徐明安曹峰李坤軍周汝環(huán)張雁冰邵成奇

非侵襲性上頜竇霉菌病術式選擇

徐明安1曹峰1李坤軍1周汝環(huán)1張雁冰1邵成奇1

目的探尋治療非侵襲性上頜竇霉菌病的理想術式。方法總結2010年9月～2014年9月在我院分別采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開窗和經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開窗兩種術式治療的36例患者臨床資料，通過對比兩種手術方式的手術時間、出血量、術后愈合期以及術后并發(fā)癥，評價兩種術式的應用價值。結果所有病例均順利完成手術，均獲治愈。下鼻道開窗手術時間為48分鐘，尖牙窩開窗手術時間為25分鐘，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；下鼻道開窗手術出血量為22毫升，尖牙窩開窗手術出血量為24毫升，其差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；下鼻道開窗手術后的愈合期為5.8周，尖牙窩開窗手術后的愈合期為5.7周，其差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩種術式術后均未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。結論鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開窗和經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開窗兩種術式均是治療非侵襲性上頜竇霉菌病的理想術式，下鼻道開窗術式更適合上頜竇內(nèi)壁無增生硬化的患者，如果上頜竇內(nèi)壁和前壁均增生硬化，選擇尖牙窩開窗術式更優(yōu)越。

霉菌病；上頜竇；鼻竇炎；內(nèi)鏡術

眾所周知，非侵襲性上頜竇霉菌病的治療主要以手術為主，過去臨床多采用柯陸術式治療，但因術后下鼻道造口易狹窄、閉鎖，導致引流不暢，故療效不夠理想。隨著鼻內(nèi)鏡技術的引進，傳統(tǒng)的柯陸術式已逐漸被功能性鼻內(nèi)鏡手術所取代。而進一步研究又證明雙徑路較單徑路手術效果好，愈合期短、復發(fā)率低，并且術后竇腔內(nèi)是否使用抗真菌藥對療效無明顯影響[1,2]。近幾年相關報道甚多，我科自2010年9月～2014年9月分別采用“經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開窗”和“經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開窗”兩種術式治療上頜竇霉菌病42例，其中符合對比條件，隨訪資料完整的36例，通過對比手術時間、出血量、術后愈合期以及術后并發(fā)癥，評價兩種手術方式的應用價值，以供同道參考。

資料與方法

1 臨床資料

36例中，男15例，女21例；年齡27～71歲，平均45.2歲；病程17天～6年；均為單側發(fā)病，左側19例，右側17例；主要臨床表現(xiàn)：單側和/或雙側鼻塞31例，涕中帶血17例，鼻腔有異味12例，同側面頰脹痛伴頭痛11例；鼻內(nèi)鏡檢查見鼻黏膜呈慢性充血26例，同側中鼻道黏膜水腫積膿12例，中鼻道見灰褐色干酪樣物5例，伴發(fā)同側鼻息肉3例，鼻中隔偏曲8例，5例鼻腔常規(guī)檢查無異常發(fā)現(xiàn)；CT表現(xiàn)為一側上頜竇腔內(nèi)軟組織塊狀影，伴有不規(guī)則點狀或斑片狀鈣化灶，周圍骨壁則呈現(xiàn)多樣改變，其中17例顯示上頜竇軟組織影內(nèi)見斑片狀鈣化影，上頜竇前壁和外壁增生硬化，內(nèi)壁無明顯增生（見圖1）；12例顯示上頜竇內(nèi)側壁部分骨質(zhì)吸收、軟組織影突入鼻腔或篩竇（見圖2）；7例顯示上頜竇軟組織影內(nèi)見斑片狀鈣化影，周圍骨壁均增生硬化（見圖3）。

2 治療方法

36例均為首次手術，行鼻腔表面麻醉和局部浸潤麻醉，在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突和息肉，咬除篩泡，鼻中隔偏曲影響操作或通氣引流者，同時行鼻中隔偏曲矯正術，侵犯篩竇或合并篩竇炎癥者同時行篩竇切除術，切除上頜竇口肥厚的黏膜，擴大上頜竇口平均1.2cm×1.0cm，其中5例切開上頜竇口黏膜即見灰黃色干酪樣物，用彎頭吸引管及息肉鉗將其清除，換45度鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇腔，大部分病例可見灰褐色或黃褐色干酪樣團塊，而且現(xiàn)有手術器械難以將其完全清除，故需要另外開窗。至此所需手術時間30～60min，平均40min。

2.1 同側下鼻道外側壁開窗（17例）

根據(jù)術前患者CT片顯示，選擇上頜竇內(nèi)側壁部分骨質(zhì)吸收或無明顯增生硬化者（見圖1，2），于下鼻甲附著部及下鼻道外側壁作黏膜下浸潤麻醉，將下鼻甲向內(nèi)上骨折移位，在鼻內(nèi)鏡下距下鼻甲附著緣前端后1.5cm處鑿開上頜竇內(nèi)側壁，以咬骨鉗擴大入口至1.0～1.5cm，用多種角度吸引器及息肉鉗將竇腔霉菌團塊分塊清除，盡量保留竇內(nèi)黏膜，然后用生理鹽水經(jīng)上頜竇自然開口沖洗上頜竇腔，以防止霉菌團塊殘留。術后中下鼻道用明膠海綿和凡士林紗條微填塞，行鼻中隔偏曲矯正者（3例）雙側鼻腔各填塞高分子膨脹海綿1片，同時常規(guī)抗生素治療，術后48小時抽出鼻腔和鼻道填塞之膨脹海綿和凡士林紗條，出院后定期鼻腔竇腔清理3-5次，重點維持上頜竇口開放，經(jīng)上頜竇口用生理鹽水沖洗竇腔。

2.2 尖牙窩開窗（19例）

該術式適應范圍較廣（如圖1～3），按柯陸手術進路，于患側唇齦溝作黏膜下浸潤麻醉，以尖牙根為中點作橫行切口長約2cm（較傳統(tǒng)術式短），切至黏骨膜下，向上鈍性分離暴露尖牙窩，于此窩鑿開上頜竇前壁進入上頜竇，用咬骨鉗擴大開窗直徑約1.0cm，置入鼻內(nèi)鏡觀察，可見大部分竇腔情況，用不同彎曲器械處理竇腔，將霉菌團塊徹底清除，竇腔水腫黏膜予以保留，無需作下鼻道造口，前壁開窗口黏膜滲血可用雙極電凝燒灼，上頜竇腔無需填塞，術后處理與下鼻道開窗術式相同。

圖1 左側上頜竇軟組織影內(nèi)見斑片狀鈣化影，上頜竇前壁和外壁增生硬化，內(nèi)壁無明顯增生

圖2 左側上頜竇內(nèi)側壁部分骨質(zhì)吸收、軟組織影突入鼻腔或篩竇

圖3 右側上頜竇軟組織影內(nèi)見斑片狀鈣化影，周圍骨壁均增生硬化

病理學檢查：光鏡下36例都在霉菌塊中找到霉菌菌絲或孢子，取出的黏膜未見霉菌侵入，按臨床分類均屬于非侵襲性上頜竇霉菌病。

3 療效評定標準

治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下創(chuàng)面愈合，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，上頜竇沖洗出液清潔，隨訪半年～1年未見復發(fā)。

結果

所有病例均順利完成手術，均獲治愈。兩種術式情況比較：

1 兩種術式手術時間比較，見表1。

表1 兩種術式手術時間比較（min）

2 兩種術式出血量比較，見表2。

表2 兩種術式出血量比較（ml）

3 兩種術式術后愈合期比較，見表3。

表3 兩種術式術后愈合期比較（W）

4 兩種術式術后并發(fā)癥

兩種術式患者術中和術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，尖牙窩開窗組患者有7例出現(xiàn)短期的面部輕微腫脹，3例患者出現(xiàn)術后不同程度的面部麻木，隨訪3～6個月，癥狀均自然消失。

討論

鼻竇霉菌病在臨床上并不少見，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應用及CT等影像學的發(fā)展，鼻竇霉菌病的診斷率得到很大的提高，相關報道逐漸增多。上頜竇霉菌病屬于上頜竇良性病變，在各鼻竇中其發(fā)病率最高，約占90%[3]，上頜竇霉菌病分為非侵襲型和侵襲型，前者又包括變應型和霉菌球型，，后者包括慢性無痛型和急性暴發(fā)型，本病多見中年人，女性多于男性，常以單側發(fā)病為主，病程長短不一，非侵襲型常局限于竇內(nèi)黏膜下，產(chǎn)生水腫和化膿性炎癥，對黏膜及骨質(zhì)無侵襲力，臨床可無癥狀或有鼻塞、血涕或膿涕，經(jīng)手術治療后，預后良好。而侵襲型常侵犯竇腔黏膜血管，導致血栓形成，鼻竇黏膜及骨壁壞死，向鄰近組織侵犯時，可造成眼球突出及相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，急性爆發(fā)型發(fā)展更為迅速，有時類似惡性腫瘤，在老年組常有誤診為腫瘤的情況，影像學檢查霉菌性鼻竇炎的增生軟組織內(nèi)斑點狀高密度鈣化，為其特征性變化與一般炎癥的良好鑒別點[4]。而單獨存在的骨質(zhì)增生硬化及病變的廣泛性則是鼻竇霉菌病與上頜竇惡性腫瘤的主要鑒別點[5]。

Messerklinger認為，本病的發(fā)生機制是上頜竇內(nèi)不能經(jīng)纖毛運動排除的病理性分泌物儲留是芽孢賴以生存的條件，上頜竇內(nèi)側壁及開口處黏膜皺褶和黏膜隱窩以及常有分泌物存留的竇口等處有利于霉菌生長[6]。由于本病多由竇口黏膜水腫或息肉阻塞致竇口引流不暢而誘發(fā)，故本病的治療關鍵是徹底清除病灶、擴大竇口以及術后定期沖洗竇腔，保持鼻竇通氣及引流。傳統(tǒng)的柯陸手術，具有視野寬闊，操作簡單，能清楚地暴露上頜竇腔病變并徹底清除的優(yōu)點，但竇口鼻道復合體病變未能清除，不能解除竇口阻塞因素，而且下鼻道開窗口容易狹窄或閉鎖，導致引流不暢，所以治療效果不佳。鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴大術治療上頜竇霉菌病，有保留竇腔黏膜功能、創(chuàng)傷小、出血少、術后無面部腫脹等優(yōu)點，但單徑路術式在鼻內(nèi)鏡下通過上頜竇自然口處理上頜竇病變時，難免會有一些看不到的部位或現(xiàn)有手術器械難以清除，致病變殘留，行雙徑路手術時，通過打開下鼻道外側壁或上頜竇前壁，置入鼻內(nèi)鏡可以直接地觀察到大部分竇腔情況，較難處理的上頜竇前部和下部，應用角度較大的彎曲器械可將霉菌團塊夾出或吸除，彌補了單徑路術式的缺陷。

本組36例患者分別采用的“經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開窗”和“經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開窗”兩種術式，既能清除竇口鼻道復合體病變，解除上頜竇口阻塞因素，又可清楚地暴露上頜竇腔霉菌團塊從而徹底清除，在術后隨訪期間，經(jīng)上頜竇口沖洗竇腔，未見霉菌團塊，因此愈合期短，無復發(fā)病例；對比兩種術式手術時間和出血量，下鼻道開窗視野小、操作難度較大、尤其當上頜竇內(nèi)壁增生硬化時，難度更大，所以費時較長；尖牙窩開窗較傳統(tǒng)的柯陸術切口短、開窗口小，所以術中出血不多，術后并發(fā)癥也少。

近年來，也有學者報道經(jīng)淚前隱窩入路治療上頜竇霉菌病[7]，其機理與下鼻道開窗術式大致相同，術中切開下鼻甲前端，在鼻淚管前方開窗，暴露范圍較下鼻道開窗大，但創(chuàng)傷亦較大，有破壞下鼻甲結構、甚至損傷鼻淚管的風險，因此在處理上頜竇霉菌病時與下鼻道開窗術式相比沒有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開窗和經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開窗兩種術式均是治療非侵襲性上頜竇霉菌病的理想術式，具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，下鼻道開窗術式更適合上頜竇內(nèi)壁無增生硬化患者，如果上頜竇內(nèi)壁和前壁均增生硬化，選擇尖牙窩開窗術式更優(yōu)越。

1 袁波，張治軍，張金銘，等.功能性鼻內(nèi)鏡手術治療非侵襲性上頜竇霉菌病57例.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2010,18（2）：84-85.

2 戈言平，沈強，熊高云，等.鼻內(nèi)鏡術治療鼻竇霉菌球的臨床分析.中國眼耳鼻喉科雜志，2007,7（5):309-310.

3 劉純巖，董輝球，劉文烈，等.霉菌性鼻竇炎的CT表現(xiàn)與其診斷價值的研究.吉林醫(yī)學，2006,27（1）：36-37.

4 喬俊華，劉純巖，關麗.霉菌性上頜竇炎與上頜竇癌CT表現(xiàn)的比較分析.中國實驗診斷學，2006,10(11)：1364-1365.

5 胡建秒.真菌性鼻竇炎的CT診斷.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2008,16(1)：49-50.

6 汪吉寶.耳鼻咽喉曲菌病.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科分冊，1984,8（2）：3.

7 馬迪將，楊金維，王迪楠.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療霉菌性上頜竇炎體會.中國藥物與臨床，2013,13（9）：1227-1228.

（收稿:2015-08-25 修回：2015-10-08）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.018

1 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（230011）

徐明安，主任醫(yī)師.Email:ahhfxumingan@163.com