奚 文 施海明 李 克

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是全球重大健康問題，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為危害我國居民健康的重要疾病。大部分不符合冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術指征的冠心病患者需要接受長期的內(nèi)科藥物治療，主要是他汀類藥物為主的降脂治療。在治療過程中檢測冠狀動脈斑塊的變化對于評價及指導治療有重要價值。目前多層螺旋CT已經(jīng)廣泛應用于冠心病的診斷及術后隨訪。本研究中，筆者應用64層螺旋CT評價阿托伐他汀在冠狀動脈斑塊的治療效果，探討其應用價值。

討 論

方 法

1. 一般資料

收集2013年5月—2014年8月間我院心內(nèi)科診治的伴有冠狀動脈粥樣斑塊的患者85例，其中男51例，女34例，年齡32～78歲，平均(53.64±10.12)歲。所有患者均經(jīng)冠狀動脈CTA確診發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣斑塊共205處，均未行冠狀動脈介入治療。伴有血液系統(tǒng)疾患、嚴重心律不齊、碘對比劑過敏、嚴重肝腎功能不全、有嚴重呼吸和搏動偽影、曾接受過冠狀動脈支架置入術或旁路移植術的患者、精神系統(tǒng)疾患病史及家族史的患者不在納入范圍。入院后先進行常規(guī)治療。所有患者應用阿托伐他汀(大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))20mg/d，每晚睡前口服，連續(xù)治療6～9個月（包括住院時間和出院時間）。

2. CT檢查

分別于治療前及治療后行冠狀動脈CTA檢查。所有患者均為竇性心律，心率較快者，在無β受體阻滯劑禁忌證的前提下，給予口服倍他樂克將心率控制在70次／min以下進行64層螺旋CT檢查。對所有接受檢查者進行呼吸訓練。檢查前向受檢者解釋檢查期間注意事項，避免過度緊張或不適應、呼吸運動及心率波動影響檢查效果。

設備為東芝64層螺旋CT，掃描范圍為氣管分叉下lcm至心臟膈面。掃描參數(shù)：管電壓130kV，電流800mAs，層厚0.5mm，顯示視野(FOV)20cm，掃描時間6～10s。在肘前靜脈埋置套管針，采用雙筒高壓注射器以(3．5～4)ml／s的速度注射60～80ml非離子型對比劑及30～40ml生理鹽水，應用對比劑示蹤法，在主動脈根部層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，當感興趣區(qū)內(nèi)CT值超過100HU時，延遲4s自動觸發(fā)掃描。將掃描的數(shù)據(jù)傳送至工作站。

3. 圖像處理

于后處理工作站分析CT數(shù)據(jù), 應用工作站將原始數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)等后處理。前后2次檢查所有圖像均由2名有經(jīng)驗的CT醫(yī)師共同判讀，以2人共同意見作為判讀結果。全面觀察冠狀動脈粥樣硬化斑塊的部位、數(shù)量、形態(tài)、密度、管腔的狹窄程度等。根據(jù)斑塊組成成分的不同，將斑塊分為非鈣化斑塊、混合性斑塊和鈣化斑塊，分別測量治療前后斑塊的面積(斑塊長度×厚度，mm2)。

4. 觀察指標

于治療前及治療后取清晨空腹靜脈血檢測并比較以下指標：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。測量并比較冠狀動脈粥樣斑塊的變化情況。

5. 計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)形式表示，對前后2次檢查的測量結果差異的比較采用配對t檢驗，檢驗水準取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 治療前后血脂水平比較

治療后患者血TC、TG、LDL-C、HDL-C水平分別為(4.23±1.25)mmol/L、(1.63±0.64)mmol/L 、(2.96±1.11)mmol/L、(1.27±0.53)mmol/L,其水平與治療前比較均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)(詳見表1)。

表1 治療前后血脂變化情況（±s，mmol/L）

表1 治療前后血脂變化情況（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-c：低密度膽固醇；HDL-c：高密度膽固醇

治療前 治療后 變化值 P值例數(shù) 85 85 TG 1.98±0.75 1.63±0.64 17.6% ＜0.05 TC 5.16±1.01 4.36±1.25 15.5% ＜0.05 LDL-c 3.68±1.03 3.12±1.11 15.2% ＜0.05 HDL-c 1.06±0.55 1.21±0.53 14.1% ＜0.05

2. 治療前后患者冠狀動脈斑塊面積的比較

CT顯示非鈣化斑塊、混合性斑塊及鈣化斑塊的數(shù)量分別為84個、62個及59個。治療后，非鈣化斑塊及混合性斑塊面積分別下降18.2%及12.3%，與治療前相比均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。鈣化斑塊面積變化無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)(詳見表2)。

表2 治療前后患者冠狀動脈斑塊面積的比較

選擇性冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲和CT血管成像是檢查冠狀動脈粥樣斑塊的主要影像學方法。選擇性冠狀動脈造影一直被視為判定冠狀動脈狹窄的金標準，但其無法顯示冠狀動脈血管壁及非鈣化斑塊本身，不能全面評價冠狀動脈病變。近年來血管內(nèi)超聲成為血管檢查又一新的金標準，可以清晰地顯示官腔及管壁情況，進行精確定性和定量分析，并被應用與他汀類藥物臨床試驗研究[1,2]。但其是一種有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥多，費用高，而且管腔狹窄嚴重或血管明顯扭曲時檢查難以進行，在臨床應用中有一定的局限性。2004年底全球首次推出64層螺旋CT，并迅速應用于臨床心臟和冠狀動脈成像，目前在診斷和排查冠心病方面已經(jīng)成為臨床重要的無創(chuàng)影像檢查手段。冠狀動脈CT血管成像不但可以清晰顯示冠狀動脈管腔狹窄情況，而且可以清楚顯示冠狀動脈斑塊特點，包括斑塊的組成成分，研究表明其對冠狀動脈斑塊的定性和定量分析與血管內(nèi)超聲效果相當[3-5]。而且CT血管成像具有無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、可重復性高等優(yōu)點，并且隨著前瞻性心電門控技術、ECG 管電流調(diào)制技術等新的掃描技術的應用[6]，在不影響圖像質(zhì)量的前提下MSCT的輻射劑量顯著降低?？捎糜诙啻坞S訪檢查，對評價患者的病情及隨訪其病情的變化有重要意義。

動脈粥樣硬化是包括脂質(zhì)氧化沉積、炎癥細胞遷移、內(nèi)皮細胞受損、平滑肌增殖等多環(huán)節(jié)的慢性炎性疾病。本研究中，經(jīng)阿托伐他汀治療后，患者血脂水平較治療前有明顯改善，非鈣化斑塊和混合性斑塊面積較治療前有不同程度下降。說明阿托伐他汀有良好的調(diào)血脂作用，可控制粥樣斑塊的進展或使其回縮。他汀類藥物屬于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑，可通過抑制HMG-CoA向甲基戊酸鹽（MVA）轉(zhuǎn)化使總膽固醇和LDL-C濃度降低、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度升高。但是膽固醇水平降低幅度不能完全解釋使用他汀類藥物獲得相對危險下降，他汀的調(diào)脂外作用也是至關重要的因素[7]。回顧總結近年的相關研究，他汀主要具有以下幾方面的非降脂作用機制。①改善血管內(nèi)皮功能：血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動脈粥樣硬化早期形成的始動因素，他汀類藥物可在短期內(nèi)使血流介導的內(nèi)皮依賴性舒張功能明顯迅速改善，其主要機制與改善內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性使一氧化氮（No）水平增加密切相關。②抗炎及穩(wěn)定斑塊：目前認為他汀類藥物可能通過多種機制達到抑制炎性的目的：減少斑塊內(nèi)巨噬細胞的密度；抑制單核細胞-巨噬細胞活性及泡沫細胞的形成；抑制LDL的氧化修飾；減少C-反應蛋白生成的介質(zhì)的產(chǎn)生；抑制細胞黏附分子等的表達[8-9]。③抗血小板及抑制血栓形成：他汀通過增加NO的生物學活性而產(chǎn)生間接抑制PLT聚集作用。認為他汀類藥物可減少內(nèi)皮細胞與血小板的相互作用，抑制血栓形成，防止斑塊再生長[10]。④對平滑肌的作用：血管平滑肌(VSMC)的增殖與遷移在動脈粥樣硬化和血管損傷修復過程中有重要作用。他汀類藥物可抑制內(nèi)皮細胞生長因子(EGF)和α一血栓素的促VSMC增殖作用，抑制血小板源性生長因子和纖維蛋白原誘導的VSMC遷移。

總之，64層螺旋CT因其無創(chuàng)性、可重復性、費用較少、高空間分辨率和密度分辨率等優(yōu)點在冠狀動脈藥物治療的隨訪中有重要的應用價值；而且，通過定期的CT冠狀動脈成像定量分析粥樣斑塊來評估病情的變化和進展，對指導冠心病的治療、評估療效、預測患者的預后有重要意義。

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