劉大偉， 張曦彤， 韓向軍， 梁松年

·血管介入Vascular intervention·

癥狀性內(nèi)臟動脈夾層影像學(xué)診斷和介入治療

劉大偉， 張曦彤， 韓向軍， 梁松年

目的 總結(jié)癥狀性內(nèi)臟動脈夾層（SAD）影像學(xué)診斷和介入治療經(jīng)驗。方法回顧中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006年6月至2014年3月收治的21例癥狀性SAD患者的診斷和治療方法，并結(jié)合相關(guān)文獻進行分析。結(jié)果腹部增強CT和CTA檢查顯示15例為腸系膜上動脈夾層，5例腹腔干動脈夾層，1例脾動脈夾層。5例保守治療患者中1例并發(fā)肝動脈血栓形成。16例血管腔內(nèi)支架植入術(shù)（ESP）治療患者中2例行ESP聯(lián)合腸切除術(shù)，2例行置管溶栓聯(lián)合ESP治療；圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。全部患者隨訪2～74個月，平均19.1個月。ESP治療患者腹部疼痛及血便癥狀明顯緩解或消失，無腹痛復(fù)發(fā)；CTA顯示支架內(nèi)血流通暢，位置良好，無管腔狹窄及血栓形成。1例腸系膜上動脈夾層患者術(shù)后3個月因腦卒中死亡。結(jié)論癥狀性SAD應(yīng)早期診斷、早期治療。CTA檢查能確診大多數(shù)病變，但要注意不典型表現(xiàn)；ESP術(shù)是一種微創(chuàng)、安全有效的治療方法。

內(nèi)臟動脈夾層；影像學(xué)特征；血管腔內(nèi)支架植入

內(nèi)臟動脈夾層（SAD）是一種少見的外周血管疾病，常累及腹腔干動脈，腸系膜上、下動脈及其分支血管，可引起腹腔內(nèi)出血或腸壞死［1-2］。臨床上常表現(xiàn)為急性腹痛和腸缺血癥狀。目前的治療手段包括保守治療、開放手術(shù)及血管腔內(nèi)支架植入術(shù)（ESP）。然而由于其發(fā)病例數(shù)少、病因和發(fā)病機制仍未明確，最佳治療方案仍存在爭議［3-5］。近年，隨著介入器材及技術(shù)不斷改進與提高，ESP逐漸成為一種微創(chuàng)、有效的治療方法［6-7］。本研究回顧性分析21例癥狀性SAD患者，總結(jié)其影像學(xué)特點及ESP治療效果。

1 材料與方法

1.1 患者資料

2006年6月至2014年3月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院共收治21例SAD患者（男性20例，女性1例；年齡40～72歲，平均52歲）（表1）。患者入院時均有急性持續(xù)性腹痛癥狀1～21 d，平均5.2 d；伴隨癥狀包括嘔吐（7例）、腹瀉（1例）、便血（4例）；8例有高血壓史，12例有吸煙史，2例有冠心病史，2例伴有外周動脈夾層，1例有腦梗死病史?；颊呔鶡o主動脈夾層及腹部創(chuàng)傷病史。21例患者均接受腹部CT增強掃描和CTA檢查，其中腸系膜上動脈（SMA）夾層15例，腹腔干動脈（CA）夾層5例，脾動脈（SA）夾層1例。有2例曾首次誤診為動脈血栓形成，置管溶栓過程中經(jīng)DSA檢查分別明確診斷為SMA夾層和CA夾層。

21例中4例SMA夾層和1例CA夾層患者接受保守治療，16例接受ESP治療（覆膜支架11例，裸支架5例）。

表1 患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及治療方式

1.2 血管造影及介入治療

選擇治療方案主要依據(jù)患者腹痛程度、受累內(nèi)臟動脈狹窄程度及周圍側(cè)支循環(huán)、夾層假腔直徑及有無并發(fā)癥等［8-9］。對所有患者均以DSA檢查進一步評估血流動力學(xué)情況，分別行選擇性、非選擇性DSA確定夾層發(fā)生部位、受累靶器官血供、夾層形態(tài)特點及周圍血管側(cè)支循環(huán)情況等。如果病變血管真腔受壓大于80%且沒有良好側(cè)支代償，或夾層假腔呈瘤樣擴張且直徑大于2 cm，則施行ESP術(shù)。術(shù)中先將導(dǎo)絲超選擇進入病變血管真腔遠端，根據(jù)破口位置、大小及生理解剖與實際CT、DSA測量結(jié)果選擇覆膜支架或裸支架（尺寸大于置入動脈開口處直徑1 mm；用于CA患者支架直徑7～9 mm、長2～3 cm，用于SMA患者支架直徑6～8mm、長3～4 cm，用于SA患者支架直徑6 mm、長4 cm；支架植入前按50 U/kg全身肝素化），定位準確后釋放支架，再次造影明確夾層封堵效果及內(nèi)臟動脈分支血管通暢情況。技術(shù)成功標準為支架準確釋放，假腔不顯影，真腔血流通暢，無嚴重并發(fā)癥。對疑有或存在明確血栓者，則先行動脈置管溶栓治療（尿激酶30萬U加入100ml生理鹽水，以50ml/h速率經(jīng)導(dǎo)管泵控滴入，1次/12 h），24～48 h后復(fù)查造影。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后患者均接受皮下注射4 100 U低分子肝素3 d，口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）3個月，維持阿司匹林（100mg/d）治療不少于1年。若患者伴有高血壓病，則繼續(xù)治療。通過電話詢問和定期門診復(fù)查CTA方式隨訪患者，臨床治愈標準為腹痛消失無復(fù)發(fā)，CTA顯示支架內(nèi)血流通暢，血管管腔無狹窄，假腔無擴大。

2 結(jié)果

2.1 SAD影像學(xué)特點

21例患者CTA和DSA檢查顯示，SAD直接征象包括真假腔形成（19例）、內(nèi)膜片（19例）、內(nèi)膜破口征（16例）及假腔血栓形成（3例），間接征象包括病變血管不均勻增粗（19例）、周圍脂肪浸潤（6例）、腸道缺血征（4例）、分支血管伴有血栓（3例）等；隨病程變化可有不同影像學(xué)形態(tài)，表現(xiàn)為血管管腔不均勻增粗、周圍脂肪浸潤、夾層體積增大呈乳頭樣突起或瘤樣、囊袋樣擴張（圖1），值得臨床上高度注意；夾層平均長度為（36.8±21.2）mm（10.7～118.7mm），SMA或CA開口至夾層起始部間平均距離在（20.8± 11.5）mm（5.0～64.4mm），受累血管真腔受壓狹窄程度平均為73.5%（40%～100%）。

圖1 CA夾層體積增大影像學(xué)形態(tài)

2.2 臨床效果和隨訪結(jié)果

5例保守治療患者中3例系破裂口與假腔均較小，1例腸系膜下動脈與SMA存在良好代償，1例真、假腔均參與遠端腸管供血。16例ESP治療患者術(shù)中支架準確釋放，假腔不顯影，真腔血流通暢，技術(shù)成功率為100%。圍手術(shù)期均無嚴重并發(fā)癥。術(shù)中4例覆膜支架覆蓋了靶動脈1、2支分支血管，但術(shù)后均未發(fā)生腸壞死、肝功能衰竭及脾梗死，術(shù)后造影顯示靶血管開通良好，假腔幾乎完全閉塞。2例SMA夾層患者存在腸壞死、嚴重缺血癥狀伴有血便，經(jīng)會診后先行ESP治療恢復(fù)主干真腔血流，再轉(zhuǎn)行開腹探查及部分腸切除術(shù)。2例首次分別誤診為SMA血栓形成和CA、SA血栓形成患者接受置管溶栓聯(lián)合ESP治療（圖2）。

21例患者隨訪時間為2～74個月，平均19.1個月。5例保守治療患者中1例CA夾層患者于3個月后再發(fā)腹痛，CTA檢查證實肝動脈完全閉塞，給予抗凝治療后癥狀緩解。16例ESP治療患者腹部疼痛及便血癥狀明顯緩解或消失，CTA顯示支架內(nèi)血流通暢，位置良好，無管腔狹窄及血栓形成（圖3），其中2例ESP聯(lián)合腸切除患者均順利出院，恢復(fù)正常飲食，分別隨訪13個月和4個月無腹痛復(fù)發(fā)；1例SMA夾層患者ESP術(shù)后3個月因腦卒中死亡。

3 討論

3.1 SAD流行病學(xué)

文獻報道［10-12］顯示，SAD危險因素包括動脈粥樣硬化（32%）、動脈中膜囊性壞死（24%）、創(chuàng)傷（22%）、真菌感染（10%）、腹腔炎癥、結(jié)締組織病、妊娠、肌纖維發(fā)育不良和先天發(fā)育不良（如Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征）等。本組患者中僅3例（14.3%）伴有心腦血管疾病，1例病理診斷為Ehlers-Danlos綜合征；高血壓及吸煙概率分別為42.1%和63.2%，這些因素是否與SAD發(fā)生明確相關(guān)，尚待進一步研究。文獻報道SAD可發(fā)生于腹腔臟器血管及分支，其中以SMA占多數(shù)，而CA受累比較罕見［13-15］。本組病例中SMA夾層仍占多數(shù)（15例，71.4%），而CA夾層卻占到23.8%（5例）。從性別與年齡結(jié)構(gòu)看，本組男性占96.8%，發(fā)病平均年齡42歲，與Sparks等［16］29例報道結(jié)果接近。

圖2 置管溶栓聯(lián)合ESP治療過程

圖3 ESP術(shù)后影像學(xué)隨訪結(jié)果

3.2 SAD影像學(xué)特征

首例SAD發(fā)現(xiàn)于尸檢報告［17］。臨床上一直認為SAD是罕見病，近年隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，尤其是CT更多地用于急腹癥診斷，其檢出率已得到明顯提高［18-20］。本組21例患者術(shù)前均接受增強CT檢查，其中19例經(jīng)CTA即得到診斷，另2例因無動脈夾層影像學(xué)特征曾首診為動脈血栓形成，在溶栓治療期間和隨診復(fù)查中才得以明確診斷并得到ESP及時治療?；仡櫹嚓P(guān)文獻并結(jié)合本組患者影像學(xué)資料，SAD直接影像學(xué)特征包括內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口、真假雙腔，間接征象為附壁血栓形成、壁間血腫、管腔增粗、周圍脂肪浸潤、腸缺血征等；對一些特殊病例，只能顯示動脈主干閉塞，未見明顯破口及內(nèi)膜片，初步診斷易誤為動脈栓塞或血栓形成；一旦發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)臟動脈管腔變粗、不明原因附壁血栓形成或管腔偏心性狹窄，應(yīng)警惕SAD形成可能。本組患者中有1例初診為SMA血栓形成，首次造影和置管溶栓第2天造影復(fù)查時均顯示SMA近端細小乳頭樣突起，當時誤以為血管分支，第4天造影復(fù)查時顯示為夾層，遂進一步行ESP治療。另外，血管管腔不均勻增粗和周圍脂肪浸潤可能是SAD早期非特異征象，應(yīng)引起臨床高度重視，密切隨診復(fù)查。本組中有1例在發(fā)病初期CTA顯示CA局部管腔不規(guī)則增粗、周圍脂肪浸潤，2周后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)夾層增大，呈瘤樣擴張，遂及時行ESP治療。

CTA檢查快速、可靠及無創(chuàng)，多用于術(shù)前檢查。通過對直接征象和間接征象的識別，絕大多數(shù)SAD可以得到確診。若進一步評價SAD范圍、血流動力學(xué)變化、內(nèi)膜撕裂點、靶動脈直徑及周圍重要分支血管情況，尤其是針對復(fù)雜、不典型SAD時，選擇性及非選擇性DSA造影則更具有優(yōu)勢。另外，及時進行影像學(xué)復(fù)查對SAD觀察與檢出很有必要。

3.3 ESP治療與外科手術(shù)

Leung等［21］于2000年首次報道采用ESP方法治療經(jīng)保守治療失敗的SAD患者。隨后一些報道也肯定了選擇ESP治療SAD的可行性和有效性［22-23］。更有研究者提議將ESP作為臨床治療SAD的主要手段［24-25］。

結(jié)合腔內(nèi)介入治療的微創(chuàng)特點和近中期療效，我們認為ESP是治療SAD有效的首選方法。本組4例CA夾層患者分別植入1枚裸支架和3枚覆膜支架，11例SMA夾層患者分別植入5枚裸支架（1例采用雙支架重疊技術(shù)）和8枚覆膜支架，1例SA夾層患者植入1枚覆膜支架，均獲得技術(shù)成功和滿意的臨床效果。在支架選擇上，我們傾向采用覆膜支架。理論上，覆膜支架對夾層的封堵或隔絕應(yīng)是首選，本組11例患者中成功植入12枚覆膜支架，結(jié)果表明其封堵效果良好，即使有封閉動脈病變周圍1～2支血管側(cè)支，仍未發(fā)生遠端器官壞死。植入覆膜支架存在輸送系統(tǒng)直徑大、需要特定導(dǎo)引導(dǎo)管輔助等問題，但我們的經(jīng)驗是，在無導(dǎo)引導(dǎo)管指示情況下選擇合適的透視角度及骨性標識，同樣可以達到支架準確定位與釋放的目的。Yun等［26］報道1例采用裸支架治療SMA夾層17個月后出現(xiàn)閉塞病例；Kim等［27］報道1例采用Wallstent裸支架治療SMA夾層4個月后出現(xiàn)動脈瘤樣假腔擴張，再次植入1枚Smart裸支架。本組接受ESP治療患者隨訪時間最長26個月，未出現(xiàn)支架再狹窄和假腔擴大情況，可能與我們多選用覆膜支架有關(guān)。此外在無合適覆膜支架時，可考慮雙裸支架重疊技術(shù)密封夾層破口［28］。當然，本組患者還需要更長時間隨訪觀察。

文獻報道外科手術(shù)治療SAD方式有單純結(jié)扎術(shù)、單純腸切除術(shù)、主動脈-內(nèi)臟動脈旁路術(shù)、內(nèi)臟動脈重建術(shù)、血栓切除術(shù)等。與血管腔內(nèi)治療相比，外科手術(shù)治療SAD創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、手術(shù)難度大，近10年開放手術(shù)相關(guān)報道僅4例［29-31］。若SAD患者疑有或已存在腸壞死，應(yīng)給予腔內(nèi)治療結(jié)合開腹腸切除術(shù)治療，既可盡快重建受累血管主干真腔血流，避免腸管壞死擴大與加重，也能有效避免在可能感染的腹腔內(nèi)使用人工血管或補片［32］。

由于SAD較少見，本研究局限于回顧性研究，樣本量小；部分患者依從性較差，影像學(xué)隨訪資料如CTA資料有所缺失。

總之，癥狀性SAD雖少見，但其直接或潛在危害性極大，必須進行早期診斷、早期處理。CTA檢查能確診大多數(shù)病例，但要注意其不典型表現(xiàn)，避免誤診。介入治療癥狀性SAD是一種微創(chuàng)、安全有效的方法，治療病例數(shù)和療效還有待積累和隨訪觀察。

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Symptomatic sp lanchnic artery dissection：imaging diagnosis and interventional treatment

LIU Dawei，ZHANG Xi-tong，HAN Xiang-jun，LIANG Song-nian.Departmentof Interventional Vascular Surgery，Chengde Municipal Central Hospital，Chengde，Hebei Province 067000，China

ZHANG Xi-tong，E-mail：zxtjr@sina.com

ObjectiveTo summarize the experience in the diagnosis and treatment of symptomatic splanchnic artery dissection.MethodsA total of 21 patients with symptomatic splanchnic artery dissection，who were admitted to the Affiliated First Hospital of China Medical University during the period from June 2006 to March 2014，were included in this study.Combined with the literature，the clinical data，including the diagnosis and treatment，were analyzed.ResultsContrast-enhanced abdominal CT and CT angiography revealed superior mesenteric artery dissection in 15 cases，celiac artery dissection in 5 cases and splenic artery dissection in one case.Conservative therapy was employed in 5 patients；among them one was complicated with hepatic artery thrombosis.Of the 16 patients who received endovascular stent placement，additional intestinal resection was performed in 2 and transcatheter thrombolysis treatment in other 2.No procedure-related severe complications occurred in perioperative period.All the patientswere followed up for 2-74 months（mean of 19.1 months）.In patientswho received endovascular stent placement，the abdominal pain and the bloody stool were relieved or disappeared，and no abdominal pain recurred.CT angiography showed that in-stentblood flow was fluent，the stentwas in good position，and neither stenosis nor thrombosis was observed.One patient with superior mesenteric artery dissection died of stroke three months after the treatment.ConclusionIt is very important to make early diagnosis and to adopt early treatment for symptomatic splanchnic artery dissection.CT angiography can confirm the diagnosis in most cases，but attention should be paid to some atypical manifestations.For the treatment of splanchnic artery dissection，endovascular stent placement ismini-invasive，safe and reliable.（JIntervent Radiol，2015，24：582-587）

symptomatic splanchnic artery dissection；imaging feature；endovascular stent placement

R692.5

A

1008-794X（2015）-07-0582-06

2014-12-01）

（本文編輯：邊 佶）

10.3969／j.issn.1008-794X.2015.07.006

067000河北省承德市中心醫(yī)院介入血管外科（劉大偉）；沈陽中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科（張曦彤、韓向軍、梁松年）

張曦彤E-mail：zxtjr＠sina.com