秦悅農(nóng)，孫霃平，陳莉穎

非哺乳期乳腺炎（乳腺導管擴張癥）臨床又稱漿細胞性乳腺炎[1-6]，是臨床病因不明確、臨床癥狀不明顯，但病理改變?yōu)椴≡畈课豢梢姖{細胞浸潤局部乳腺組織[7]的一類區(qū)分于哺乳期乳腺炎的乳腺炎癥性疾病。 臨床癥狀復雜、特異性差，即使輔助檢查也難以明確診斷[8]。 臨床病程為急性、亞急性、慢性期，但癥狀不明顯，大多患者就診時已處于慢性期[5]。一般認為非哺乳期乳腺炎不伴隨細菌感染， 但是否有厭氧菌尚有爭議[3-7]。治療手段主要為抗菌、局部切開引流，但難以取得滿意療效，大多數(shù)患者病程遷延不愈。有研究顯示[6]，本病30%～60%術(shù)前易誤診為惡性病變。本研究對我院56 例非哺乳期乳腺炎患者進行回顧性分析，探究區(qū)段切除術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2009 年9 月～2014 年6 月我院區(qū)段切除手術(shù)治療、經(jīng)病理切片確診為非哺乳期乳腺炎患者56 例，收集臨床資料行回顧性分析。

1.2 治療及手術(shù)方法 對所有急性（乳腺腫塊伴紅腫、發(fā)痛）患者先給予強的松口服，40 mg/d，1 次/d，癥狀好轉(zhuǎn)后逐步減量；口服清熱敗毒合劑（本院自制制劑）25 ml，3 次/d；口服夏枯草口服液（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，10 ml/支）2 支，2 次/d；另給予局部外敷金黃膏（本院自制制劑），以控制炎癥情況。待局部癥狀穩(wěn)定后，選擇合適的時機手術(shù)。

術(shù)前雙乳MRI 檢查判斷乳腺炎病灶范圍（病灶位置、深度、廣度），最大程度上避免區(qū)段性切除術(shù)中漏切。 患者平臥位，氣管插管、全身麻醉效果滿意后，術(shù)中對有皮膚潰破口或有手術(shù)病史但切口潰破反復未愈者，于潰破處注入亞甲藍，以引導術(shù)中病變范圍的切除，同時結(jié)合患者炎癥病灶MRI 檢查結(jié)果進行針對性的切口選擇。 以乳房腫塊或乳頭溢液導管為中心，對局部潰破處行梭形或者"蝠翼樣"皮膚切除，或者不規(guī)則形皮膚切除。 在保證患者局部皮膚切口張力耐受、避免切口張力過大術(shù)后創(chuàng)口不愈合的前提下，完全切除乳腺皮膚破潰口處，徹底清除壞死組織、周圍炎性肉芽組織。 對炎癥、壞死病灶徹底清除，深部一般達乳腺后間隙；對伴乳頭、乳暈處病變者， 在術(shù)中查病灶與主乳管是否相通，必要時行主乳管結(jié)扎；尤其是乳頭溢液者，必要時翻起創(chuàng)面，對局部行炎性浸潤病灶切除。 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)切緣有亞甲藍滲漏，需要擴大范圍切除此處腺體及周圍軟組織，以免殘留的炎癥組織導致復發(fā)。 此外，對術(shù)中病灶大、切除組織多者，以游離殘留的周圍腺體組織瓣作填充縫合改善外觀，如：外上與外下象限缺損者， 為確保術(shù)后局部組織良好血液供應，將殘余乳腺組織與胸大肌相連，促進患側(cè)乳房術(shù)后最大程度塑形為半球形；對內(nèi)上象限缺損者切斷患乳外上象限乳腺腺體，帶蒂旋轉(zhuǎn)并縫合術(shù)中皮膚切口，以保證患側(cè)乳房本象限內(nèi)血供；內(nèi)上象限缺損者方法同內(nèi)上象限缺損者。 對乳頭、乳暈部位有炎癥病灶并進行手術(shù)者，為最大程度恢復患側(cè)乳房外形，將隆起最突出部位置于乳頭下方，尤其是乳頭內(nèi)陷者，將其乳頭后方作雙道荷包縫合，以保證乳頭外凸形態(tài)。 殘腔以雙氧水沖洗+生理鹽水沖洗，殘腔較大者放置引流管，待引流量減少后拔除。 按照抗生素使用指南，病灶有感染的患者給予術(shù)后甲硝唑靜脈滴注5 d；根據(jù)切口張力，10～14 d 拆線。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計患者主要臨床表現(xiàn)、 檢查結(jié)果和預后情況；術(shù)后隨訪，統(tǒng)計患者復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果 本組56 例中，左側(cè)乳腺炎29 例，右側(cè)26 例，雙側(cè)1 例；年齡18～54（33.8±1.2）歲。 多因乳房腫塊伴疼痛就診，其中17例為外院或本院已經(jīng)手術(shù)治療后復發(fā)患者；15 例乳房腫塊術(shù)前接受過細針或者空心針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)急慢性炎細胞，部分發(fā)現(xiàn)漿細胞。 此32 例術(shù)前均已獲得病理學或者細胞學診斷依據(jù)。 乳頭凹陷或者發(fā)育不良者較為常見，達35.7%（20/56）；輔助檢查白細胞高于正常范圍5 例（8.9%）。 56 例均經(jīng)彩超檢查， 發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性低回聲或混合性團塊51 例（90.1%）；14 例接受鉬靶攝片檢查，其中可疑乳腺惡性腫瘤6 例（42.9%）；29 例接受膿液細菌培養(yǎng)，見細菌生長3 例（10.3%）。 見表1。

表1 主要檢查結(jié)果

2.2 手術(shù)情況及隨訪結(jié)果 根據(jù)患者實際病灶部位分別行乳腺外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下四象限的區(qū)段切除術(shù)，切口拆線一期愈合51 例，切口張力較大延遲愈合3 例，2 例手術(shù)失敗再次手術(shù)。 2 例再次手術(shù)者，1 例再手術(shù)后一期愈合，1 例采用中醫(yī)敞開換藥直至愈合。 術(shù)后隨訪5～60（14±2.1）個月，均無復發(fā)，所有患者對乳房外觀相對滿意。

3 討論

非哺乳期乳腺炎患者乳暈處紅腫常伴疼痛，全身癥狀不明顯[9]，可伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、乳頭凹陷、內(nèi)翻、乳頭溢液等。 早期以乳腺導管擴張為其病理表現(xiàn)，但檢查患者常無特殊臨床癥狀，無明顯的炎癥反應。 伴病程發(fā)展其病理改變進入腫塊期，即乳腺導管纖維增生， 導管內(nèi)含較多脂質(zhì)分泌物，乳腺組織炎癥浸潤，致患者出現(xiàn)顯著的乳腺腫塊。 對處于腫塊期的患者進行手術(shù)， 常因腫塊邊界欠清晰，切除范圍不夠?qū)е戮植吭侔l(fā)；或患者為混合性腫塊，局部伴膿腔，切開引流手術(shù)但引流欠通暢，這兩種情況都會使患者轉(zhuǎn)入瘺管期，疾病遷延不愈。本組中即有17 例為經(jīng)外院或本院手術(shù)治療失敗、切口不愈合、復發(fā)。 陳琦[2]、周毅等[5]認為，抗感染、局部換藥不能從根本上治愈本病，反使病情遷延、反復。

本組56 例中，白細胞增高5 例（8.9%）；接受細菌培養(yǎng)29 例，發(fā)現(xiàn)細菌感染3 例（10.3%），提示本病多為非細菌性感染引起，與王艷清[3]、周毅等[5]的研究結(jié)論相符。 本病乳頭凹陷或發(fā)育不良者較為常見，占35.7%。 外傷或擠壓可為本病的誘因，臨床懷疑本病時，應盡量避免鉬靶檢查，以免擠壓乳房加重本病。

乳腺癌腫塊多發(fā)乳腺外上象限，邊界不清多無痛感，乳腺癌發(fā)病晚期腫塊與胸壁粘連，尤以乳腺癌轉(zhuǎn)移的腋下淋巴結(jié)質(zhì)地較硬；而非哺乳期乳腺炎患者前期癥狀主要表現(xiàn)為乳腺腫塊按壓觸痛，以乳暈處為主，與局部皮膚粘連且腫塊邊界不清。 這兩種乳腺疾病較難區(qū)分易誤診。 本組接受鉬靶攝片患者14 例，6 例疑為乳腺癌（42.9%），可見鉬靶檢查誤診為乳腺癌的較多。 與陳琦[2]、周毅[5]等認為本病易誤診的結(jié)論一致。

現(xiàn)根據(jù)患者臨床發(fā)病特點、輔助檢查，結(jié)合本組病例診治經(jīng)驗，總結(jié)非哺乳期乳腺炎有如下特點，以資鑒別乳腺癌。（1）患者群年齡偏年輕化；（2）乳腺腫塊多伴疼痛，有急性、亞急性的早期乳腺炎癥表現(xiàn)；雖短期內(nèi)發(fā)展迅速， 但形成的膿腔基本不與患側(cè)乳腺胸壁固定[1-5]；（3）腫塊針吸活檢中可見急慢性炎性細胞或漿細胞，但無癌細胞；（4）術(shù)中炎癥病灶病理切片可見膿液、黃白色黏稠物[7，9-10]，部分病例伴隨肉芽腫樣物。

李有懷等[1]對復發(fā)性漿細胞性乳腺炎的研究認為超區(qū)段切除術(shù)療效確切，可避免全乳腺切除及復發(fā)。 我們對所有患者行區(qū)段切除術(shù)，術(shù)中結(jié)合MRI檢查定位病灶及其深度，對炎癥病灶、壞死組織徹底切除，并清掃周圍組織。 另外，術(shù)中最大程度保留局部正常皮膚， 以確保切口縫合后皮膚無明顯張力；根據(jù)病灶所處象限位置，以游離殘留周圍腺體組織瓣作填充物縫合，最大程度改善患側(cè)乳腺術(shù)后外形。 切口拆線一期愈合51 例，切口張力較大延遲愈合3 例，2 例手術(shù)失敗再次手術(shù)。 2 例再次手術(shù)者，1 例再次手術(shù)后一期愈合，另1 例采用中醫(yī)敞開換藥直至愈合。 術(shù)后隨訪均無復發(fā)，所有患者對乳房外觀相對滿意。

綜上所述，區(qū)段切除術(shù)在非哺乳期乳腺炎患者中安全性好，手術(shù)成功率高，術(shù)后恢復情況較佳，值得提倡。

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