孫自明

摘要：堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是投入不足與浪費(fèi)并存，資金成本高而使用效率低下，這些問題需要通過醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理來改善。建立健全崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)分離原則，加強(qiáng)業(yè)務(wù)流程控制、合規(guī)性控制、收入票據(jù)控制、收入結(jié)算時(shí)間控制、退費(fèi)控制，保證醫(yī)院資金安全、高效運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：收入控制；資金管理；醫(yī)院

醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的進(jìn)行都伴隨著醫(yī)院資金的收支，而資金是醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營、發(fā)展必不可少的部分，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要是對(duì)醫(yī)院資金運(yùn)動(dòng)的管理。所以提高資金管理水平是現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心內(nèi)容之一，是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體競爭力、發(fā)展力以及社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的重要指標(biāo)。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

醫(yī)院不同于企業(yè)，醫(yī)院不是盈利部門，不以盈利為目的。隨著我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深化，明確了“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”為根本目標(biāo)。公立醫(yī)院不以盈利為目的，并不意味著不需要開展財(cái)務(wù)管理。我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是投入不足與浪費(fèi)并存，資金成本高而使用效率低下，這些問題需要通過醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理來改善。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率是其直接目標(biāo)。

二、醫(yī)院資金運(yùn)作的特點(diǎn)

醫(yī)院的資金活動(dòng)是資金流入與流出醫(yī)院，以及資金在醫(yī)院內(nèi)部流轉(zhuǎn)的總稱。醫(yī)院資金流入途徑主要有醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入（利息、進(jìn)修費(fèi)）、財(cái)政補(bǔ)助收入等。醫(yī)院資金流出主要為采購藥品、設(shè)備、耗材、科研經(jīng)費(fèi)、人員費(fèi)用支出等。

1醫(yī)院資金運(yùn)動(dòng)具有雙重性質(zhì)。公立醫(yī)院的資金一部分是上級(jí)單位發(fā)放的具有補(bǔ)貼性質(zhì)的預(yù)算資金，是由醫(yī)院申報(bào)，上級(jí)單位根據(jù)申報(bào)醫(yī)院的實(shí)際情況決定是否給予相應(yīng)額度的撥款，與其他事業(yè)單位預(yù)算資金相同的形式。然而醫(yī)院的資金又不是全部來源于上級(jí)撥款，即醫(yī)院還要有一部分經(jīng)營資金，通常這部分經(jīng)營資金的比例大于上級(jí)撥款的資金比例，這部分資金具有與一般工商企業(yè)資金運(yùn)作相同的特點(diǎn)，即通過加工制造或者銷售等行為加快資金的周轉(zhuǎn)，資金在周轉(zhuǎn)的同時(shí)增大了原有的價(jià)值。總體來講，公立醫(yī)院的資金主要分為上級(jí)醫(yī)院撥款和醫(yī)院自身經(jīng)營兩大類，這兩類資金在獲取渠道、使用以及經(jīng)營效果上有著很大的區(qū)別，這是醫(yī)院具有的獨(dú)特的資金運(yùn)作形式。掌握醫(yī)院資金運(yùn)作的規(guī)律和特征對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院資金管理、提高資金使用效率起著基礎(chǔ)作用。

2醫(yī)院作為服務(wù)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有和其他服務(wù)行業(yè)相同的資金運(yùn)作特點(diǎn)。作為服務(wù)業(yè)，醫(yī)院在運(yùn)作的過程中由采購活動(dòng)和服務(wù)活動(dòng)兩個(gè)活動(dòng)連續(xù)循環(huán)構(gòu)成。醫(yī)院購買醫(yī)療設(shè)備，貨幣資金伴隨著活動(dòng)的發(fā)生轉(zhuǎn)變成了固定資產(chǎn)，醫(yī)療設(shè)備在為病患提供服務(wù)的過程中，消耗本身的價(jià)值同時(shí)向患者收取一部分的服務(wù)費(fèi)用，伴隨著交易的發(fā)生固定資產(chǎn)轉(zhuǎn)變成了資金形式，而且往往轉(zhuǎn)變的資金不能彌補(bǔ)購買設(shè)備的資金金額。一般的服務(wù)企業(yè)其一切經(jīng)營活動(dòng)的目的就是獲取利潤，所以在消費(fèi)者收取費(fèi)用的時(shí)候會(huì)高于設(shè)備本身的消耗值。我國公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，要求把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，決定了其收取的醫(yī)療費(fèi)用往往不能抵消設(shè)備的消耗成本。

3醫(yī)院在銷售藥物的過程中具有和一般工商企業(yè)相同的特征。醫(yī)院的運(yùn)作由采購藥品和銷售藥品兩個(gè)連續(xù)的活動(dòng)構(gòu)成。醫(yī)院向制藥廠購買藥品，貨幣資金形式轉(zhuǎn)變成了商品資金形態(tài)；醫(yī)院把藥賣給患者，伴隨著這個(gè)活動(dòng)的發(fā)生，商品資金形態(tài)又轉(zhuǎn)變成了貨幣資金形態(tài)。因?yàn)樗幤逢P(guān)系到人民的生命安全，藥品采購和銷售需要經(jīng)過藥監(jiān)和衛(wèi)生主管部門審批，公立醫(yī)院改革前醫(yī)院采購和銷售藥品的過程具有較大的盈利性?，F(xiàn)在縣級(jí)公立醫(yī)院大部分已取消藥品加層，醫(yī)院已無藥品利潤。

三、醫(yī)院資金來源

1門診醫(yī)療收入主要是醫(yī)院在門診醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中向患者收取的藥品費(fèi)、檢查、治療費(fèi)等所需費(fèi)用。收費(fèi)形式主要有現(xiàn)金結(jié)算、銀行卡、醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡結(jié)算。在當(dāng)前電腦辦公化普及的年代，大部分醫(yī)院已采用電腦規(guī)范化收費(fèi)和手工發(fā)票應(yīng)急備用方式。收費(fèi)人員按自己領(lǐng)取的發(fā)票按順序收取現(xiàn)金或刷卡結(jié)算，當(dāng)天按已收取的收入金額減去刷卡結(jié)算金額后繳存銀行。

2住院醫(yī)療收入主要是醫(yī)院在住院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中向患者收取的品費(fèi)、檢查、治療費(fèi)等所需費(fèi)用。收費(fèi)形式有現(xiàn)金結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡、銀行卡刷卡、轉(zhuǎn)賬結(jié)算等方式。住院病人由于存在入院先交預(yù)交金、出院再結(jié)算的程序，因此住院繳款人員當(dāng)天的應(yīng)存款金額=當(dāng)天的預(yù)交金+出院結(jié)算收入一出院結(jié)算退款一刷卡結(jié)算金額。

3國家財(cái)政撥款、銀行貸款及融資資金收入現(xiàn)階段大部分醫(yī)院屬于非營利性公立醫(yī)院，每年財(cái)政會(huì)安排相當(dāng)于醫(yī)院總收入的2% ～5%的資金用于人員經(jīng)費(fèi)開支、基礎(chǔ)設(shè)施改造及發(fā)展規(guī)模建設(shè)、國家實(shí)施的惠民工程項(xiàng)目如白內(nèi)障復(fù)明工程、為降低貧困孕產(chǎn)婦死亡率的降消補(bǔ)助、重大疾病預(yù)防控制等的項(xiàng)目支出撥款；此外，醫(yī)院為了自身業(yè)務(wù)的發(fā)展和新項(xiàng)目的開展，也會(huì)積極向銀行或融資公司等金融機(jī)構(gòu)借貸資金，形成醫(yī)院的借款或融資款。

4引進(jìn)資金為了尋求合作與發(fā)展，進(jìn)一步擴(kuò)大區(qū)域服務(wù)范圍，引進(jìn)資金投資新技術(shù)新項(xiàng)目。按比例或按股投入、分期或分成歸還本息，利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的資金籌集方式。

5其它資金收入如社會(huì)捐贈(zèng)、引進(jìn)外資、向職工借資等資金籌集方式進(jìn)行設(shè)備購置、項(xiàng)目研發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施改造。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入管理存在的問題

醫(yī)院資金管理問題包括資金流入與流出醫(yī)院，以及資金在醫(yī)院內(nèi)部流轉(zhuǎn)各方面的問題。從醫(yī)院資金流入來看，醫(yī)院最主要的收入來源是業(yè)務(wù)收入，即醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和其它收入，一般占總收入的90%以上。由于業(yè)務(wù)收入實(shí)現(xiàn)過程涉及人員比較廣泛，除財(cái)務(wù)部門人員和門診收費(fèi)及住院結(jié)算人員外，還包括掛號(hào)人員、提供醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)人員以及患者。具有流量大、流動(dòng)性高、經(jīng)手人多和內(nèi)容復(fù)雜的特點(diǎn)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入管理主要是業(yè)務(wù)收入管理。這方面問題主要表現(xiàn)為資金收入過程沒有必要的監(jiān)督，導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入流失、資金挪用或者舞弊行為。

醫(yī)院大部分業(yè)務(wù)收入是通過收費(fèi)窗口收費(fèi)人員完成的。一些收費(fèi)人員利用內(nèi)部控制制度不完善、財(cái)務(wù)監(jiān)管不力、電腦收費(fèi)系統(tǒng)允許重復(fù)打印收據(jù)的缺陷，截留收入；或與部分科室相互勾結(jié)，在退費(fèi)手續(xù)齊全的情況下，合伙貪污收入款項(xiàng)。有些病區(qū)為了減少藥占比、收入等指標(biāo)對(duì)科室績效考核的影響，在月末會(huì)出現(xiàn)退藥現(xiàn)象，造成醫(yī)院業(yè)務(wù)收入流失。部分科室甚至利用患者不報(bào)銷及財(cái)務(wù)知識(shí)的欠缺，直接向患者收取低于應(yīng)繳數(shù)額的現(xiàn)金，入科室小金庫或私分，變相侵吞醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。另外，應(yīng)收醫(yī)療款和醫(yī)療欠費(fèi)也是不容忽視的問題。根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保政策，醫(yī)院先行墊付應(yīng)由醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。由于結(jié)算的滯后，使醫(yī)院的賬面收入與現(xiàn)金流入存在時(shí)間性差異，造成醫(yī)院資金被侵占。

五、加強(qiáng)資金流入環(huán)節(jié)的管理和控制，保證醫(yī)院資金的安全和完整

1建立健全崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)分離原則。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全收入、價(jià)格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)、退費(fèi)管理制度，按照不相容職務(wù)分離的原則合理設(shè)置崗位。例如：提供服務(wù)與收取費(fèi)用崗位分離；價(jià)格管理與價(jià)格執(zhí)行崗位分離；收入票據(jù)與使用崗位分離；辦理退費(fèi)與審批崗位分離；收入稽核與收入經(jīng)辦崗位分離，這是收入管理的基本要求。

2加強(qiáng)業(yè)務(wù)流程控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入流程控制的重點(diǎn)內(nèi)容是門診收入和住院結(jié)算收入的流程控制。門診收入流程控制包括：掛號(hào)流程、掛號(hào)費(fèi)用結(jié)算、掛號(hào)費(fèi)審核、門診收費(fèi)流程、收入印章控制、收入退費(fèi)控制、收入日?qǐng)?bào)表控制、收入審核控制等。住院結(jié)算收入流程控制包括：病人入院流程、在院病人費(fèi)用結(jié)算控制、住院結(jié)算日?qǐng)?bào)表、審核控制、會(huì)計(jì)核算控制、病人出院流程控制等。

3合規(guī)性控制

要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在符合法規(guī)的前期下積極合理組織收入，做到應(yīng)收則盡收，應(yīng)收不漏，控制不合規(guī)、不合法收入的發(fā)生。這不僅是對(duì)醫(yī)院遵紀(jì)守法的基本要求，也是維護(hù)患者利益不受侵犯、保證社會(huì)秩序正常進(jìn)行的要求。

4收入票據(jù)控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入票據(jù)包括定額票據(jù)和非定額票據(jù)，由財(cái)政部門、衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一監(jiān)制和印制，單位統(tǒng)一購買。加強(qiáng)收入票據(jù)的管理和控制，對(duì)于保證收入的安全與完整、防止由于因票據(jù)管理不善造成資產(chǎn)流失具有重要意義。

票據(jù)管理制度中對(duì)票據(jù)的登記要素、登記方式、保管地點(diǎn)、核銷程序、作廢票據(jù)、退費(fèi)程序均要明確規(guī)定。票據(jù)核銷要求核對(duì)每張票據(jù)收款是否入賬，往來票據(jù)要記錄入賬憑證的號(hào)碼。門診住院收款票據(jù)要收銀員建立分戶核銷登記簿，對(duì)作廢票據(jù)要重點(diǎn)審核。票據(jù)管理員應(yīng)定期填寫票據(jù)報(bào)表，不同的人員負(fù)責(zé)清點(diǎn)核對(duì)，避免票據(jù)流出醫(yī)院，套取現(xiàn)金。

5收入結(jié)算時(shí)間控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)算起止時(shí)間非常關(guān)鍵，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入每天24小時(shí)基本都有發(fā)生，只是發(fā)生的頻率不同。門診、住院收入每日、每月沒有結(jié)算起止時(shí)間規(guī)定，就不能及時(shí)反映當(dāng)日收入的狀況，影響當(dāng)月的收支核算，造成核算不準(zhǔn)確、收支不配比，財(cái)務(wù)記賬與科室核算收入核對(duì)困難、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)收入流失隱患。

6退費(fèi)控制

由于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入活動(dòng)中收費(fèi)頻率高、項(xiàng)目多、內(nèi)容復(fù)雜和受內(nèi)外因素的影響，經(jīng)常有退費(fèi)發(fā)生。如果沒有退費(fèi)審批管理制度，很容易造成多退、虛退、冒領(lǐng)等收入流失黑洞。

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)設(shè)置退費(fèi)稽核人員，退費(fèi)稽核崗位獨(dú)立于門診、住院收費(fèi)處，主要工作職責(zé)是對(duì)門診、住院收費(fèi)、退費(fèi)全過程進(jìn)行稽核監(jiān)督；對(duì)每月各檢查科室出具的“科室月工作量統(tǒng)計(jì)表”與財(cái)務(wù)部門出具的“科室月收入統(tǒng)計(jì)表”進(jìn)行核對(duì)，審核財(cái)務(wù)收費(fèi)、退費(fèi)金額與檢查科室執(zhí)行數(shù)量是否吻合。財(cái)務(wù)部門每月對(duì)各科室的收入金額、退費(fèi)金額、執(zhí)行金額、執(zhí)行人次等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)異常較大退費(fèi)金額、退費(fèi)頻率高的收款員和執(zhí)行科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分析，查找原因，防范因退費(fèi)而造成收入流失。同時(shí)，醫(yī)院審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)退費(fèi)情況監(jiān)督檢查，以確保資金流入的安全、完整性。

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