李文良 陳坤前 李發(fā)旺

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院介入科，云南曲靖655000

經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床療效

李文良 陳坤前 李發(fā)旺

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院介入科，云南曲靖655000

目的探討經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)治療惡性阻塞性黃疸的臨床效果。方法對(duì)該院51例惡性阻塞性黃疸患者，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)，并對(duì)比手術(shù)前和手術(shù)后肝功及黃疸的改善情況。結(jié)果51例患者，31例放置支架（37枚），19例單純外引流。手術(shù)成功30例（98%），1例穿刺失敗。1例氣胸，3例膽汁性腹膜炎，3例膽道出血，并發(fā)癥發(fā)生率13.7%。術(shù)后的血清總膽紅素有明顯降低，手術(shù)前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)，在惡性阻塞性黃疸的治療過(guò)程中，療效可靠，創(chuàng)傷小，癥狀緩解速度快，且并發(fā)癥少，能有效提升患者的生存質(zhì)量。

黃疸；支架置入術(shù)；臨床療效

惡性阻塞性黃疸的出現(xiàn)一般是因?yàn)槟懝馨?、胰腺癌、膽囊癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤而誘發(fā)的，病情持續(xù)加重會(huì)引發(fā)肝、腎衰竭[1]。所以，臨床對(duì)黃疸癥狀的治療是十分必要的，臨床研究證實(shí)，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)及支架植入術(shù)是一種效果良好的姑息性介入手術(shù)治療方式[2]。該研究對(duì)該院2013年10月-2014年10月收治的31例的惡性膽管梗阻患者開展經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)和支架植入術(shù)，取得了較良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1援1一般資料

51例該院接收的惡性膽管梗阻患者，其中男性患者29例，女性患者22例。年齡在44～82歲之間，平均年齡（62.5±15.9）歲。所有患者的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、消瘦、無(wú)力和肝區(qū)脹悶等。發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)的60 d，最短的14 d。

手術(shù)前測(cè)量患者的血清總膽紅素為（198.82±121.50）umol/L，血清直接膽紅素為（93.51±59.59）umol/L。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)前15 min對(duì)其肌肉注射0.5 mg阿托品預(yù)防迷走神經(jīng)反應(yīng)，同時(shí)再注射50～100 mg杜冷丁或30 mg嗎啡進(jìn)行止痛。穿刺開始前仔細(xì)閱讀MRCP和CT檢查，以了解穿刺路徑上有無(wú)腫塊，觀察膽道梗阻位置、膽管擴(kuò)張的程度及其走向。該組病例全部選擇右腋中線第7-8肋間或8-9肋間進(jìn)針。使用COOK穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)的穿刺針，在DSA引導(dǎo)下，對(duì)著第十一胸椎橫突水平進(jìn)針，當(dāng)針進(jìn)到肝內(nèi)后，在進(jìn)針過(guò)程中有突破感覺(jué)時(shí)，退出針芯，回抽見到膽汁之后，手推造影劑顯示膽道情況，若進(jìn)針過(guò)程中沒(méi)有突破感，可將針尖送到距第十一胸椎橫突2～3 cm,退出針芯，邊退針管邊回抽，見到膽汁時(shí)，造影證實(shí)并顯示膽管情況。把微導(dǎo)絲放入膽管中，退出穿刺針，沿著微導(dǎo)絲用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺道，退出擴(kuò)張管，引入5F或6F動(dòng)脈鞘并暫時(shí)留置。更換超滑導(dǎo)絲，在單彎導(dǎo)管的配合下通過(guò)狹窄或阻塞的膽道，把超滑導(dǎo)絲連同單彎管送入十二指腸，退出超滑導(dǎo)絲，手推造影，測(cè)量狹窄段的長(zhǎng)度。再將超滑導(dǎo)絲送入十二指腸，退出造影管，必要時(shí)用擴(kuò)張管或者球囊對(duì)梗阻段實(shí)行預(yù)擴(kuò)張。把選擇好的自膨式金屬內(nèi)支架通過(guò)支架輸送器，順著超滑導(dǎo)絲推送到膽道閉塞段，在透視下釋放支架，退出輸送器，沿超滑導(dǎo)絲將COOK膽道外引流管送到支架上端并留置。導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)梗阻部位者，只作外引流。選擇支架直徑為8 mm，長(zhǎng)度在4～10 mm之間。術(shù)后患者禁食并臥床休息24 h。支架釋放過(guò)程如圖所示

圖1 導(dǎo)管通過(guò)梗阻部位并造影

圖2 支架釋放后再留置引流管

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

51例患者，50例穿刺成功，19例單純置管引流，31例放置支架，共置入支架37枚,1例穿刺失敗。48例術(shù)后第2天皮膚瘙癢癥開始緩解，1周左右肝功能開始恢復(fù)，2周全身黃疸情況慢慢消退黃消退。2例單純外引流者癥狀無(wú)明顯改善，并于2月后死于肝性腦病。手術(shù)后一周內(nèi)的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化，見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后一周患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化對(duì)比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與生活質(zhì)量的改善

3例引流管內(nèi)持續(xù)24 h有血性膽汁，通過(guò)調(diào)整引流管位置后，出血停止。1例出現(xiàn)氣胸。2例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，腹膜刺激征陽(yáng)性，考慮膽汁性腹膜炎，經(jīng)對(duì)癥癥處理，1周后治愈。隨訪2年零6個(gè)月，有4例在半年內(nèi)支架阻塞，進(jìn)行第2枚支架置入，術(shù)后經(jīng)動(dòng)脈灌注治療，病性穩(wěn)定；1例在第11個(gè)月死于菌血癥；2例在個(gè)2月內(nèi)死于肝性腦病，存活期最長(zhǎng)1例為26個(gè)月，其余病例在6～12個(gè)月內(nèi)因病變發(fā)展而死亡，平均生存期10個(gè)月。經(jīng)過(guò)治療后，大部份患者的食欲有明顯增強(qiáng)、體重也有不同程度的增加、肝功能有明顯改善、全身狀況得到不同程度的優(yōu)化和改善?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯改善，生存時(shí)間得到了延長(zhǎng)。

3 討論

膽管癌尤其是肝門部膽管癌臨床發(fā)現(xiàn)的時(shí)候大多已經(jīng)失去了良好的手術(shù)機(jī)會(huì)，就算可以動(dòng)手術(shù)也都是姑息性手術(shù)，療效不佳患者生存質(zhì)量不高。但是經(jīng)皮肝穿刺膽道能夠在短時(shí)間內(nèi)降低膽道的壓力，把膽汁引流到體外或者十二指腸中，和外科手術(shù)對(duì)比，優(yōu)勢(shì)為微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、效果好等。

3.1 手術(shù)治療方法

針對(duì)不適合外科手術(shù)切除的惡性阻塞性黃疸患者，當(dāng)下治療主要有外引流術(shù)與內(nèi)引流術(shù)兩種方式[3]。外引流術(shù)包括傳統(tǒng)開腹置T管外引流和經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD），但是這樣的手術(shù)方式在某種程度會(huì)加大手術(shù)之后膽汁丟失量，打亂水電解質(zhì)和酸堿平衡度，造成患者的消化吸收與腸胃道運(yùn)動(dòng)功能的失調(diào)，而加重腸內(nèi)菌群的移位、產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素血癥[4]。內(nèi)引流術(shù)包括傳統(tǒng)開腹膽腸吻合引流術(shù)、T型管腹內(nèi)架橋內(nèi)引流術(shù)和各種膽道支架置入引流術(shù)等等，以上各種不同形式的內(nèi)引流術(shù)，存在鮮明的特點(diǎn)差異[5]。但是膽腸吻合引流術(shù)、T型管腹內(nèi)架橋內(nèi)引流術(shù)，手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，對(duì)病人體質(zhì)狀況要求高，病人不易接受。在最近幾年，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架引流術(shù)受到了更多人的的關(guān)注與青睞[6]。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)除操作簡(jiǎn)單、成功率高外，在實(shí)際的操作過(guò)程中還包括以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：①因內(nèi)外引流同時(shí)進(jìn)行，所以，能夠從外引流液中及時(shí)觀察有無(wú)出血情況，并采取有效應(yīng)對(duì)措施；②在支架未能完全打開的情況下，能夠?qū)崿F(xiàn)繼續(xù)引流效果；③若支架發(fā)生阻塞，在放第二枚支架時(shí)，不需要重復(fù)穿刺。該方法更容易得到患者的認(rèn)可，并取得較突出的引流效果，對(duì)不能行外科根治手術(shù)的患者，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)可作為首選治療[7]。

王彥華等[8]研究表示，在經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流和支架植入術(shù)的過(guò)程中，要是不能夠從狹窄處穿透，或者只是為了給外科術(shù)開始前創(chuàng)造造影條件，則需要另外做外引流，其他的患者需要盡量的對(duì)其做內(nèi)外引流或者內(nèi)引流。該組51例患者中，46例患者1次行支架置入成功，4例患者因?yàn)橹Ъ茏枞?，?次支架植入成功。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防和治療

經(jīng)皮肝穿刺盡量選擇細(xì)針穿刺，該組病例全部使用COOK穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)的細(xì)針進(jìn)行穿刺針，主要目的是為了減少對(duì)肝內(nèi)組織、血管與膽管造成的傷害[9]。手術(shù)過(guò)程中要盡量的保證患者呼吸平穩(wěn)，不要深呼吸，以減少肝臟切割損傷與出血情況的發(fā)生。在穿刺過(guò)程中，穿刺道可能經(jīng)過(guò)肝肝動(dòng)脈、肝靜脈及門靜脈而引起出血，少量出血可自行停止，大量出血可引起血壓下降甚至休克[10]。我們遇到1例在更換擴(kuò)張管時(shí)發(fā)現(xiàn)針道涌出血液，造影見肝動(dòng)脈分支顯影，立即用明膠海棉條填塞。改換穿刺點(diǎn)，重新穿刺成功。該組有2例膽道出血，考慮穿刺道經(jīng)過(guò)血管，并且引流管側(cè)孔對(duì)應(yīng)出血的血管，通過(guò)調(diào)整引流管位置，適當(dāng)給予止血藥物，出血得到控制。1例出現(xiàn)氣胸，分析原因，患者年高（82歲），肺氣腫較明顯，穿刺部位較高所致，對(duì)這類病人可在CT導(dǎo)向下定位或穿刺成功后，再進(jìn)行置管引流及支架置入。長(zhǎng)期的膽道梗阻往往合并有膽道感染，穿刺進(jìn)入膽道之后需要放出一定儲(chǔ)量的膽汁以完成減壓，再進(jìn)行手推造影，緩慢推注造影劑，避免將感染的膽汁推入血液[11]。盡可能的保留十二指腸乳頭的括約肌功能，以避免腸內(nèi)溶物以返流的形式流入膽管之中[12]，一旦出現(xiàn)腸內(nèi)溶物以返流，我們的經(jīng)驗(yàn)是，要求患者餐后不要過(guò)早臥床。

總而言之，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新，介入設(shè)備的不斷優(yōu)化換代，臨床治療的并發(fā)癥出現(xiàn)率必然會(huì)逐漸降低,在手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的過(guò)程中，也規(guī)避術(shù)式的不足和缺陷[10]。綜上所述，在改善膽道惡性梗阻的過(guò)程中，我們認(rèn)為，對(duì)一些中晚期的惡性梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)是一種有效的治療方式，對(duì)延長(zhǎng)患者壽命，提升患者生存質(zhì)量有突出作用。

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The Clinical Efficacy of Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage and Stent Placement in the Treatment Ofmalignant Obstructive Jaundice

LI WenliangCHEN KunqianLI fawang
Qujing City First People's Hospital of Interventional Radiology,Qujing,655000，China Qujing First People's Hospital of Yunnan Province Department of intervention before

ObjectiveTo observe the clinical effect of percutaneous transhepatic biliary drainage and stent implantation in the treatment of malignant obstructive jaundice.Methodsin our hospital,31 cases of malignant obstructive jaundice patients,in the digital subtraction angiography(DSA)guided,percutaneous transhepatic biliary drainage and stent implantation,and to improve the situation of liver and jaundice contrast before and after operation.Resultsamong the 31 cases,19 cases of stent placement(23), 11 cases of simple external drainage.The operation was successful in 30 cases(96.8%),1 cases failed.1 cases of pneumothorax,2 cases of bileperitonitis,2 cases of biliary tract bleeding,complication rate 16.7%.Serum total bilirubin after operation were significantly decreased.The difference has statistical significance before and after operation(P＜0.05).Conclusionpercutaneous transhepatic biliary drainage and stenting,surgical treatment is safe in the process ofmalignant obstructive jaundice,and and the curative effect is reliable.

Jaundice;Stent;Clinical effect

R73

A

1674-0742（2015）03（b）-0100-03

2014-12-25）

李文良(1966-)，男，曲靖富源人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:阻塞性黃疸的治療。