朱巍

遼寧省撫順市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧撫順113004

50例神經(jīng)外科腫瘤顯微手術(shù)的臨床研究

朱巍

遼寧省撫順市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧撫順113004

目的評(píng)價(jià)顯微外科手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床療效。方法對(duì)50例應(yīng)用顯微手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果對(duì)手術(shù)前后的患者生活質(zhì)量估計(jì)分級(jí)后，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)得出χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患者癥狀均得到改善;無(wú)手術(shù)后顱內(nèi)出血，手術(shù)死亡患者，隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率＜5%。結(jié)論顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式。

腦腫瘤；顯微外科；腦血管造影術(shù);臨床體會(huì)

目前，由于顯微外科手術(shù)技術(shù)以及腦血管造影技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)程長(zhǎng)，腫瘤切除不徹底易復(fù)發(fā)，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血等缺陷，得到有效的改善，由于神經(jīng)外科腫瘤常受到侵及，腫瘤全切的難度很大，進(jìn)行積極的手術(shù)治療，顯示了良好的療效，是目前臨床上，治療神經(jīng)外科腫瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月-2013年12月間該院收治的50例神經(jīng)外科腫瘤病人，進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1援1一般資料

回顧性分析該院神經(jīng)外科確診為腦腫瘤的患者50例所有患者均根據(jù)癥狀，查體體征以及輔助檢查確診為腦腫瘤，符合我國(guó)神經(jīng)外科腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男31例，女19例，平均年齡為（41.5±3.1）歲，病程1～3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未見(jiàn)其他嚴(yán)重疾病。

1援2癥狀及體征

顱內(nèi)腫瘤的位置不同，所引起的主要癥狀亦存在差異，主因頭痛伴惡心，嘔吐入院的有12例，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙2例，累及椎體外系出現(xiàn)病理征陽(yáng)性的有7例，顱內(nèi)高壓體征10例，首發(fā)癥狀為劇灶性神經(jīng)癥狀的5例，肢端出現(xiàn)異常肥大，性功能障礙，或出現(xiàn)肢體功能?chē)?yán)重障礙，甚至偏癱，偏盲等臨床癥狀。

1援3影象學(xué)資料

所有病人均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查而獲得診斷，其中29例行全腦血管造影，腫瘤供血?jiǎng)用}顯影良好。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在顱腦CT掃描表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變；增強(qiáng)掃描上顯示腫瘤出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。行顱腦MRI檢查43例，在注射Od-DTPA后掃描在Tl-Wi上，腦腫瘤呈顯著的均勻強(qiáng)化，腫瘤周邊環(huán)繞均勻不一的腦水腫帶。行全腦血管造影者29例，造影術(shù)中顯示，腫瘤供血?jiǎng)用}顯影良好，侵及動(dòng)靜脈情況，完善術(shù)前手術(shù)資料。

1援4手術(shù)方式

該研究病例術(shù)前大部分通過(guò)腦血管造影，明確腫瘤血供，術(shù)中均應(yīng)用顯微外科技術(shù)將腫瘤切除，部分病例術(shù)前應(yīng)用腦血管造影，對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}較好的顯影，所有研究病例均應(yīng)用顯微外科技術(shù)。根據(jù)患者的腫瘤位置的不同，對(duì)患者的手術(shù)體位和入路，進(jìn)行選擇和設(shè)計(jì)，手術(shù)體位主要采取，仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，根據(jù)一些特殊腫瘤采取特殊體位，如通過(guò)枕下正中入路的患者，取坐位。擺好體位后，將患者頭部于頭架上固定，使頸部向前屈曲，使入路點(diǎn)充分暴露，方便手術(shù)操作。主要的神經(jīng)外科手術(shù)入路，例如經(jīng)冠狀、經(jīng)翼點(diǎn)以及擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、顱頸交界處、頸后、后正中、旁正中、腰椎等手術(shù)入路，整個(gè)手術(shù)實(shí)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航。手術(shù)在全身麻醉下實(shí)施，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)巨大腫瘤，在術(shù)中將血壓控制在低水平，適當(dāng)?shù)牟捎么笃ぐ旰痛蠊前闧3]，開(kāi)顱后，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，將無(wú)菌腦棉覆蓋與正常腦組織周?chē)员Ｗo(hù)腦組織，對(duì)于手術(shù)操作空間小的病例，可應(yīng)用腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，在顯微鏡下將相關(guān)腦池夾閉，緩慢將腦脊液釋放，以獲得手術(shù)空間，便于分離腫瘤基底部，如果瘤體部位，同相關(guān)的腦功能區(qū)位置過(guò)于靠近，則順著瘤體邊緣分離，最小程度損傷腦功能區(qū);如果瘤體位置同腦功能區(qū)相距較遠(yuǎn)，則可切除范圍可擴(kuò)大為腫瘤周?chē)乃[帶，盡可能將之完全切除[4]。將硬膜反射狀切開(kāi)后，通過(guò)手術(shù)顯微鏡將腦膜瘤與正常矢狀竇分離并切除[5]；對(duì)于巨大的腫瘤，首先使用雙極電凝將腫瘤的部分基底離斷，使瘤體的供血?jiǎng)用}斷流，后先用單級(jí)電刀切除2/3的瘤體，使得瘤體顯著縮小，便于將腫瘤的包膜分離，最后將巨大腦腫瘤完全切除。在切除的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)注意對(duì)腫瘤周?chē)难苓M(jìn)行止血，腫瘤切除術(shù)后，應(yīng)使用0.9%的生理鹽水將腫瘤切除后的殘腔徹底進(jìn)行清除，可覆蓋可吸收的止血紗布，防止術(shù)后殘腔發(fā)生滲血，在顯微鏡下檢查有無(wú)潛在出血點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)誤后連續(xù)縫合硬腦膜，留置皮下引流管，用可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合帽狀腱膜，全層縫合頭皮后關(guān)閉顱腔，酒精消毒切口，無(wú)菌紗布包扎。將切除的腦腫瘤妥善處理后，及時(shí)送至病理活檢。對(duì)于顯微手術(shù)過(guò)程中的止血，是神經(jīng)外科手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，在外科手術(shù)顯微鏡的有效放大以及照明下，能夠較好的顯示出血的小靜脈及小動(dòng)脈，對(duì)于一些流徑較小的小靜脈出發(fā)生血，或一些小量出血，可使用腦棉輕輕壓迫出血點(diǎn)，對(duì)于出血量增多，小動(dòng)脈或者大的靜脈出血，可使用雙極電凝止血，注意將功率調(diào)到最小，以防止腦組織受損，在切除腫瘤時(shí)，應(yīng)最大程度地防止對(duì)重要神經(jīng)與動(dòng)脈的不必要損傷，避免手術(shù)過(guò)程中強(qiáng)行剝離引發(fā)的損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)分級(jí)

該研究通過(guò)比較手術(shù)前、后的影像學(xué)資料以及查閱顯微手術(shù)記錄，以明確腦腫瘤切除的情況。50例腫瘤患者，運(yùn)用病人生活質(zhì)量估計(jì)分級(jí)對(duì)腦腫瘤切除術(shù)前以及術(shù)后進(jìn)行分級(jí)，來(lái)判斷腦腫瘤的預(yù)后情況。Ⅰ級(jí)正常工作與學(xué)習(xí)，Ⅱ級(jí)生活自理，Ⅲ級(jí)生活需要照顧，Ⅳ級(jí)植物生存在。50例腦腫瘤切除術(shù)前評(píng)分，Ⅰ級(jí)24例（48%），Ⅱ級(jí)20例子（40%），Ⅲ級(jí)5（10%），Ⅳ級(jí)1例（1%）。手術(shù)時(shí)間131～481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚腫瘤。

2.2 輔助檢查

術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果顯示，其中腦膜瘤30枚，膠質(zhì)瘤11枚，垂體腺瘤4枚，神經(jīng)鞘瘤2枚，血管母細(xì)胞瘤3枚，膽脂瘤2枚，畸胎瘤1枚，蛛網(wǎng)膜囊腫3枚。術(shù)后頭顱CT顯示顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，低于傳統(tǒng)手術(shù)殘留血量（11±1.9）mL[6]。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后患者癥狀均得到改善，無(wú)手術(shù)后顱內(nèi)出血，無(wú)顱內(nèi)感染及手術(shù)死亡患者。術(shù)后患者發(fā)生暫時(shí)肢體肌力下降8例，經(jīng)積極康復(fù)治療，肌力在不同程度上均得到恢復(fù)，1例發(fā)生腫瘤對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

2.4 隨訪

術(shù)后隨訪1～3年，平均（14±3）個(gè)月，該組患者術(shù)后無(wú)失訪，50例經(jīng)過(guò)顯微外科手術(shù)的患者術(shù)后成活率為100%，所有患者癥狀均得到改善，無(wú)隨訪期內(nèi)死亡病例。

2.5 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

患者治療前后的指標(biāo)經(jīng)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)得出結(jié)果，χ2為5.23，P= 0.023，即治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同分級(jí)患者的術(shù)后死亡率及腫瘤復(fù)發(fā)率[n(%)]

3 討論

在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科腫瘤切除手術(shù)中，對(duì)于位于顱腦深部的腫瘤病變，傳統(tǒng)的無(wú)影燈等照明設(shè)備的照明亮度較差，對(duì)于一些腫瘤周?chē)闹匾Y(jié)構(gòu)時(shí)常顯影不清楚，極大地影響手術(shù)切除的效果。而隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)的快速發(fā)展，可通過(guò)根據(jù)腫瘤的位置對(duì)顯微鏡的角度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，采取最佳的方位，使得對(duì)于腫瘤的照明更加充分，根據(jù)手術(shù)需要改善顯微鏡的放大倍數(shù)，使得組織的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是瘤體周?chē)难芎筒僮鲄^(qū)周?chē)闹匾窠?jīng)顯露得更加清楚，具有立體感，便于徹底止血。顯微鏡下切除神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，術(shù)前行DSA或腦血管造影的目的是，明確瘤體供血?jiǎng)用}的具體情況，為術(shù)中切除腫瘤，防止術(shù)中顱內(nèi)大出血，便于術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡徹底止血的重要手段[7]。神經(jīng)系統(tǒng)較為常見(jiàn)的腦膜瘤為例，腦膜瘤通過(guò)癥狀，體格檢查及顱腦CT或MRI，確診并不存在困難。手術(shù)難點(diǎn)在于腦膜瘤是否不同程度地侵及矢狀竇及重要的皮質(zhì)回流靜脈(橋靜脈)。由于顯微外科手術(shù)技術(shù)及腦血管造影技術(shù)的發(fā)展，以及腫瘤切除后立體定向放療和新型化療藥物的應(yīng)用，很大程度地提高了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的療效。

3援1手術(shù)入路與骨瓣的設(shè)計(jì)

顯微手術(shù)入路和骨瓣設(shè)計(jì)根據(jù)腦腫瘤的位置、瘤體大小、血供、是否存在顱外的靜脈返流的代償情況而定。顱腦CT及MRI檢查顯示，腫瘤偏向一側(cè)，供血血管不特別豐富，采用靠近靠中線(xiàn)一側(cè)的骨瓣。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的巨大腫瘤，則骨瓣切口超過(guò)矢狀線(xiàn)，使瘤體周?chē)恼＝M織充分暴露，既能離斷供血?jiǎng)用}，又可避免在病灶血管區(qū)內(nèi)操作。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)有同時(shí)向顱外靜脈代償回流的情況(通過(guò)導(dǎo)靜脈或板障靜脈)，要小心設(shè)定手術(shù)入路與骨瓣，評(píng)估該靜脈回流途徑對(duì)療效的影響程度，盡量不阻斷該靜脈引流途徑，力爭(zhēng)將影響手術(shù)療效的不利因素減少到最小[8]。

3援2術(shù)前應(yīng)用腦血管造影術(shù)的意義

神經(jīng)系統(tǒng)瘤的供血血管豐富，引流靜脈和靜脈竇常受到侵及，增加手術(shù)難度。在術(shù)前通過(guò)腦血管造影顯示瘤體的供血?jiǎng)用}、瘤周回流靜脈和引流靜脈的代償情況是手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)于巨大的神經(jīng)系統(tǒng)瘤或血供豐富的腫瘤，可考慮在顯微手術(shù)前行彈簧圈動(dòng)脈栓塞，以阻斷瘤體供血?jiǎng)用}。該研究中有3例行術(shù)前使用彈簧圈栓塞治療，栓塞后2 d內(nèi)行顯微外科手術(shù)，有效地防止手術(shù)中顱內(nèi)大出血。

3援3顯微技術(shù)特點(diǎn)

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤切除時(shí)，對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}的保護(hù)應(yīng)特別注意，可有效防止術(shù)中大出血。以神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的腦膜瘤為例，打開(kāi)骨瓣后應(yīng)先用雙極電凝主要供血?jiǎng)用}主干，沿腫瘤外緣，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，止血徹底。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，應(yīng)通過(guò)其優(yōu)良的照明及放大，有效地將腫瘤表面和硬腦膜的粘連分離，在顯微鏡下，順著正常腦組織和瘤體包膜及蛛網(wǎng)膜間隙慢慢分離瘤體，由淺入深地將腫瘤周?chē)鷦冸x，并逐一電凝、切斷血供，術(shù)野清晰，嚴(yán)格止血，最后將腫瘤附于腦組織基底部切斷，將腫瘤完整摘除[9]。顯微技術(shù)的應(yīng)用使神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的全切除率明顯提高，該組50例中患者治療前后的分級(jí)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明患者經(jīng)顯微手術(shù)切除腦腫瘤后，其術(shù)后癥狀與術(shù)前相比，有明顯改善，證明了顯微外科手術(shù)對(duì)患者預(yù)后的有效性。并且手術(shù)成功率達(dá)到了百分之百，減少了顯微手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，50例顯微外科手術(shù)中，無(wú)術(shù)后顱內(nèi)大出血，甚至引發(fā)腦疝的病例，通過(guò)術(shù)后復(fù)查顱腦CT，計(jì)算出術(shù)后顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，明顯低于有關(guān)傳統(tǒng)腦腫瘤手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道中的顱內(nèi)殘留血量（11±1.9）mL[6]。該研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)切除腦腫瘤，顯微手術(shù)技術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，在顯微鏡放大倍數(shù)及強(qiáng)照明下，對(duì)一些微小的血管出血顯示更加清晰，并且在顯微鏡下進(jìn)行止血，以及腫瘤切除更加精細(xì)，避免誤傷正常腦組織，使得患者的癥狀改善更為明顯，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。綜上所述，顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式，應(yīng)當(dāng)廣泛推廣，成為神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)的主流。

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Clinical Experience of 50 Cases of Tumormicro Operation in the Department of Neurosurgery

ZHU Wei
Department of Neurosurgery Fushun Third Hospital，F(xiàn)ushun，Liaoning Province，113004，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of microsurgical treatment oftumor operation in Department of neurosurgery.Methods50 cases of cerebral angiography clearly through the blood supply of tumor,clinical data after the application of microsurgical operation treatment in Department of neurosurgerywere retrospectively analyzed.ResultsWere followed for 1 years to theprognosis of operation after 3 years,postoperative symptoms were improved;intracranial hemorrhage after operation in patients with no operation,the death,the follow-up period of tumor recurrence rate is less than 5%.Conclusionmicrosurgical operation technology has become an effective way of treatingtumor at the Department of neurosurgery.

Brain tumor;Microsurgery;Cerebral angiography;Clinical experience

R59

A

1674-0742（2015）03（b）-0043-03

2014-12-15）

朱?。?971-），男，遼寧撫順人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科腫瘤疾病診療工作。