吳小梅，蔡 穎，劉 巍

結(jié)核病包括肺結(jié)核、 結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核，是危害部隊(duì)官兵健康，影響戰(zhàn)斗力的主要傳染病之一。 近年來(lái)肺結(jié)核發(fā)病位于軍隊(duì)傳染病報(bào)告病種第1 位[1]，結(jié)核病防控工作面臨新的挑戰(zhàn)。 為了完成結(jié)核病控制規(guī)劃目標(biāo)，為部隊(duì)結(jié)核病防控策略提供依據(jù)， 現(xiàn)將我院近10 年軍隊(duì)住院結(jié)核病患者病例資料的構(gòu)成、分型、分布特征報(bào)告如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院2005～2014 年住院患者病案信息庫(kù)，以我院保障軍人患者為對(duì)象，包括離退休干部、在職干部、戰(zhàn)士、士官、學(xué)員，參照2004 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《結(jié)核病臨床診療指南》為診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢索，共677 例確診結(jié)核病住院軍人，所有病例排除疑似病例。所有數(shù)據(jù)采用Excel 進(jìn)行整理，按住院時(shí)間、結(jié)核病分型、結(jié)核病患者身份分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述流行病學(xué)方法對(duì)軍隊(duì)結(jié)核病患者情況作出分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2005～2014 年收治軍隊(duì)患者總數(shù)22 741 例， 同期收治軍隊(duì)結(jié)核病患者677 例，占2.98%； 同期住院軍隊(duì)傳染病1375 例， 肺結(jié)核454例，占33.02%。 男性629 例，占92.91%；女性48 例，占7.09%； 年齡 18～89 歲； 少數(shù)民族43 例，占7.38%；離退休干部23 例，在職干部71 例，合計(jì)94例，占13.88%；戰(zhàn)士（士官、學(xué)員）583 例，占86.12%；43 例少數(shù)民族患者均為戰(zhàn)士。年度干部戰(zhàn)士住院結(jié)核病患者分布見(jiàn)表1。

表1 2005～2014年軍人住院結(jié)核病患者分布情況(例)

2.2 結(jié)核病總體構(gòu)成情況 總體順位情況依次是肺結(jié)核第1 位，共454 例，占67.06 %。 按結(jié)核病分型順位，繼發(fā)性肺結(jié)核448 例，占98.68%；血行播散型肺結(jié)核4 例，占0.09%；原發(fā)性肺結(jié)核2 例，占0.04%。 痰檢率為81.13%， 痰菌涂陽(yáng)32 例，占7.05%；復(fù)治肺結(jié)核36 例，占7.93 %。 總體順位第2位是結(jié)核性胸膜炎，共136 例，占20.09%，其中肺結(jié)核合并胸膜炎57 例。14 種肺外結(jié)核病累計(jì)141 例，占20.83%，其中肺外結(jié)核合并肺結(jié)核或胸膜炎119例。 肺外結(jié)核單病種前3 位依次為淺表淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。 各型結(jié)核病住院病例總數(shù)年間呈波浪式變動(dòng)。

2.3 不同身份結(jié)核病患者分布情況 肺結(jié)核干部73 例，占16.08%；戰(zhàn)士381 例，占83.92%；涂陽(yáng)肺結(jié)核干部2 例，占6.25%；戰(zhàn)士30 例，占93.75%。 復(fù)治肺結(jié)核干部3 例，占8.33%；戰(zhàn)士33 例，占91.67%。結(jié)核性胸膜炎干部39 例，占28.68%；戰(zhàn)士97 例，占71.32%。 肺外結(jié)核病干部17 例， 占12.06%； 戰(zhàn)士124 例，占87.94%。 消化系統(tǒng)結(jié)核病累計(jì)病例干部、戰(zhàn)士均排第1 位；單器官組織肺外結(jié)核，干部以支氣管內(nèi)膜結(jié)核排第1 位， 戰(zhàn)士以淋巴結(jié)結(jié)核排第1位；結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性心包炎病例構(gòu)成以戰(zhàn)士患者為主。 各年度結(jié)核病總數(shù)、各類(lèi)型結(jié)核分類(lèi)計(jì)數(shù)構(gòu)成比，戰(zhàn)士明顯高于干部。 見(jiàn)表2。

表2 肺外結(jié)核病例分類(lèi)及構(gòu)成情況(例)

3 討論

我院為設(shè)置結(jié)核病專(zhuān)科的中心醫(yī)院，是部隊(duì)區(qū)域衛(wèi)勤保障鏈的重要環(huán)節(jié)，本研究資料可以真實(shí)地反映近10 年我院軍隊(duì)結(jié)核病患者分布、分型、構(gòu)成特征情況，為部隊(duì)結(jié)核病防治決策提供依據(jù)。 結(jié)果顯示，2005～2014 年軍隊(duì)住院結(jié)核病患者總數(shù)呈波浪式緩慢下降趨勢(shì)，肺結(jié)核仍為傳染病住院人數(shù)第1 位，與全軍結(jié)核病疫情一致[1]。 結(jié)核病患者由于軍隊(duì)人員構(gòu)成比的差異， 以青年男性戰(zhàn)士占多數(shù)，因此性別、年齡、身份是影響軍隊(duì)結(jié)核病患者特征最具代表性的因素。

94 例干部患者中，23 例為住院高齡離退休老干部，多在心腦血管疾病、呼吸道疾病等診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。 這類(lèi)群體結(jié)核病構(gòu)成主要為繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，其中復(fù)治肺結(jié)核3 例，結(jié)核性心包炎、胃結(jié)核各1 例。 總體來(lái)看，離退休干部結(jié)核病發(fā)現(xiàn)早、療效和預(yù)后好，分析原因與老干部較好的休養(yǎng)生活環(huán)境和預(yù)防保健體系完善相關(guān)。71 例在職干部住院結(jié)核病主要構(gòu)成仍為繼發(fā)性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎，無(wú)復(fù)治病例，肺外結(jié)核主要為消化系統(tǒng)結(jié)核病，與戰(zhàn)士一致。 反映出在職干部與戰(zhàn)士軍營(yíng)生活有一定相似性，差異之處可能與干部自身較好的健康衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)及治療依從性好有關(guān)。

583 例戰(zhàn)士結(jié)核病患者中， 少數(shù)民族占7.38%，肺結(jié)核患者381 例，涂陽(yáng)肺結(jié)核、復(fù)治結(jié)核占比高，血液播散型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性心包炎等重癥結(jié)核也多見(jiàn)于低齡士兵。分析原因，是由于地域發(fā)展不平衡，免疫水平、免疫屏障存在差異所致。 特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)人群未及時(shí)接種、有效初種卡介菌，也未經(jīng)歷自然感染，進(jìn)入相對(duì)封閉密集居住的軍營(yíng)，因?yàn)樘厥獾挠?xùn)練和生活習(xí)慣改變，結(jié)核菌感染的機(jī)會(huì)隨之加大。研究證實(shí)，結(jié)核病易感基因在不同人群、環(huán)境與基因之間可能存在差異[2]。 重癥結(jié)核、多器官結(jié)核患者受累組織器官最多者達(dá)6 個(gè)部位，這類(lèi)患者診治難度大，易復(fù)發(fā)。 剛?cè)胛樾卤诵枰m應(yīng)環(huán)境因素外，還因情緒波動(dòng)、接受強(qiáng)度較大訓(xùn)練，處于個(gè)體免疫力低下?tīng)顟B(tài)，成為結(jié)核病高危人群。 另一方面，因自我防護(hù)意識(shí)較差，擔(dān)心疾病影響進(jìn)步，受他人歧視等因素，不及時(shí)就醫(yī)導(dǎo)致結(jié)核病加重，也是局部暴發(fā)流行的潛在因素之一。 因此，開(kāi)展新兵結(jié)核病篩查很有必要，對(duì)潛伏性結(jié)核感染者進(jìn)行早期診斷和預(yù)防性治療，仍是控制結(jié)核病疫情的一項(xiàng)重要而有效的措施[3]。

統(tǒng)計(jì)資料顯示，淋巴結(jié)結(jié)核在戰(zhàn)士肺外結(jié)核單病種中排第1 位， 因藥物治療難以取得良好效果，最終多數(shù)形成冷膿腫、破潰，延長(zhǎng)病程。消化系統(tǒng)結(jié)核病為官兵累計(jì)發(fā)生第1 位的肺外結(jié)核病，部分病例存在多部位、多臟器感染，大多數(shù)以急腹癥發(fā)病。有研究表明，間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期間，胃腸排空較靜息狀態(tài)慢[4]，非適應(yīng)性訓(xùn)練使胃腸蠕動(dòng)受到抑制，形成阻塞進(jìn)而感染發(fā)病。 肺外結(jié)核可單獨(dú)存在或與肺結(jié)核并存，盡管單純肺外結(jié)核不構(gòu)成傳染源，但早期無(wú)肺結(jié)核典型癥狀，易漏診、誤診、延誤治療，而且抗結(jié)核療程長(zhǎng)、療效預(yù)后不佳，易成為復(fù)發(fā)的根源。

綜上所述，結(jié)核病仍是軍隊(duì)傳染病防控的重要傳染病，戰(zhàn)士是結(jié)核病高發(fā)人群，尤其是新兵和低齡士兵，是結(jié)核病防控工作重點(diǎn)。 但是，目前在發(fā)現(xiàn)病例方式上仍采用被動(dòng)發(fā)現(xiàn)（因癥就診）方式。 雖然推行強(qiáng)化期住院治療、鞏固期門(mén)診管理，但出院后缺少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)環(huán)節(jié)等具體措施，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能優(yōu)勢(shì)未充分發(fā)揮，現(xiàn)有結(jié)核病防治策略和方法已不能滿足軍隊(duì)結(jié)核病防控實(shí)際需要，亟待改進(jìn)。

[1] 孫海龍，馬純鋼，李申龍，等. 軍隊(duì)傳染病流行趨勢(shì)分析與防范對(duì)策[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 28(6)：391-393.

[2] 郭艷玲，劉洋，宋長(zhǎng)興，等.結(jié)核病易感基因的研究進(jìn)展[J].結(jié)核病與胸部腫瘤, 2009, 1： 62-64.

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