熊盛梅

瓣膜置換術(shù)是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的常見治療方式， 術(shù)后患者需要繼續(xù)給予0.5～1 年的心功能支持和抗凝治療，有些患者甚至需要終身抗凝治療[1-2]。 這些均要求患者有良好的自我疾病管理能力，以改善治療預(yù)后。 本研究通過建立起風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后患者疾病自我管理模式，并觀察其對(duì)患者生存質(zhì)量和治療依從性的影響，以期為心臟病瓣膜置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2008 年5 月～2013 年5 月因風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換術(shù)患者38 例作為研究對(duì)象，男23 例，女15 例；年齡23～69（46.3±9.6）歲。其中單瓣膜置換術(shù)17 例， 雙瓣膜置換術(shù)21 例；按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)[3](NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)11 例，Ⅳ級(jí)6 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次換瓣且心臟瓣膜病穩(wěn)定；（2）能夠獨(dú)立溝通，具有一定理解能力；（3）取得患者或家屬同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙；（2）心臟病病情不穩(wěn)定或有精神病史。 按照患者入組的順序，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法，將符合標(biāo)準(zhǔn)的38 例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各19 例，兩組性別、年齡、心功能分級(jí)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 所有患者均知情同意，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo)：（1）入院后與患者進(jìn)行溝通，了解患者的生活自理能力，評(píng)估患者心理狀態(tài)和家庭支持水平。 （2）每位住院患者均發(fā)放本院自制《心臟瓣膜置換術(shù)后相關(guān)知識(shí)問答冊(cè)》，內(nèi)容包括手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)、 用藥指導(dǎo)等， 讓患者了解術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)。（3）給患者制定個(gè)體化的康復(fù)方案，指導(dǎo)患者正確用藥知識(shí)、抗凝藥物分類，并讓家屬一起參與用藥指導(dǎo)；每日服藥后家屬再次檢查，避免漏服。 （4）出院前指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)， 主要內(nèi)容包括自測(cè)心率和自檢、不良反應(yīng)識(shí)別、飲食控制、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值檢測(cè)結(jié)果記錄等，指導(dǎo)患者正確填寫病情監(jiān)測(cè)日記。 （5）指導(dǎo)患者制定合理飲食計(jì)劃，飲食以低鈉鹽、少食多餐為宜；每日飯后合理適當(dāng)鍛煉：飯后緩慢步行20 min，以不影響患者呼吸、不勞累為度。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予疾病自我管理培訓(xùn)：（1）通過現(xiàn)場(chǎng)、影像、圖片、手冊(cè)等方式，向患者傳授自我管理方法，提高治療依從性和緩解藥物不良反應(yīng)；利用所學(xué)知識(shí)讓患者管理疾病，并指導(dǎo)患者定期通過科內(nèi)熱線進(jìn)行溝通。 （2）強(qiáng)化健康教育：通過門診教育和電話隨訪等方式，由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，隨時(shí)了解患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度。 （3）建立自我管理團(tuán)隊(duì)：建立患者自我管理團(tuán)隊(duì)，每隊(duì)10～15 例患者，自我管理中以講課為主，結(jié)合病友交流、講座等形式展開。 （4）評(píng)估：定期對(duì)患者自我管理效果進(jìn)行檢查，主要評(píng)價(jià)自我管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)行狀態(tài)，日常交流狀況等，使患者自我管理行為和能力得到持續(xù)改進(jìn)和提高。 兩組均進(jìn)行3～-6 個(gè)月隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）分別記錄兩組手術(shù)3 個(gè)月后心功能分級(jí)情況。 （2）術(shù)后3 個(gè)月采用心臟病人生存質(zhì)量評(píng)價(jià)表[4]對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括飲食、睡眠、疲乏、精神、疼痛、面部表情、心理狀態(tài)、生活自理能力、對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)治療的態(tài)度10 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容1～5 分，總分10～50 分，生存質(zhì)量得分越高代表生活質(zhì)量越高。 （3）記錄兩組出院后遵醫(yī)行為，主要包括按時(shí)復(fù)診人次、按照凝血酶原時(shí)間(PT) 需要調(diào)整用藥量頻次和定期復(fù)查PT 的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，單向有序列聯(lián)表資料選用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)后心功能比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后心功能比較 術(shù)后3 個(gè)月， 實(shí)驗(yàn)組心功能Ⅰ級(jí)比例由0 上升至57.89%，對(duì)照組心功能Ⅰ級(jí)比例由0 上升至31.58%，兩組術(shù)后心功能Ⅰ級(jí)比例有顯著差異（P ＜0.05），并且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后心功能分級(jí)整體比對(duì)照組改善更顯著（P ＜0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)后3 個(gè)月生活質(zhì)量比較 術(shù)后3 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組生存質(zhì)量各項(xiàng)目得分均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.01，表2）。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較（n =19）

2.3 兩組出院后遵醫(yī)行為比較 隨訪6 個(gè)月，要求患者出院后第1 w 和第1、2、3、4、5 和6 個(gè)月進(jìn)行7 次復(fù)診， 其中實(shí)驗(yàn)組按時(shí)復(fù)診122 人次， 復(fù)診率91.7%（122/133）；對(duì)照組按時(shí)復(fù)診77 人次，復(fù)診率為57.9%（77/133）， 實(shí)驗(yàn)組復(fù)診率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.01）。 實(shí) 驗(yàn) 組 定 期 復(fù) 查PT 遵 醫(yī) 行 為 為100.0%， 亦顯著高于對(duì)照組的68.4%（P < 0.01)；實(shí)驗(yàn)組按照PT 值調(diào)整用藥量頻次為28.7%，顯著低于對(duì)照組的44.2%（P ＜0.01）。 見表3。

表3 兩組出院后遵醫(yī)行為比較[n(%)]

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重風(fēng)濕性心臟病的有效手段。 但是瓣膜置換術(shù)是一種大型手術(shù)，術(shù)后會(huì)引起患者出現(xiàn)一系列病理變化。 此外若患者更換機(jī)械瓣膜，需要終身服用抗凝藥，抗凝藥物使用過量會(huì)引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 這些均需要患者熟練掌握術(shù)后康復(fù)技術(shù)，讓患者主動(dòng)學(xué)會(huì)自我定時(shí)監(jiān)測(cè)，養(yǎng)成良好的疾病自我管理能力。 吳志娟等[5]調(diào)查顯示，多數(shù)需長(zhǎng)期服藥患者出院未按時(shí)服藥的原因主要集中于兩方面：（1）患者重視度不夠。 （2）老年患者由于記憶力和思維減退，在沒設(shè)置鬧鐘的情況下容易忘記服藥。 孫炎華等[6]報(bào)道，患者術(shù)后未定期復(fù)查的原因主要有：（1）患者自我感覺良好，不必要進(jìn)行復(fù)查。（2）經(jīng)濟(jì)原因使得患者不愿意復(fù)查。上述兩種原因均體現(xiàn)了患者的重視度不夠，究其原因在于患者對(duì)疾病的認(rèn)知不夠。

自我管理模式[7]是源于心理治療領(lǐng)域中的一種概念， 它是指通過患者自我行為來維持和促進(jìn)自身健康，管理和監(jiān)控自身疾病的征兆、癥狀，減少疾病對(duì)個(gè)體社會(huì)生活、日常生活和情感生活的影響，并持之以恒主動(dòng)管理自身疾病的一種健康行為。 張振香等[8-9]對(duì)心血管疾病患者采用自我管理模式，結(jié)果顯示，當(dāng)患者具備良好的自我疾病管理能力時(shí)，其自我效能感會(huì)顯著增強(qiáng)，戰(zhàn)勝疾病的信心也明顯增加。

本研究通過讓患者學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，掌握藥物使用方法；提高患者主動(dòng)性和積極性，并提倡家屬、醫(yī)務(wù)人員和患者共同參與來建立患者疾病自我管理模式。 結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，術(shù)后3 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組心功能Ⅰ級(jí)比例顯著上升，Ⅱ級(jí)心功能比例明顯降低，說明通過建立患者自我管理模式能顯著改善瓣膜置換術(shù)患者的心功能，有利于早日康復(fù)。 生活質(zhì)量雖然是患者的一種主觀行為，但是它是指滿足人們生活需要的全部社會(huì)和自然條件的綜合水平[10]，因此，通過研究生活質(zhì)量可以全面衡量和評(píng)估患者的預(yù)后。 本研究中術(shù)后3 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組生存質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，說明自我管理模式能夠讓患者自覺關(guān)注健康問題，并與醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)溝通，改變?cè)胁涣剂?xí)慣，增進(jìn)自身健康，提高生活質(zhì)量，這一結(jié)論與鞠陽(yáng)等[11-15]研究結(jié)果一致。 本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組按時(shí)復(fù)診率、 定期復(fù)查PT 遵醫(yī)行為顯著高于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組按照PT 值調(diào)整用藥量頻次顯著低于對(duì)照組， 說明通過建立起患者疾病自我管理模式，能夠顯著促進(jìn)患者遵醫(yī)行為和治療依從性，提高自我管理疾病的能力。

綜上所述， 建立風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后患者疾病自我管理能力，能夠提高患者心功能、改善患者生活質(zhì)量，提高患者遵醫(yī)行為，有利于患者預(yù)后。

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