李 昊 (湖北省新華醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430015)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是主要由冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧及壞死而導(dǎo)致的心臟病。近年來，CHD 的發(fā)病率明顯升高，應(yīng)用冠狀支架，特別是藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療CHD 的重要方法之一［1］。DES 可降低支架內(nèi)再狹窄，有效改善CHD 患者的長期預(yù)后。經(jīng)皮冠狀動脈介入的DES 可有效治療復(fù)雜性冠狀動脈病變，進(jìn)口DES 已在臨床試驗(yàn)中被證明較為安全、有效。隨著國產(chǎn)支架及介入技術(shù)的發(fā)展，國產(chǎn)DES 已被廣泛應(yīng)用于臨床，但國產(chǎn)DES 在臨床試驗(yàn)中的療效及安全性鮮有報(bào)道［2］。本研究對比觀察了國產(chǎn)和進(jìn)口DES 治療急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)的臨床長期療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月—2014 年1 月收治的140 例ACS 患者，其中，男性86 例，女性54 例;年齡43 ～80 歲，平均(54.6 ±13.2)歲。所有患者均進(jìn)行至少1 次的DES 治療，并可獲得長期隨訪;排除植入裸金屬支架或同時(shí)使用國產(chǎn)及進(jìn)口DES 患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為國產(chǎn)組和進(jìn)口組各70 例，2 組患者在性別、年齡、病程及臨床特征等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均給予急診PCI 治療，首先應(yīng)用Judkins法行冠狀動脈造影以明確病變，依據(jù)定性及定量后的冠狀動脈造影分析，按PCI 技術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)植入支架，國產(chǎn)組患者植入國產(chǎn)DES，進(jìn)口組患者植入進(jìn)口DES。如存在下壁心肌梗死、心率緩慢及束支阻滯和(或)房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為右冠狀動脈或左回旋支血管病變的患者，常規(guī)置入臨時(shí)起搏器。所有患者術(shù)前均口服負(fù)荷劑量氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，連續(xù)使用5 d;術(shù)后皮下注射低分子肝素5 ～7 d，同時(shí)每日服用氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg，連續(xù)應(yīng)用12 個(gè)月?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診隨訪，術(shù)后6 個(gè)月行冠狀動脈造影評價(jià)支架內(nèi)再狹窄(支架內(nèi)和支架遠(yuǎn)近端5 mm內(nèi)發(fā)生＞50%的狹窄)情況，隨訪1 年觀察再梗死發(fā)生率和全因死亡率。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后48 h 采集患者靜脈血，檢測其血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平;(2)監(jiān)測有無胸痛發(fā)作、心電圖ST 段抬高、心肌壞死標(biāo)志物異常等急性及亞急性血栓形成;(3)觀察住院期間有無出血并發(fā)癥，包括出血性腦卒中、上消化道出血、齒齦出血、咯血、結(jié)膜出血、皮膚瘀斑、肉眼血尿等;(4)觀察住院期間有無心絞痛發(fā)生、心臟主要不良事件發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示、采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積比較

治療后，國產(chǎn)組患者的血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平與進(jìn)口組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2 組患者治療后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積比較(ˉx±s)Tab 1 Platelet count，hemoglobin level and hematocrit in two groups (ˉx±s)

2.2 2 組患者并發(fā)癥情況比較

2 組患者出血性腦卒中、上消化道出血、齒齦出血、咯血、結(jié)膜出血、皮膚瘀斑、肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2 組患者并發(fā)癥情況比較［例(%)］Tab 2 Occurrence of complications in two groups［cases(%)］

2.3 2 組患者心血管事件發(fā)生情況比較

國產(chǎn)組4 例患者心絞痛復(fù)發(fā)，心絞痛復(fù)發(fā)率為5.7%;隨訪1 年后2 例患者發(fā)生再梗死，再梗死發(fā)生率為2.9%;1 例患者全因死亡，全因死亡率為1.4%。進(jìn)口組2 例患者心絞痛復(fù)發(fā)，心絞痛復(fù)發(fā)率為2.9%;隨訪1 年后2 例患者發(fā)生再梗死，再梗死發(fā)生率為2.9%;全因死亡率為0。2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 DES 對支架治療的影響

PCI 是CHD 的重要治療方法，開辟了CHD 的治療新時(shí)代，雖然在單純金屬支架植入早期，心臟不良事件發(fā)生率已顯著降低，但支架內(nèi)再次狹窄是一直困擾臨床的問題［3-4］。內(nèi)膜和血管平滑肌增生是支架內(nèi)再狹窄的主要發(fā)生機(jī)制，雷帕霉素、紫杉醇常用于DES，均可抑制內(nèi)膜和血管平滑肌增生，且臨床研究結(jié)果已證實(shí)二者不僅可預(yù)防術(shù)后早期血管壁的反沖作用帶來的狹窄，也可預(yù)防長期負(fù)性重塑導(dǎo)致的支架內(nèi)狹窄，進(jìn)而可顯著降低支架置入后平滑肌和心內(nèi)膜的增生作用［5］。雖然有研究結(jié)果顯示DES 能增加晚期支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)DES 可顯著改善CHD 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。嵇誠等［7］隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，DES 能顯著降低心血管不良事件的發(fā)生率，還可顯著降低支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率，提示DES 對支架治療再狹窄具有較好的臨床效果，能改善支架治療的臨床療效。

3.2 國產(chǎn)DES 發(fā)展的情況

隨著2003 年進(jìn)口DES 在國內(nèi)的火熱銷售，一些其他類型的國內(nèi)DES 也相繼被用于臨床試驗(yàn)，且隨著國內(nèi)DES 制造技術(shù)的不斷提高，近年來國產(chǎn)DES 已被應(yīng)用于臨床。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)DES 已經(jīng)占醫(yī)院支架應(yīng)用的60%以上［8］。也有研究比較了國產(chǎn)DES 和進(jìn)口DES 在治療CHD 中的作用，但由于研究的樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的偏差［9］。國產(chǎn)DES 對支架治療預(yù)后具有較好的臨床效果，能顯著降低患者心血管不良事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。曾勝煌、程自平［10］研究發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)DES和進(jìn)口DES 在降低術(shù)后支架內(nèi)血栓的形成率、患者死亡率以及心肌梗死率方面均具有相當(dāng)?shù)闹委熜Ч崾緡a(chǎn)DES 對支架治療預(yù)后具有較好的作用，能減少支架治療的不良事件。張芬芳等［11］研究發(fā)現(xiàn)，多枚國產(chǎn)DES 在CHD 患者中的應(yīng)用安全、有效，提示國產(chǎn)DES 具有一定的安全性，且可以多枚支架同時(shí)應(yīng)用。

3.3 國產(chǎn)DES 與進(jìn)口DES 比較

本研究結(jié)果顯示，國產(chǎn)組患者血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平與進(jìn)口組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，和其他研究結(jié)果一致;2 組患者出血性腦卒中、上消化道出血、齒齦出血、咯血、結(jié)膜出血、皮膚瘀斑、肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2 組患者心血管不良事件發(fā)生率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示國產(chǎn)DES 與進(jìn)口DES 的療效與安全性相近。本研究中，國產(chǎn)DES 組患者心血管不良事件發(fā)生率顯著低于其他研究的結(jié)果，究其原因，可能和以下因素有關(guān):(1)后續(xù)的血管造影技術(shù)采用低頻率，可能使血管再狹窄的診斷率降低，進(jìn)而使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率降低;(2)我國的醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，國產(chǎn)DES 的效果也隨之顯著增強(qiáng);(3)研究納入的樣本量較少，能夠隨訪的患者具有較低的心血管事件發(fā)生率，而不能被研究的患者可能具備較高的心血管事件發(fā)生率［12-15］。郝亞榮等［16］研究發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架的有效性和安全性均與進(jìn)口雷帕霉素洗脫支架相當(dāng)，但國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架的成本顯著低于進(jìn)口雷帕霉素洗脫支架，因此，使用國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架可明顯減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在投入較低的情況下可獲得相當(dāng)?shù)寞熜?，提示國產(chǎn)DES 具有較好的成本-效果比。本研究存在不足，納入研究的樣本量較少，可能會低估支架內(nèi)再狹窄的頻率。

綜上所述，國產(chǎn)DES 與進(jìn)口DES 治療ACS 的療效相近，且不良事件發(fā)生率也相近。但是，國產(chǎn)DES 與進(jìn)口DES 在價(jià)格上存在較大差異，為減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可選擇國產(chǎn)DES 治療。

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