宋大慶 吳慶建

山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，山東濟(jì)寧272011

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療中的效果

宋大慶 吳慶建

山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，山東濟(jì)寧272011

目的探討替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過程中的臨床效果，為心肌梗死的急救治療提供參考。方法以濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2013年4月～2014年3月收治的120例行直接PCI的STEMI患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)信封法將其分為氯吡格雷組（A組）與替格瑞洛組（B組）。A組術(shù)前給予負(fù)荷量阿司匹林（300 mg）+氯吡格雷（600 mg）治療，B組在術(shù)前給予負(fù)荷量阿司匹林（300 mg）+替格瑞洛（180 mg），術(shù)后常規(guī)劑量。觀察兩組患者的術(shù)中梗死相關(guān)動(dòng)脈即刻心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）3級(jí)血流、術(shù)后1.5 h ST段回落、術(shù)后1個(gè)月心臟B超結(jié)果、出血事件、不良心臟事件、呼吸困難發(fā)生率。結(jié)果B組術(shù)中即刻TIMI 3級(jí)血流發(fā)生率為89.66%，ST段回落率為70.69%，左心室射血分?jǐn)?shù)［（54.86±2.10）%］顯著升高，30 d內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率為5.17%，呼吸困難發(fā)生率為24.14%，與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑、出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論替格瑞洛應(yīng)用于STEMI直接PCI患者，可以提高PCI術(shù)中即刻TIMI 3級(jí)血流發(fā)生率，改善心肌再灌注和預(yù)后，并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果良好。

ST段抬高型心肌梗死；替格瑞洛；氯吡格雷；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者數(shù)量驟增，已成為威脅人類健康的主要疾?。?］。尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），病情發(fā)展快，致死率高，救治的基本原則是盡早開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可迅速恢復(fù)心肌再灌注，且成功率較高，成為急診救治STEMI主要手段。直接PCI圍術(shù)期的藥物治療一直是心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，尤其是作為基礎(chǔ)治療的抗血小板藥物［2］，其直接影響手術(shù)的效果。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是目前PCI術(shù)前最常用的抗血小板藥物。新型抗血小板藥物——替格瑞洛在STEMI直接PCI的效果國內(nèi)鮮見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在觀察替格瑞洛在STEMI患者直接PCI治療過程中的效果及安全性，為STEMI的治療提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2013年4月～2014年3月收治的120例發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI的STEMI患者，簽署試驗(yàn)知情同意書后，采用隨機(jī)信封法分為A組、B組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有入選的患者符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］中STEMI的標(biāo)準(zhǔn)，心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過正常上限，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。排除以下患者：明顯肝腎功能不全，無法耐受手術(shù)及臨床用藥觀察；惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾??；凝血功能嚴(yán)重異常；感染性疾病及免疫性疾病。

1.3 方法

A組患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg頓服，B組患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg頓服，完善相關(guān)檢查，給藥后行直接PCI。A組術(shù)后給予阿司匹林300 mgqd+氯吡格雷75 mgqd，3 d后阿司匹林減量至100 mgqd；B組術(shù)后阿司匹林300 mgqd，替格瑞洛90 mgbid，3 d后阿司匹林減量至100 mg qd。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般臨床資料分析對(duì)比分析兩組患者的以下資料：年齡、性別、危險(xiǎn)因素、發(fā)病到PCI球囊擴(kuò)張時(shí)間、入院到PCI球囊擴(kuò)張時(shí)間及心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)，并應(yīng)用Syntax評(píng)分軟件評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，評(píng)分結(jié)果分為輕度（0～＜23分）、中度（23～＜33分）、重度（≥33分）。

1.4.2 術(shù)后1.5 h的ST抬高段回落情況術(shù)后1.5 h行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察患者術(shù)后1.5 h內(nèi)ST段回落，ST段回落≥50%定義為ST段回落。ST段回落=（術(shù)前ST段抬高導(dǎo)聯(lián)總和-術(shù)后1.5 h ST段抬高導(dǎo)聯(lián)總和）/術(shù)前ST段抬高導(dǎo)聯(lián)總和［4］。

1.4.3 術(shù)后1個(gè)月的超聲檢查結(jié)果患者術(shù)后1個(gè)月行心臟超聲檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）。

1.4.4 血運(yùn)改善狀況及術(shù)后不良事件統(tǒng)計(jì)術(shù)中即刻TIMI 3級(jí)血流、出血事件、30 d內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率及呼吸困難的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)期間初步共篩選STEMI患者120例，8例患者被剔除（3例患者術(shù)中死亡，5例患者拒絕參加臨床試驗(yàn)），最終入組患者112例，其A組54例，B組58例。

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者入院時(shí)年齡、性別、吸煙比例、危險(xiǎn)因素、入院到手術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間、發(fā)病到手術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間、Syntax評(píng)分、PCI前TIMI血流分級(jí)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組PCI后1.5 h ST段回落情況比較

B組術(shù)后1.5 h ST段回落均值明顯高于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B組ST段回落的發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后1.5 h ST段回落情況比較

2.3 兩組PCI后1個(gè)月超聲結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后1個(gè)月心臟B超結(jié)果LVEF、LVDD比較，結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月與A組比較，B組LVEF顯著升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組LVDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組PCI后1個(gè)月超聲結(jié)果比較（x±s）

2.4 兩組術(shù)中即刻TIMI血流3級(jí)及相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

研究結(jié)果表明，A、B兩組患者即刻TIMI 3級(jí)血流發(fā)生率、不良心血管事件（心血管死亡、心肌梗死）、呼吸困難發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的患者出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)威脅生命或致命性出血。見表4。

表4 兩組術(shù)中即刻TIMI血流3級(jí)及相關(guān)不良事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

在心肌梗死的臨床治療方面，盡快開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流，挽救瀕死心肌是治療STEMI的治療原則。直接PCI創(chuàng)傷小，梗死血管開通率大于90%［5］，且沒有絕對(duì)禁忌，成為急診救治STEMI患者的主要手段［6］。在臨床上，無論是直接PCI或是保守治療，溶栓和抗血栓治療是貫穿于心梗治療歷程始末的重要環(huán)節(jié)，以氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血栓治療是急性心梗治療的基石［7］。但是，隨著氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)和心梗治療要求的不斷提高，原有心梗指南所推薦的一線治療藥物在某種程度上已無法完全滿足心梗的治療需求。

臨床研究認(rèn)為，冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破碎導(dǎo)致冠脈周圍血管堵塞而誘發(fā)局部血栓形成及血小板異常聚集是導(dǎo)致急性心梗的主要病理原因［8］。其中患者在心電圖檢查結(jié)果方面表現(xiàn)為ST段明顯提高，臨床稱之為STEMI，相對(duì)于其他類型的心梗具有更高的致死和致殘風(fēng)險(xiǎn)［9］，該類心梗的治療和預(yù)后也已成為心內(nèi)科臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。PCI作為目前心梗開通血栓及改善血運(yùn)的常用手段，在快速解除心梗癥狀、盡快挽救瀕死心肌方面具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)。但隨著研究的深入，目前發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)存在著以下不足之處［10］：①“罪犯血管”開通的難易程度在某種程度上依賴于術(shù)前的快速溶栓效果，梗死冠脈開通效果可受前期溶栓效果影響。②介入導(dǎo)管及抽吸導(dǎo)管進(jìn)入冠脈后，可能會(huì)機(jī)械性地壓碎血栓或損傷血管內(nèi)皮的完整性，血栓碎片隨血液循環(huán)進(jìn)入冠脈周圍小動(dòng)脈可能會(huì)造成堵塞而誘發(fā)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象［11］，也為急性血栓或晚期血栓的形成埋下危險(xiǎn)因素。③由于PCI為有創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于高齡或體質(zhì)虛弱的患者無法長時(shí)間操作，介入治療效果的不足需借助后續(xù)藥物治療進(jìn)行彌補(bǔ)。因此，降低PCI的手術(shù)難度和提高PCI的手術(shù)效果是心?；颊攉@得理想效果的重要保障，其中術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的藥物治療是重要環(huán)節(jié)。PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量的抗血小板藥物是PCI治療前的常規(guī)方法，旨在為PCI的實(shí)施提供理想的冠脈環(huán)境，防止術(shù)中血小板的大量聚集而影響手術(shù)效果和不利遠(yuǎn)期預(yù)后［12］。以阿司匹林和氯吡格雷為基礎(chǔ)的抗血小板治療組合［13］，已作為指南推薦心梗治療和預(yù)后的基礎(chǔ)方案，其臨床效果已獲得心內(nèi)科的廣泛認(rèn)可，然而氯吡格雷卻具有以下局限性：①氯吡格雷發(fā)揮作用需要肝臟代謝酶——細(xì)胞色素P450酶的激活，起效慢，故增加PCI術(shù)中缺血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率；②與血小板受體的結(jié)合具有不可逆性，導(dǎo)致了撤藥以后血小板功能恢復(fù)的緩慢性；③由于基因多態(tài)性，個(gè)體差異性較大［14］，部分患者可發(fā)生氯吡格雷抵抗，且目前尚無有效的評(píng)價(jià)辦法，限制了其在直接PCI術(shù)中的應(yīng)用。替格瑞洛為首個(gè)可逆性二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑，可抑制新血凝塊的形成，從而降低心血管血栓事件的發(fā)生率［15］。臨床研究顯示［16-17］，PCI術(shù)前給予患者負(fù)荷劑量（180 mg）替格瑞洛30 min后的抗血小板凝集作用即可達(dá)到氯吡格雷的最大抑制效果，用藥1 h后替格瑞洛的抗血小板凝集作用可達(dá)到80%。與氯吡格雷相比，替格瑞洛起效快速，個(gè)體差異小，遠(yuǎn)期效果好，對(duì)氯吡格雷抵抗的患者仍具有有效性。

本次研究中，使用替格瑞洛對(duì)58例STEMI患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，替格瑞洛治療組的ST抬高段回落情況、LVEF、LVDD等指標(biāo)均優(yōu)于氯吡格雷治療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示出了較好的臨床效果。在電生理方面，心電圖ST段是反映心臟心肌再灌注狀態(tài)的重要直觀指標(biāo)，ST抬高段的回落情況則可以有效評(píng)估STEMI患者心肌再灌注的改善情況［16］，本研究的結(jié)果則表明替格瑞洛對(duì)于改善STEMI的心肌再灌注更加有利。在STEMI的臨床治療中，實(shí)現(xiàn)心肌微循環(huán)再灌注為STEMI治療的理想目標(biāo)，其不僅與心外膜血流恢復(fù)有關(guān)，還依賴于微循環(huán)血流通暢［17-23］，ST段及時(shí)回落與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，因此選擇理想的預(yù)后藥物尤為重要。由本研究可知，STEMI直接PCI術(shù)前負(fù)荷量替格瑞洛治療，可顯著改善ST段回落水平，有利于心肌組織再灌注。替格瑞洛尚有腺苷途徑的直接心肌保護(hù)作用，更有效地保護(hù)缺血心肌。Gurbel等［24］研究證明負(fù)荷量替格瑞洛（180 mg）較氯吡格雷（600 mg）起效更快，血小板抑制程度2 h即可達(dá)到高峰，替格瑞洛給藥過程中任一時(shí)間點(diǎn)血小板抑制程度均高于氯吡格雷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷量替格瑞洛明顯改善術(shù)中梗死相關(guān)動(dòng)脈即刻TIMI 3級(jí)血流（89.66%）。作為強(qiáng)效的血小板抑制劑用于直接PCI，增加出血風(fēng)險(xiǎn)為臨床醫(yī)生所關(guān)注，本研究表明與氯吡格雷相比，替格瑞洛增強(qiáng)效果的同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，有效降低30 d內(nèi)不良心血管事件，與Wallentin等［25］實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致，且有效改善術(shù)后LVEF。Belchikov等［26］研究表明，替格瑞洛抑制腺苷脫氨酶，從而導(dǎo)致體內(nèi)腺苷濃度增加，誘發(fā)呼吸困難。本研究中替格瑞洛導(dǎo)致的呼吸困難發(fā)生率為24.14%，明顯高于氯吡格雷組（P＜0.05），但并未出現(xiàn)因呼吸困難退出治療的患者，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量做更細(xì)致深入的探討。

綜上所述，對(duì)于STEMI患者，直接PCI術(shù)前給予負(fù)荷量替格瑞洛，術(shù)后常規(guī)劑量聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療，具有較高的安全性，可有效地改善冠脈血流，降低患者出現(xiàn)心臟不良事件概率，其效果明顯優(yōu)于氯吡格雷。

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The clinical effect of Ticagrelor joint the treatment by directly percutaneous coronary intervention for the patients with ST segment elevation myocardial infarction

SONG DaqingWU Qingjian
Department of Emergency,the First People's Hospital of Jining City,Shandong Province,Jining272011,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of Ticagrelor in the treatment by directly percutaneous coronary intervention for the patients with ST segment elevation myocardial infarction,expected to provide a reference for the treatment of the patients with STEMI.Methods120 cases of patients with STEMI were the objects which had received directly PCI from April 2013 to March 2014,all the patients were divided into Clopidogrel group(group A)and Ticagrelor group(group B).The group A received Aspirin(300 mg)load+Clopidogrel(600 mg)in loading dose before operation,while group B received Aspirin(300 mg)load+Ticagrelor(180 mg)in loading dose,the postoperative dose of all groups was routine dose.Then the TIMI 3 grade flow during operation,the drop situation of ST segment in postoperative 1.5 h,the adverse cardiac events,and the incidence of dyspnea were compared and analyzed.ResultsThe incidence of TIMI 3 grade flow during operation of group B was 89.66%,the rate of ST segment resolution was 70.69%, and the LVEF was increased obviously,the incidence of adverse cardiac events within 30 days was 5.17%and the incidence of dyspnea was 24.14%,there were statistically significant differences compared with the group A(P＜0.05 orP＜0.01).The LVDD and the incidence of bleeding events had no significant differences between group A and group B (P＞0.05).ConclusionTicagrelor can increase the incidence of immediate TIMI 3 flow during PCI,improve the myocardial reperfusion and prognosis,which does not increase the risk of bleeding,the clinical effect is well.

ST elevation myocardial infarction;Ticagrelor;Clopidogrel;Percutaneous coronary intervention

R542.22

A

1673-7210（2015）02（a）-0115-05

2014-10-17本文編輯：張瑜杰）

山東省濟(jì)寧市科技計(jì)劃（醫(yī)療衛(wèi)生）項(xiàng)目（編號(hào)2013jnnk10）。

宋大慶（1969-），男，山東濟(jì)寧人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：急診PCI。