孫麗

鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450000

硬膜外與靜脈聯(lián)合在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果

孫麗

鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450000

目的探討硬膜外與靜脈聯(lián)合在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法以該院2012年8月-2014年3月?lián)衿谛腥y關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者為研究對象，隨機(jī)將其分為兩組，各30例，對照組患者給予硬膜外鎮(zhèn)痛處理，觀察組患者則行硬膜外與靜脈聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛，對兩組不同時段（術(shù)畢、術(shù)后6 h、24 h）血漿DA（多巴胺）、E（腎上腺素）、各時間點(diǎn)（鎮(zhèn)痛泵開啟后4 h、8 h、12 h）NRS評分及RSS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組術(shù)后6 h、24 h血漿DA、術(shù)后24 h血漿E均明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組鎮(zhèn)痛泵開啟后4 h、8 h時NRS評分、開啟后4 h、8 h及12 h時RSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%，較對照組的36.67%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論硬膜外聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛效果良好，老年患者應(yīng)激反應(yīng)少，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣。

硬膜外；靜脈自控鎮(zhèn)痛；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；效果

SUN Li

Department of Anesthesiology,Seventh People's Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou,Henan Province,450000 China

受老年患者年齡大、手術(shù)耐受性差等影響，對手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛提出高要求：鎮(zhèn)痛效果良好，應(yīng)激反應(yīng)少[1]。文獻(xiàn)研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛效果好且能減少患者應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能有效預(yù)防或減少深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生[2]。基于此，該研究對該院2012年8月-2014年3月間行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者應(yīng)用硬膜外與靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)痛，效果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1援1一般資料

以該院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②ASA I～I(xiàn)I級；③年齡65歲以上；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全；②凝血功能異常、椎內(nèi)管麻醉禁忌癥；③不能配合完成NRS評分（疼痛數(shù)字評價量表）、RSS評分（Ramsay鎮(zhèn)靜評分）者。男22例，女38例，年齡平均（68.4±2.1）歲，體重平均（58.8±9.0）kg。其中股骨頭壞死25例，股骨頸骨折35例。隨機(jī)將患者分為對照組和觀察組，各30例，對比兩組年齡、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均先建立靜脈通道，對其心電圖、血壓、血氧飽和度等全面監(jiān)測。所有患者均行硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，L1-2間隙順利穿刺后注入3 mL利多卡因液（2%），3 min后無異常癥狀則行小劑量羅哌卡因液（0.8%）聯(lián)合利多卡因（2%）維持麻醉，保持麻醉平面在T9下。手術(shù)結(jié)束前30 min給予對照組患者硬膜外注入4 mL羅哌卡因（0.3%）；觀察組患者則注入嗎啡+4 mL羅哌卡因（0.3%），不同年齡段嗎啡劑量不同（70歲以下為1.2 mg，70歲以上每5歲減少0.1 mg），術(shù)后將硬膜外導(dǎo)管拔出，靜脈注射0.08mg/kg托烷司瓊，并與鎮(zhèn)痛泵連接以自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。對照組PCIA用藥為1.2 ug/kg舒芬太尼+0.32 mg/kg地佐辛+生理鹽水稀釋到150 mL；觀察組則為0.6 ug/kg舒芬太尼+0.1 6 mg/kg地佐辛+生理鹽水稀釋到150 mL。設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：負(fù)荷劑量0.05 kg/kg，自控鎮(zhèn)痛劑量1 mL，鎖定時間15 min。術(shù)后給予吸氧、對癥支持治療，24 h后根據(jù)患者不同情況合理調(diào)整鎮(zhèn)痛泵輸注速度。

1.3 觀察指標(biāo)

①測定和記錄兩組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)（血漿DA、E），通過高效液相色譜法測定。②觀察和記錄兩組患者鎮(zhèn)痛泵開啟后4 h、8 h、12 h時NRS評分及RSS評分。③不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時段血漿DA、E比較

觀察組術(shù)后6 h、24 h血漿DA較對照組明顯低，術(shù)后24 h兩組血漿E比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h及24 h時血漿DA、E變化比較

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)NRS評分、RSS評分比較

觀察組鎮(zhèn)痛泵開啟后4 h、8 h、12 h時RSS評分均明顯低于對照組，開啟后4 h、8 h時NPS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛泵開啟后8 h、12 h及24 h時NRS評分、RSS評分比較

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛泵開啟后8 h、12 h及24 h時NRS評分、RSS評分比較

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)4例（13.33%），其中惡心嘔吐2例，瘙癢、頭暈各1例；對照組不良反應(yīng)11例（36.67%），其中惡心嘔吐、嗜睡各3例，瘙癢1例，頭暈4例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.36，P＜0.05）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床上治療老年骨關(guān)節(jié)疾病的常見方法，不僅能有效糾正髖關(guān)節(jié)畸形，消除疼痛，而且能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量[3]。由于行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，年齡大，機(jī)體主要器官功能衰退，手術(shù)耐受性相對較差，術(shù)后易出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，增加心律失常、免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率[4]，甚至導(dǎo)致患者死亡。為此選擇安全有效麻醉鎮(zhèn)痛方式成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)。

自控鎮(zhèn)痛具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果良好等特點(diǎn)，在臨床鎮(zhèn)痛處理中得到廣泛的應(yīng)用。自控鎮(zhèn)痛泵常見鎮(zhèn)痛藥物為地佐辛、舒芬太尼等，地佐辛主要是通過松弛胃腸平滑肌以減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生；舒芬太尼屬于選擇性u受體激動劑，術(shù)后鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)時間長，且藥物使用劑量少，不良反應(yīng)少[5]。兩者聯(lián)合使用起協(xié)同作用，不僅能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，而且能減少不了反應(yīng)。大量文獻(xiàn)研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果良好、應(yīng)激反應(yīng)輕等特點(diǎn)。郝國明[6]等人通過對照實(shí)驗(yàn)表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果明確，能明顯減輕老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。李文輝[7]等人以硬膜外鎮(zhèn)痛為對照組，以硬膜外與靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)痛為觀察組，比較兩組不同時間點(diǎn)NRS評分、RSS評分及有效按壓次數(shù)等指標(biāo)，表明相比硬膜外鎮(zhèn)痛，硬膜外與靜脈聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛效果更佳，不良反應(yīng)更少。該研究在前人研究基礎(chǔ)上行硬膜外與靜脈聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛，硬膜外注射嗎啡藥物，該藥物主要是通過蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦脊液，對脊髓后角阿片受體直接作用以鎮(zhèn)痛，持續(xù)時間長[8]，由于嗎啡使用劑量大會引發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)，且其發(fā)生幾率與患者年齡正相關(guān)，為此需根據(jù)患者年齡合理調(diào)整嗎啡使用劑量。該研究表1中可知觀察組術(shù)后6 h、24 h血漿DA明顯比對照組低（P＜0.05），提示硬膜外與靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)痛能明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，這與其鎮(zhèn)痛效果好有關(guān)。同時觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比對照組低（P＜0.05）。

綜上所述，硬膜外聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果明確、減輕應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，可作為老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛重要手段。

[1]鄔子林,周志飛,許立新，等.右旋美托咪啶對老年患者全髖置換術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,31(4): 701-704.

[2]黃蘭,楊云春,李同蓮，等.PCIA對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(4):771,773.

[3]呂德榮,張景暉,陸妍，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,30(6):461-463.

[4]王春梅.聯(lián)合神經(jīng)阻滯與硬膜外麻醉用于老年單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(14):21-23.

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[6]郝國明,楊宏生,王奕忠，等.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(6):749-750.

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[8]李文輝,王光杰,田剛，等.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛效果[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(6):587-589.

Epidural and Intravenous Combined in Elderly Patients After Total Hip Arthroplasty Analgesia Effect

ObjectiveTo explore the effect of epidural and intravenous combined in elderly hip replacement of postoperative analgesia.Methods60 cases of elderly patients undergoing total hip arthroplasty in our hospital from August 2012 to March 2014 as the study object,were randomly divided into two groups,each of 30 cases,control group patients were given epidural analgesia treatment,the observation group underwent epidural and intravenous combined with patient-controlled analgesia,comparison of different time(after operation,postoperative 6h,24h)plasma DA(dopamine),E(epinephrine)at each time point(4 h,8 h,12 h after analgesia pump opening)NRS score and RSS score,adverse reaction rate of two groups.ResultsIn observation group,after 6 h, 24 h and plasma DA,24 h after the operation,the plasma levels of E were significantly lower than control group(P＜0.05).difference of analgesia pump after open 4h,8h NRS score and after the opening 4h,8h and 12h RSS score of two groups was significant (P＜0.05).In addition,the adverse reaction in observation group was 13.33%,there was significant difference compared with 36.67%in control group(P＜0.05).ConclusionThe effect of epidural patient-controlled intravenous analgesia in elderly patients with less good,stress response,less adverse reaction,is worth the clinical promotion.

Epidural;Analgesia;Total hip arthroplasty;Effect

R69

A

1674-0742（2015）03（b）-0056-02

2014-12-10）

孫麗（1984.10-），河南開封人，本科，住院醫(yī)師，研究方向：麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛。