程德泉+張森+韓峰+欒海震+姜國民

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.18

摘 要 目的：探討老年胃癌病人臨床特點(diǎn)。方法：收治>50歲胃癌患者45例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：胃癌根治性切除36例，姑息性切除9例；并存高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等慢性病30例，術(shù)后并存病加重致各種并發(fā)癥12例，其中術(shù)后因并存病加重致死亡3例。結(jié)論：老年胃癌患者并存病多，術(shù)后并發(fā)癥重，應(yīng)該做到早期診斷，及時(shí)治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法，是提高療效關(guān)鍵。

關(guān)鍵字 老年 胃癌手術(shù) 圍手術(shù)期處理

Abstract Objective：To investigate the clinical characteristics of elderly patients with gastric cancer.Methods：45 cases over 50 years old patients with gastric cancer were retrospectively analyzed from 1998 February to 2013 March.Results：36 cases of radical resection of gastric cancer，9 cases of palliative resection；30 cases of hypertension，coronary heart disease，chronic bronchitis，diabetes and other chronic diseases，12 cases coexist worse caused by all kinds of complications，including 3 died cases caused by both worse postoperative complications.Conclusion：The elderly patients with gastric carcinoma coexisting diseases，complications after operation，should be early diagnosis，timely treatment，and the key to improve the curative effect is to strengthen perioperation management，master the appropriate opportunity and method of operation.

Key words The elderly；Gastric cancer operation；Perioperative period

隨著人類平均壽命延長和診療水平的提高，老年胃癌患者也日益增多并有年輕化趨勢[1]。目前對(duì)胃腸腫瘤的治療模式提倡多學(xué)科診斷和評(píng)估，多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）按照臨床指南或循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)結(jié)合患者個(gè)體情況制定合理治療計(jì)劃[2]。1998年2月-2013年3月收治50歲以上胃癌患者45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

老年胃癌患者45例，男27例，女18例，年齡50～78歲，平均68.5歲。低蛋白血癥20例，脫水、低鈉、低氯及低鉀血癥12例，貧血（Hb<80g/L）15例，上消化道出血3例，上腹部腫塊2例，伴腹水5例，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大2例。術(shù)前合并心血管疾?。òǜ哐獕骸⒐谛牟?、心率失常）18例，呼吸系統(tǒng)疾?。ㄍ夤δ苷系K、肺部感染）10例，腎功能不全和糖尿病8例，肝膽疾病4例，腦梗死后遺癥期3例。

輔助檢查：胃腺癌38例，中、重度腸化生6例，壞死組織1例。所有患者入院后均進(jìn)行超聲和（或）CT增強(qiáng)掃描檢查，其中10例提示胃周淋巴結(jié)腫大，腹水5例。

治療：①圍手術(shù)期處理：術(shù)前對(duì)老年人胃癌患者應(yīng)特別關(guān)注心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，戒煙酒，教會(huì)患者有效深呼吸及有效咳痰，糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡、貧血及低蛋白血癥，以增強(qiáng)患者手術(shù)耐受力。術(shù)中精細(xì)操作，遵循腫瘤手術(shù)原則；使用吻合器重建消化道，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和吻合口狹窄及瘺的幾率。術(shù)后應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理好相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)血壓、血糖等進(jìn)行監(jiān)測和調(diào)控，合理使用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)加強(qiáng)支持治療。術(shù)后止痛泵有利于降低呼吸道阻力，加速腸蠕動(dòng)恢復(fù)，但也可引起頭暈、惡心、嘔吐等反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)需要予以合適的處置。35例患者接受術(shù)后化療。②手術(shù)方式：術(shù)中情況，腫瘤位于胃竇37例，位于胃體胃竇6例、全胃2例。胃根治性切除術(shù)（D2）36例，24例純手工，12例應(yīng)用吻合器行胃空腸吻合；姑息性切除術(shù)6例。Roux-en-Y吻合23例，BillrothⅠ式吻合18例，BillrothⅡ式加Brouth吻合22例，食管胃端側(cè)吻合1例，食管空腸吻合1例。胃空腸吻合（短路術(shù)）1例、空腸造瘺術(shù)2例。

結(jié) 果

全組患者住院時(shí)間12～38天。術(shù)后并發(fā)癥：胃腸吻合口瘺，并發(fā)腹腔感染中毒性休克1例，最后多器官功能衰竭死亡；胃排空障礙2例，經(jīng)胃腸減壓、促胃動(dòng)力藥物灌胃或灌腸，以及營養(yǎng)支持等綜合治療均愈合；切口感染3例裂開2例；心臟病7例，肺部感染5例，其中1例因肺炎合并心梗死亡；中樞性面神經(jīng)麻痹1例，予氨酰谷氨酰胺等治療痊愈。

隨訪40例，存活1個(gè)月～10年，平均隨訪24個(gè)月。術(shù)后4個(gè)月內(nèi)死亡2例，胃腸吻合術(shù)和胃癌根治術(shù)各1例，分別死于腹腔感染和腦出血。胃癌根治術(shù)生存時(shí)間4～67個(gè)月，平均16.05個(gè)月，姑息性切除患者平均生存12.80個(gè)月，胃腸吻合術(shù)患者術(shù)后生存時(shí)間4～15個(gè)月，平均8.91個(gè)月。

討 論

我國人口老年化趨勢明顯，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)保與新農(nóng)合的推廣，確診的老年胃癌患者日益增多。其臨床癥狀和體征缺乏特異性，容易延誤診治[3]，確診時(shí)多為晚期，而且多并存高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等多臟器的慢性病，常有不同程度的貧血、營養(yǎng)不良、脫水、酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂。故須作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)。

外科手術(shù)是治療胃癌最有效的療法。手術(shù)應(yīng)遵循根治性、安全性和功能性三項(xiàng)順序的原則[4]。多中心RCT研究推薦胃癌D2手術(shù)作為胃癌標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)；遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后，雖仍以BillrothⅠ式和Ⅱ式為主要重建術(shù)式，日本學(xué)者推薦近端殘胃與空腸Roux-en-Y重建術(shù)式[5]。如果手術(shù)方式選擇不當(dāng)會(huì)增加致死性并發(fā)癥的發(fā)生率，制定手術(shù)方案時(shí)要綜合考慮。不合并穿孔、大出血等癥需緊急手術(shù)處理者，盡管有些患者入院時(shí)狀態(tài)很差，但是可以經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備而行根治性手術(shù)。如果確實(shí)合并重要臟器功能不全而無全胃切除指征，要適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，最好姑息切除，再予綜合性治療；盡可能避免單純的剖腹探查，旁路手術(shù)也可減輕患者痛苦改善全身狀況和提高生存質(zhì)量[6]。

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，在改善機(jī)體營養(yǎng)狀況方面與全腸外營養(yǎng)相似，在加快免疫狀態(tài)改善。降低并發(fā)癥發(fā)生率方面要優(yōu)于全腸外營養(yǎng)[7]。

老年胃癌患者多為進(jìn)展期，并存病多，術(shù)后并發(fā)癥重，應(yīng)該做到早期診斷，及時(shí)治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法，是提高療效關(guān)鍵。

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