慕繼霞趙勇趙春雷

·經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)·

老年性鼻出血臨床特點(diǎn)及治療思路

慕繼霞1趙勇1趙春雷1

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床的常見急癥之一，約占耳鼻咽喉科急診量的33.2%[7]。我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人鼻出血發(fā)病有逐年上升趨勢(shì)。如何及時(shí)有效治療老年人鼻出血并防止各種并發(fā)癥，是最為重要的問題?，F(xiàn)收集整理2009年10月～2013年10月4年間我科收治的180例老年性鼻出血的臨床資料，對(duì)其治療經(jīng)過和并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，以期尋求老年病人鼻出血的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年10月～2013年10月4年間，年齡大于60歲的老年鼻出血病人180例，平均年齡69.8歲。其中男性135例，女性45例；單側(cè)178例，雙側(cè)2例。鼻出血時(shí)間為15分鐘～3天不等，多為夜間出血，陣發(fā)性反復(fù)出血，每日1～5次，每次出血量為10～400ml。除外外傷性鼻出血以及鼻腔術(shù)后的出血；除外腫瘤性鼻出血。所有患者入院后均行血常規(guī)，血凝四項(xiàng)，血生化排除血液，凝血機(jī)制障礙。鼻竇CT檢查排除腫瘤出血。

1.2 治療方法

首先安慰病人，讓病人情緒盡可能穩(wěn)定下來(lái)。取出鼻腔填塞物或吸出血凝塊，用浸有1%地卡因、腎上腺素注射液混合物的棉片充分麻醉、收縮出血側(cè)鼻腔黏膜；用角度不同的鼻內(nèi)鏡仔細(xì)檢查鼻腔各個(gè)部位，力求找到出血部位，注意鼻腔檢查順序。①鼻中隔黎氏區(qū)和鼻中隔后部；②下鼻道外上壁（尤其注意）；③鼻腔底部；④鼻腔外側(cè)壁，重點(diǎn)中下鼻甲后端和中鼻道，上鼻道，嗅裂區(qū)；⑤鼻咽部后鼻孔。有序檢查才能保證無(wú)紕漏，實(shí)現(xiàn)有效止血。找到出血部位后，分別采取以下措施:

鼻腔前端鼻中隔黎氏區(qū)，鼻中隔中段，嗅裂區(qū)，下鼻甲前端,下鼻道外側(cè)壁出血采用射頻消融止血，涂布紅霉素眼膏或用明膠海綿保護(hù)創(chuàng)面。

鼻咽部靜脈叢出血，下鼻甲后端出血采用前后鼻孔填塞止血。出血量大、出血兇猛、出血點(diǎn)窺不清的嚴(yán)重、頑固性鼻出血。前后鼻孔聯(lián)合填塞止血。通常在填塞48h后逐步撤除，術(shù)后5d內(nèi)撤除干凈。

以上均不能止血者，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療。

1.3 術(shù)后處理

內(nèi)科治療

老年鼻出血病人多伴有內(nèi)科疾病，在止血的同時(shí)應(yīng)邊止血邊了解病情，密切做好病人全身情況的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓及嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)，防止感染，腦血栓等并發(fā)癥發(fā)生。血壓高者立刻給予降壓治療，可舌下含服硝酸甘油，降壓；出現(xiàn)休克癥狀者立刻輸血、補(bǔ)液，及時(shí)抗休克治療，同時(shí)完善全身體格檢查和其他相關(guān)檢查:如心電圖、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋贿m當(dāng)?shù)目垢腥局委?；暫停服用抗凝藥?～2周；保持大便通暢，避免用力。止血后鼻腔薄荷油滴鼻，防止鼻腔干燥。

中醫(yī)治療

鼻出血，中醫(yī)診斷為鼻衄辨證論治：

熱邪犯肺證，證見咽喉疼痛，口鼻干燥，胸疼，舌紅苔薄而干，脈細(xì)數(shù)。治法：清泄肺熱，涼血止血。方藥：金銀花15g、連翹15g、蘆根15g、白茅根30g、黃芩10g、梔子10g、丹皮10g、生地15g、旱蓮草12g、側(cè)柏葉12g、知母10g、玄參10g、麥冬10g、生甘草10g。

胃熱熾盛證，證見胃脘痛，渴喜冷飲、或見口臭，牙齦腫痛潰爛，牙齒出血，大便秘結(jié)，小便短黃，脈滑數(shù)。治法：清胃泄火，涼血止血。方藥：石膏30g、知母12g、生地15g、麥冬12g、牛膝10g、大薊12g、小薊12g、白茅根30g、藕節(jié)30g、丹皮10g、黃芩10g、梔子10g、生大黃10g。

肝火上炎證，證見頭暈脹痛面紅目赤，口苦口干，吐血衄血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝泄火，涼血止血。方藥：夏枯草10g、龍膽草10g、柴胡12g、梔子10g、黃芩10g、木通5g、澤瀉12g、車前子12g、生地15g、生甘草10g、白茅根30g、大薊12g、小薊12g、藕節(jié)30g、旱蓮草12g。

氣血虧虛證，多見于反復(fù)鼻出血失血過多，飲食不足。證見頭目眩暈，聲低氣短，面白少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。方藥：黃芪30g、黨參15g、茯苓12g、白術(shù)12g、炙甘草10g、當(dāng)歸10g、阿膠10g、仙鶴草30g、茜草12g、生地15g、旱蓮草12g。

（注:以上方劑均每日一劑，水煎服，每次200ml,早晚各一次）

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

鼻腔填塞物拔出后，再次出血量超過40ml者，視為復(fù)發(fā)。經(jīng)治療后4周內(nèi)原發(fā)部位無(wú)活動(dòng)性出血，評(píng)定為治愈。

2 結(jié)果

156例射頻消融止血治愈。并發(fā)鼻中隔穿孔2例，鼻腔粘連6例。術(shù)后黏膜明顯腫脹30例，復(fù)發(fā)2例，行前后鼻孔聯(lián)合填塞后未再出血。24例行凡士林紗條前后鼻孔聯(lián)合填塞、1例復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

鼻出血治療方法及療效見表1。

表1 兩組療效比較（例，%）

3 討論

老年人多器官功能減退、體弱，常伴高血壓病、糖尿病及心腦血管疾病等多種基礎(chǔ)疾病。血管壁薄、脆性增加，鼻黏膜萎縮，纖毛功能減弱甚至缺失，鼻腔黏膜加濕功能喪失，增加鼻出血機(jī)會(huì)。鼻腔常常干燥更加重黏膜及血管的物理?yè)p傷。阿司匹林等抗凝藥物應(yīng)用增加止鼻血難度。止鼻血過程中止血藥物應(yīng)用增加血管栓塞幾率，胃腸蠕動(dòng)功能減退，便秘常見，大便干結(jié)為鼻出血重要誘發(fā)因素。大量的出血會(huì)被病人吞咽至胃部，出血量的估計(jì)不能單純根據(jù)鼻腔流出多少血作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于反應(yīng)遲鈍、意識(shí)不清的病人，應(yīng)首先考慮為失血性休克，立刻給予補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)，維持心功能；吞進(jìn)胃部的血液可以引起胃部不適甚至惡心嘔吐，會(huì)影響治療過程。在之后的治療中需要給予適當(dāng)胃動(dòng)力藥物應(yīng)用等進(jìn)行對(duì)癥治療；由于老年鼻出血病人其本身處于高凝狀態(tài)，止血藥物慎重應(yīng)用，只要止血效果確切，可以不用或少用靜脈滴注凝血藥物，以防其他并發(fā)癥的發(fā)生。此外，老年患者血管彈性差，出血后較難自止，且出血部位較深，常規(guī)方法難以有效止血，多需鼻內(nèi)鏡明視下止血。鼻內(nèi)鏡下治療，亮度足，視野廣闊，顯示器下圖像放大清晰，能進(jìn)行深部檢查，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)和病灶。

醫(yī)用電凝、微波射頻熱凝或激光已成為耳鼻咽喉科治療鼻出血的常用方法[1-6,9]。射頻治療是利用低頻電磁波對(duì)人體組織產(chǎn)生的內(nèi)生熱效應(yīng)進(jìn)行治療的一項(xiàng)新技術(shù)。通過射頻電磁波直接作用于病變部位，致組織細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的分子運(yùn)動(dòng)，打開細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使靶組織中的細(xì)胞分解為碳水化合物和氧化物，造成組織凝固性壞死，迅速完成對(duì)血管的收縮凝固作用，達(dá)到止血目的。多家醫(yī)院微波射頻止血，取得滿意療效[5,8,9]，鼻腔前端鼻中隔黎氏區(qū)、下鼻甲前端鼻腔血管瘤、下鼻道前端頂外側(cè)壁、鼻中隔中段、嗅裂區(qū)射頻消融止血效果顯著，周圍組織損傷小可作為首選。但對(duì)于出血量大兇猛鼻腔后部出血及出血點(diǎn)窺不清的嚴(yán)重、頑固性鼻出血止血效果差，易并發(fā)術(shù)后黏膜腫脹，鼻腔粘連，萎縮性鼻炎，鼻中隔穿孔等。

傳統(tǒng)鼻腔填塞術(shù)，止血效果明顯[10]，術(shù)后反應(yīng)重。術(shù)后鼻腔脹痛、頭痛、呼吸困難、影響進(jìn)食和睡眠；特別是后鼻孔填塞時(shí)間過長(zhǎng)，容易導(dǎo)致鼻竇感染，咽鼓管引流不暢、中耳炎等并發(fā)癥。填塞時(shí)間過長(zhǎng)還會(huì)抑制呼吸致CO2蓄積、血氧分壓下降、致低氧血癥,甚至引起心律失常、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥；填塞還會(huì)對(duì)患者心理形成創(chuàng)傷，使患者對(duì)治療產(chǎn)生巨大恐懼，診療過程中異常緊張，進(jìn)一步引起睡眠困難。對(duì)于中、下鼻道后部，鼻咽部靜脈叢出血，出血量大、出血兇猛、出血點(diǎn)窺不清的嚴(yán)重、頑固性鼻出血，聯(lián)合前后鼻孔填塞仍不失為有效方法，可作為鼻出血治療方法中必要的補(bǔ)充。

總之鼻出血的治療應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行多種選擇，不應(yīng)沿用單一的治療方法。急診處理鼻出血，要做到忙而有序。估計(jì)出血量及時(shí)補(bǔ)液，鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確尋找出血部位，合理選擇有效止血方法，結(jié)合內(nèi)科，中醫(yī)科支持治療多能很好控制鼻出血，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 金玲，車娜，張宇，等.鼻內(nèi)鏡下用帶電吸引電凝治療鼻出血205例臨床分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志[J].2013,21（5）：364-366.

2 翟宏祥.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療鼻出血臨床分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志[J].2013,21（6）：167-463.

3 肖祥,董春光.鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血380例臨床分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志[J].2013,21（4）：302-303.

4 郭占良,葉星,荊素卿,等.濕潤(rùn)燒傷膏治療兒童鼻中隔黏膜糜爛性鼻出血療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志[J].2013,21（2）：131-132.

5 孫東東,杜鵑,彭云飛.鼻內(nèi)鏡下微波熱凝治療頑固性鼻出血89例臨床觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志[J].2011,15(2)：131-132.

6 朱任良,羅秋蘭,李云英,等.鼻出血的臨床治療.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志[J].2012,20(6)：207-208.

7 Walker TW，Mccfarlane TV，Mcgarry GW.The epidemiology andchrono-biology of epistaxis：an investigation of scottish hospital admissionsl995—2004.Clin Otolaryngol，[J].2007，32：361-365.

8 陳亞軍,鄧紅英.鏡下微創(chuàng)射頻治療老年性鼻出血探討.甘肅醫(yī)藥,2010，29（2）：164-165.

9 陳潔.常淑紅.王振喜.老年鼻出血鼻內(nèi)鏡下的射頻治療及心里干預(yù).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉雜志[J].2011, 19(6):441-442.

10 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128-129.

（收稿:2014-06-27）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.020

1 河南省焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院耳鼻咽喉科（454000）

慕繼霞,主治醫(yī)師.Email:zhaoyong74129@sina.com