杜 麗，張正祥，葉 民，徐家立，丁新生

煙霧病2例臨床報(bào)道

杜 麗，張正祥，葉 民，徐家立，丁新生

煙霧病臨床表現(xiàn)多樣，在腦卒中類(lèi)型中，成年常表現(xiàn)為出血性卒中，青少年常表現(xiàn)為缺血性卒中，CTA及DSA檢查為診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷，及時(shí)治療可有效減輕臨床癥狀，改善預(yù)后。分析本院2例煙霧病病人的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)煙霧病的認(rèn)識(shí)。

煙霧病；臨床特點(diǎn)；影像學(xué)

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種原因不明的自發(fā)性顱底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞，以軟腦膜動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的疾病，因數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查時(shí)模糊不清的血管網(wǎng)如同煙霧升起，故名煙霧病[1]。本病起病隱匿，早期缺乏臨床特異性癥狀和體征，易漏診或誤診，現(xiàn)將本院近期收治的2 例病人臨床資料總結(jié)如下，以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資 料

病例[1] 男，61歲，主因急性頭痛伴惡心嘔吐20 d入院，病人20 d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血(并破入腦室)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，出院后病人仍有反復(fù)發(fā)作性的頭痛，轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)治療，既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。專(zhuān)科檢查：神志清楚，精神萎靡，高級(jí)皮層功能尚可，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼震，額紋對(duì)稱(chēng)鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，伸舌略左偏，咽反射(++)，軟腭運(yùn)動(dòng)良好。左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射(++)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，左側(cè)病理征(±)。輔助檢查：外院出院前頭顱CT示雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)及右側(cè)基底節(jié)出血基本吸收。入院后相關(guān)檢查結(jié)果提示血尿便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、腹部B超未見(jiàn)明顯異常。2014年7月2日頭頸部CT血管造影(CTA)顯示：右側(cè)頭頸部動(dòng)脈發(fā)育變異，考慮煙霧病；右頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段動(dòng)脈粥樣硬化。請(qǐng)我院神經(jīng)外科會(huì)診，建議行顳淺筋膜或大網(wǎng)膜貼敷和顱內(nèi)外血管吻合術(shù)，以改善顱內(nèi)供血，減少出血和梗死的可能性。因病人拒絕DSA及外科手術(shù)并簽字后，予止痛及支持對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

病例[2] 男，26歲，因“急起左側(cè)肢體無(wú)力1 h”入院。急診查頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)、凝血功能、血糖正常，頭顱磁共振成像(MRI)顯示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死(栓塞？動(dòng)脈炎？)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分8分，診斷明確，排除禁忌證，且在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，在急診給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rTPA)63 mg靜脈溶栓。溶栓前左側(cè)側(cè)肢體肌力3級(jí)，溶栓后病人肌力恢復(fù)至4+級(jí)。但入院24 h后病情反復(fù)，左側(cè)肢體肌力再次下降至0級(jí)，其余相關(guān)檢查包括自身抗體，感染免疫等未見(jiàn)異常。行DSA檢查示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，側(cè)支循環(huán)形成，呈煙霧狀血管增生，右大腦中動(dòng)脈均勻變細(xì)，遠(yuǎn)端稍膨大。診斷為煙霧病。給予抗血小板、清除自由基、尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)、配合康復(fù)訓(xùn)練等治療，住院近1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)左上肢肌力5級(jí)，左下肢近端5-級(jí)，遠(yuǎn)端4+級(jí)，左側(cè)肢體肌張力增高，腱反射(++++)，感覺(jué)、共濟(jì)無(wú)異常，左Chaddock(+)，隨訪至今，一般情況良好。

2 討 論

煙霧病最早在1955年由日本學(xué)者報(bào)道并命名，這是一組由于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管及其分支病變引起相應(yīng)腦損傷疾病的統(tǒng)稱(chēng)，其病因不明，有學(xué)者認(rèn)為該病可能于EB病毒感染有關(guān)[2]，他們發(fā)現(xiàn)煙霧病病人抗EB病毒抗體的滴度明顯升高，且EB 病毒DNA的陽(yáng)性率也高于對(duì)照組；有學(xué)者從動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性免疫復(fù)合物對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷可能是引起MMD的重要原因[3]。陳贊等[4]分析了MMD病人外周血液淋巴細(xì)胞和正常人外周血液淋巴細(xì)胞免疫相關(guān)基因表達(dá)的差異，發(fā)現(xiàn)MMD的發(fā)生與病人的免疫相關(guān)基因異常有關(guān)。但多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為該病與遺傳及多種病因?qū)е碌暮筇旒膊∠嚓P(guān)，其共同的解剖學(xué)基礎(chǔ)均為病變血管狹窄或閉塞導(dǎo)致血流量相對(duì)減少而代償性的使相應(yīng)硬腦膜、軟腦膜等分支小血管大量增生，形成異常的血管網(wǎng)。

本病的臨床表現(xiàn)多種多樣[5]，有腦梗死、腦出血、反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、頭痛頭暈、癲癇、認(rèn)知功能下降等，其中腦卒中約占75%，大量臨床病例數(shù)據(jù)資料顯示，發(fā)病年齡與腦卒中的類(lèi)型相關(guān)，成人MMD腦出血的發(fā)生率相對(duì)較高而兒童MMD以腦缺血表現(xiàn)為主，這種差異的原因取決于病理變化[6]，成人病情相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)展緩慢，側(cè)支血管發(fā)育良好，代償充分，能夠滿(mǎn)足受累腦組織的灌注需求，故缺血表現(xiàn)相對(duì)較輕，但是異常增生的網(wǎng)狀血管并非正常管壁結(jié)構(gòu)，不能耐受血流動(dòng)力的壓力，長(zhǎng)此以往，管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，容易形成微小動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致管壁破裂出血，發(fā)生腦室出血、腦葉出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，故成人MMD以出血表現(xiàn)為主。兒童病情進(jìn)展迅速，新生的側(cè)支血管不能及時(shí)代償病變血管供血，造成受累腦組織灌注不足，導(dǎo)致反復(fù)TIA發(fā)作甚至腦梗死，故兒童及青少年MMD以缺血表現(xiàn)為主。本研究中病例[1]為成年男性，以腦出血起病，病例[2]為青年男性，以腦缺血表現(xiàn)起病，該兩例病人發(fā)病年齡與表現(xiàn)類(lèi)型與文獻(xiàn)報(bào)道相符。除此之外，MMD的臨床表現(xiàn)可有反復(fù)發(fā)作的頭痛、癲癇、認(rèn)知功能下降等。因此，對(duì)臨床上反復(fù)出現(xiàn)的腦血管病或青少年腦梗死、不明原因頭痛、癲癇、TIA等病人，均需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，以提高對(duì)MMD的確診率。

目前為止，MMD的診斷仍依據(jù)影像學(xué)檢查，CTA和磁共振血管造影(MRA)為無(wú)創(chuàng)檢查，容易被大家接受，但均有其局限性，目前DSA為公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要手段，如同煙霧狀的影像表現(xiàn)也是該病名稱(chēng)的由來(lái)。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為：①單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞；②閉塞處附近側(cè)支血管形成異常增生的血管網(wǎng)，似煙霧狀[7]。Suzuki根據(jù)血管造影的表現(xiàn)將MMD的進(jìn)展分成6個(gè)階段：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄期，煙霧血管初發(fā)期，煙霧血管發(fā)展加重期，煙霧血管形狀縮小期，煙霧血管數(shù)量減少期，煙霧血管消失期[8]。本研究中病例[1]腦出血后反復(fù)頭痛，依據(jù)CTA診斷(見(jiàn)圖1)，可見(jiàn)正常大腦中動(dòng)脈走行處被異常的血管團(tuán)代替(箭頭所示)。病例[2]的DSA(見(jiàn)圖2)可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，附近有增生的異常血管網(wǎng)(箭頭所示)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，遠(yuǎn)端略膨大。該病人左側(cè)大腦中動(dòng)脈的閉塞及周?chē)艽鷥斣錾情L(zhǎng)期緩慢的結(jié)果，而此次發(fā)病的責(zé)任血管為右側(cè)大腦中動(dòng)脈，根據(jù)DSA結(jié)果，病人右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈處于煙霧病腦血管造影分期中的第1期，右側(cè)大腦中動(dòng)脈尚未完全閉塞，但代償不足而發(fā)生腦梗死。

MMD的治療分內(nèi)科及外科治療，內(nèi)科主要為病因及對(duì)癥治療，不管是西藥、中藥，均以改善缺血癥狀為主，不能從根本上改變血管狹窄實(shí)質(zhì)，無(wú)法阻止病程進(jìn)展。外科在仔細(xì)評(píng)估缺血區(qū)腦組織血流量、腦細(xì)胞功能狀態(tài)后，可采用血管重建術(shù)補(bǔ)償或改善血供，根據(jù)術(shù)式不同可分為直接血管重建和間接血管重建術(shù)，如顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)、顳淺動(dòng)脈轉(zhuǎn)移術(shù)等，這些手術(shù)能不同程度地改善缺血癥狀。目前對(duì)出血型病人的手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議，保守治療和手術(shù)后的再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。MMD的預(yù)后和臨床表現(xiàn)有關(guān)，腦出血和大面積腦梗死病人死亡率較高，預(yù)后較差。因此早期診斷、及時(shí)手術(shù)治療可降低病人病死率、改善預(yù)后。臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)煙霧病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、個(gè)體化治療，避免癥狀反復(fù)發(fā)作和進(jìn)展，有十分重要的意義。

圖1 CTA診斷

圖2 DSA診斷

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(本文編輯 郭懷印)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院(南京 210019)

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R743.3 R259

C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．038

1672-1349(2015)16-1914-03

2015-04-12)