葉必云，朱 政，張 敏，李萬春

(茂名市中醫(yī)院，廣東茂名525000)

多葉光柵子宮內(nèi)膜癌三維適形放療與二維放療計劃的比較分析

葉必云，朱 政，張 敏，李萬春

(茂名市中醫(yī)院，廣東茂名525000)

目的:評估多葉光柵子宮內(nèi)膜癌三維適形放療計劃的劑量分布特點(diǎn)。方法:對20例子宮內(nèi)膜癌患者分別進(jìn)行三維適形放療和二維放療計劃設(shè)計，根據(jù)劑量、體積直方圖等參數(shù)對兩者劑量分布進(jìn)行分析和評估。結(jié)果:與二維放療相比，三維適形放療的靶區(qū)劑量分布更均勻，直腸和膀朧的受照劑量及體積明顯降低。結(jié)論:使用多葉光柵三維適形放療可安全地增加子宮內(nèi)膜癌的照射劑量，有助于提高子宮內(nèi)膜癌局控率，同時又能更好地保護(hù)周圍正常組織。

多葉光柵;子宮內(nèi)膜癌;放療;劑量—體積直方圖

子宮內(nèi)膜癌治療上多采用放療、手術(shù)及二者綜合治療為主。由于子宮內(nèi)膜癌多為年老患者及解剖結(jié)構(gòu)原因，絕大多數(shù)患者均選擇放射治療［1］。放療為子宮內(nèi)膜癌的主要治療，早期病理可選擇手術(shù)治療。三維適形放射治療(three-and-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)與二維放射治療不同，通過北京大恒三維計劃系統(tǒng)(TPS Inverse Version7．04)調(diào)整輸出劑量率，應(yīng)用多葉光柵使在射野方向上照射野的形狀與靶區(qū)形狀一致，達(dá)到靶區(qū)表面及內(nèi)在劑量處處相等。根據(jù)不同靶區(qū)及周圍危機(jī)器官的重要性不同，同時給予不同靶區(qū)以不同的劑量，從而保證了瘤區(qū)的高劑量及對周圍正常組織的保護(hù)，目前在放療領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。

3D-CRT治療婦科腫瘤還未進(jìn)行全面的評估，為了量化評估3D-CRT的優(yōu)勢，應(yīng)用三維和二維放療兩種技術(shù)制定計劃，通過劑量體積直方圖(dose-volume-histogram，DVH)分析對比兩種計劃的劑量參數(shù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為FIGO臨床分期Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者20例。所有病例均為病理明確診斷，其中腺癌16例、棘腺癌2例;腺鱗癌2例，Ⅰ期11、Ⅱ期9例;卡氏評分均為＞70;年齡50～69歲，平均年齡59．5歲。子宮內(nèi)膜癌治療原則手術(shù)合并放療。

1.2 治療計劃設(shè)計

1.2.1 體位固定及CT掃描

所有患者均行模擬機(jī)下激光定位，熱塑體膜盆腔固定而后行仰臥位CT掃描，掃描范圍從胸8到陰道殘端下方，層厚0．5cm，所有患者均給于靜脈造影以優(yōu)化淋巴結(jié)區(qū)域，其中8位患者于CT掃描前20～30min給予小腸造影。

1.2.2 治療計劃設(shè)計

采用3D-CRT進(jìn)行計劃設(shè)計，CT掃描圖像資料從GreatAPACS系統(tǒng)診斷工作站下載后輸入到TPS工作站，行圖像三維重建。常規(guī)勾畫患者體表外輪廓及靶區(qū)周圍重要組織或器官，如小腸、直腸、膀胱等，靶區(qū)的勾畫由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。每例均做3D-CRT設(shè)計和二維放療。臨床靶區(qū)(clinic target volume，CTV)包括陰道近2/3段，原發(fā)腫瘤區(qū)域，宮旁區(qū)域到閉孔內(nèi)肌和肛提肌筋膜，緊靠盆壁。CTV還包括兩側(cè)閉孔淋巴結(jié)區(qū)域、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域及髂總淋巴結(jié)鏈。CTV在三維方向上外放1．0cm，獲得計劃靶區(qū)(plan-ning target volume，PTV)，射線能量采用6MV X射線，處方劑量為50Gy。常規(guī)放療采用前后對穿射野照射法。

適形放療的射野盡量避開靶區(qū)重要器官或組織，采用多個固定野共面或非共面照射，使用多葉光柵(MLC)形成適形照射野。

1.3 治療計劃的評估

根據(jù)DVH和等劑量分布曲線圖，以治療計劃對的包繞狀況及直腸和膀胱的受照劑量等參數(shù)為指標(biāo)，分別對3D-CRT和二維治療計劃進(jìn)行分析、評估。

2 結(jié)果

2.1 PTV的腫瘤控制率

PTV的平均腫瘤控制率(tumor control probability，TCP)如表1所示，可以看出兩種治療技術(shù)之間沒有顯著性差別，3D-CRT技術(shù)中平均95%處方劑量受照體積的百分比(V95)稍高。從兩種治療技術(shù)的平均DVH可見，3DCRT比二維放射治療技術(shù)在劑量分布上稍高顯均勻。

表1 3DCRT和二維放射治療技術(shù)PTV的比較

2.2 正常組織并發(fā)癥發(fā)生率

正常組織并發(fā)癥發(fā)生率(normal tissue complication，NTCP)如表2所示，二維放療計劃中，小腸。膀胱的平均NTCP值(t檢驗(yàn)P＜0．05)明顯高于3D-CRT，表明3D-CRT對小腸及膀胱放療并發(fā)癥減少。在二維放療技術(shù)中，平均V95值(t檢驗(yàn)P＜0．001)表明在3D-CRT中接受高劑量率的小腸、直腸、膀胱體積顯著減少。

表2 3D-CRT和二維放療技術(shù)各劑量參數(shù)對比

3 討論

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟對Ⅰ～Ⅲ期的子宮內(nèi)膜癌患者認(rèn)可的治療方案以手術(shù)、放射或手術(shù)加放射的綜合治療為主。近30年來激素藥及非激素類藥物的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，肯定了藥物治療對子宮內(nèi)膜癌的有效作用。緩解率約為33%。以傳統(tǒng)盆腔外照射和腔內(nèi)照射較單純放射治療提高了生存率，主要是提高了腫瘤的局部控制率?；仡櫺匝芯勘砻?5～50Gy放療后嚴(yán)重并發(fā)癥(RTOG3～4級)的發(fā)生率達(dá)到4%～15%，有40%以上的患者長期慢性腹瀉而導(dǎo)致維生素、乳糖及膽汁等的吸收障礙，嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥也有2%～8%。由于髂骨、骶尾骨也在射野內(nèi)，血液系統(tǒng)并發(fā)癥也有一定的比例。盆腔外照射合并順鉑的化療出現(xiàn)中重度胃腸道和泌尿生殖系并發(fā)癥分別為12%和15%，同時也加重了血液毒性。

3D-CRT通過精確地治療計劃設(shè)計以及精確地擺位技術(shù)，減少了周圍正常組織的受照劑量，降低了正常組織的損傷，減輕了治療反應(yīng)，直腸炎和膀胱炎并發(fā)癥降低。

3D-CRT與二維放療組比較，最大的優(yōu)勢是可以提高靶區(qū)體積的受量，同時減少正常組織的受照射量，避免了靶區(qū)相鄰組織的高劑量照射，通過多葉光柵(MLC)對照射野的適形度調(diào)整，使靶區(qū)合適度明顯改善，3D-CRT對保護(hù)正常組織的優(yōu)勢，通過本組實(shí)驗(yàn)是顯而易見的。

3D-CRT對治療乳腺癌、頭頸部腫瘤和前列腺癌的優(yōu)勢已屢見報道，但在盆腔腫瘤中的應(yīng)用比較少見。本研究結(jié)果表明，3D-CRT對子宮內(nèi)膜癌外照射是一種行之有效而且應(yīng)用前景較好的方法。3D-CRT應(yīng)用多葉光柵(MLC)可以相當(dāng)有效地避開正常組織，保護(hù)膀胱、結(jié)腸、直腸、靶區(qū)適合度比較理想，放療副反應(yīng)明顯減少。

［1］劉熾明．子宮內(nèi)膜癌．見:谷銑之等主編．腫瘤放射治療學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1989，695．

［2］胡逸民．腫瘤放射物理學(xué)［M］．北京:原子能出版社，1999．

［3］戴建榮，胡逸民．調(diào)強(qiáng)放療的計劃設(shè)計［J］．中國醫(yī)療器械信息，2005，11．

［4］谷銑之．腫瘤放射治療學(xué)(第四版)［M］．中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008，2．

［5］彭之蘭．子宮內(nèi)膜癌．見:曹澤毅主編．婦科腫瘤學(xué)［M］．北京:北京出版社，1998．

［6］高菊珍．子宮內(nèi)膜癌．見:陳惠禎主編．現(xiàn)代婦科腫瘤治療學(xué)［M］．武漢:湖北科技出版社，1998．

［7］崔念基，盧泰祥，鄧小武．實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)［M］．中山大學(xué)出版社，2005，12．

R737．33

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2014-10-21