的冠心病預示著越差的長期預后。著名的“CASS”注冊研究發(fā)現(xiàn)，所有藥物治療的人群根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)劃分，其12年生存率分別為：正常冠狀動脈人群為91%，單支病變人群為74%，2支病變人群為59%，以及3支病變人群為50%[5]。另一方面，程度越嚴重的冠心病，如果能夠采取積極的評估治療手段是可以改善患者長期預后的[3-4]。而在當前的臨床實踐中，初步診斷為慢性的或穩(wěn)定的冠心病的患者并非都必須接受有創(chuàng)的冠狀動脈造影檢查，但如果這類患者具有冠狀動脈多支病變，其將來有較高的心血管事件發(fā)生率，則非常有必要接受進一步有創(chuàng)的冠狀動脈造影診斷和評估，為實施更積極的治療措施提供依據(jù)。雙能X線測定骨密度是無創(chuàng)且簡單易行，又較為經(jīng)濟的檢查，根據(jù)本研究結果發(fā)現(xiàn)，骨密度低下可獨立預測并識別出多支病變的冠心病患者，因此利用這項無創(chuàng)的骨密度檢測識別出慢性或穩(wěn)定性冠心病患者中應接受有創(chuàng)造影檢查的高危患者會有較好的經(jīng)濟成本效益。另外，既往研究發(fā)現(xiàn)骨密度低下患者有更多的心血管事件和更高的心血管病死率[16]，本研究結果提示骨密度低下與冠狀動脈多支病變有密切關聯(lián)為這一現(xiàn)象提供了較好的相關解釋。

骨密度低下和冠心病之間的密切聯(lián)系的機制目前尚不完全清楚，但有報道認為高脂血癥導致氧化應激可能是兩者的共同的病理生理基礎[7-11]。

本研究存在局限：第一，人群樣本量相對偏少，故此，在以后的研究中可適當擴充人群樣本量以驗證本研究的結果。第二，本研究性質為橫斷面研究，因此，尚需前瞻性研究進一步明確。

綜上所述，在主訴心絞痛或疑似冠心病患者患者中，骨密度低下可獨立預測并識別出冠心病以及多支病變冠心病。

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（本文編輯：田云鵬）

本刊可直接用縮寫的常用詞匯

Study on relationship between low bone mineral density and multivessel coronary artery disease

GUAN Xueqiang,MA Jun,XUE Yangjing,et al.
Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Low bone mineral density Coronary artery disease Multivessel disease

白細胞介素（IL）變異系數(shù)（CV）丙氨酸轉氨酶（ALT）丙型肝炎病毒（HCV）磁共振成像（MRI）蛋白質印跡（Western blot）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）動脈血氧分壓（PaO2）輔助性T淋巴細胞（Th）干擾素（IFN）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）核因子-κ（NF-κB）紅細胞沉降率（ESR）活化部分凝血活酶時間（APTT）獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）甲型肝炎病毒（HAV）接受者操作特征曲線（ROC曲線）精制結核菌素試驗（PPD）磷酸鹽緩沖液（PBS）酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）凝血酶時間（TT）凝血酶原時間（PT）曲線下面積（AUC）人類免疫缺陷病毒（HIV）腎小球濾過率（GFR）食品藥品管理局（FDA）世界衛(wèi)生組織（WHO）隨機對照試驗（RCT）胎牛血清（FBS）體重指數(shù)（BMI）天冬氨酸轉氨酶（AST）纖維蛋白原（Fb）血管性血友病因子（vWF）血紅蛋白（Hb）嚴重急性呼吸綜合征（SARS）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）直接膽紅素（DBil）腫瘤壞死因子（TNF）重癥監(jiān)護病房（ICU）自然殺傷細胞（NK細胞）總膽固醇（TC）總膽紅素（TBil）最小抑菌濃度（MIC）

2014-03-21）

溫州市科技局科技項目（Y20110063）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內科

官學強，E-mail：wzsgxq@163.com