曾佳郭朝先陳輝鄭天其閔小玲

超聲刀行精細化被膜解剖對甲狀腺手術(shù)的臨床價值

曾佳1郭朝先1陳輝1鄭天其1閔小玲1

目的探討超聲刀行精細化被膜解剖在甲狀腺手術(shù)中的應用。方法76例擬行甲狀腺切除術(shù)患者，隨機分為超聲刀組（40例）和傳統(tǒng)術(shù)式對照組（36例）。超聲刀組應用超聲刀行精細化被膜解剖，對照組應用傳統(tǒng)方法實施術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。結(jié)果超聲刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論應用超聲刀實施精細化被膜解剖實施甲狀腺手術(shù)有利于縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，是安全、有效的手術(shù)方法。

超聲刀；甲狀腺切除術(shù)；精細化被膜解剖；臨床應用

近年來，隨著“精細化被膜解剖法”在甲狀腺切除術(shù)中的逐漸推廣應用，甲狀腺手術(shù)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。超聲刀作為一種新型的手術(shù)器械，具有切割速度快、凝閉效果好、操作方便、較小的熱損傷效應等優(yōu)點，相對于傳統(tǒng)手術(shù)器械，更加有利于細小血管的快速凝閉切割。我院2010年以來，應用超聲刀精細化被膜解剖法實施甲狀腺切除術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

2010年4月～2013年11月共有76例患者接受甲狀腺切除術(shù)，其中超聲刀應用組40例，傳統(tǒng)組36例；男16例，女60例，按病理類型分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，甲狀腺腺瘤31例，甲狀腺癌8例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義。超聲刀使用美國強生公司生產(chǎn)Focus型號.刀頭頻率55.5 kHz。

2 手術(shù)方法

患者平臥墊肩，頸過伸位。頸前低領(lǐng)弧形切口，電刀切開皮下組織，在頸闊肌下分離皮瓣，上方達甲狀軟骨上緣，下方達胸骨上窩，中線切開頸白線，向兩側(cè)分離帶狀肌，于甲狀腺真假被膜間分離，超聲刀組應用超聲刀，行精細化被膜解剖法甲狀腺腺葉切除：處理上極時，不刻意解剖甲狀腺上動靜脈主干而采用緊貼真被膜，分次，分支使用超聲刀凝閉其進出腺體的前支血管。緊貼腺體上極于內(nèi)側(cè)切開懸韌帶，將上極向下牽拉，緊貼腺體真被膜游離出上極。處理下極時不游離甲狀腺下動靜脈主干，仍緊貼下極真被膜，精細化解剖出腺體前支細小血管屬支，保留上、下極背側(cè)血管支。處理甲狀腺背側(cè)，仍然緊貼真被膜分離，不必刻意尋找喉返神經(jīng)與甲狀旁腺。精細被膜解剖直視下如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，應注意甲狀旁腺及其血管蒂的完整保留。切斷峽部，一旦甲狀腺全部游離后，于峽部分離后超聲刀切斷之。

對照組：采用傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)操作。兩組術(shù)后均常規(guī)置負壓引流管，分層縫合，采用皮內(nèi)或間斷縫合皮膚。

3 觀察指標

①手術(shù)時間：從切開皮膚到縫合切口的時間；②術(shù)中出血量：吸引瓶中及使用紗布前、后重量之差值的總和；③術(shù)后引流量：從放置到拔除引流管之間的引流量。

4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

超聲刀組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

討論

越來越多的學者，在實施大量的甲狀腺手術(shù)后發(fā)現(xiàn)：精細化被膜解剖技術(shù)[1]，(即于甲狀腺真假被膜之間，逐一分離，結(jié)扎切斷甲狀腺各血管，并識別保護喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等主要結(jié)構(gòu)的技術(shù)),在減少出血量及控制并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)方法，并提倡將傳統(tǒng)的上近下遠做法改變?yōu)樯辖乱步途o貼真被膜，逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支的新操作原則。近年來，該技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了普遍的認可。

因超聲刀的應用，恰好可以將“精細化”做到淋漓盡致。因為甲狀腺表面及其周圍有著極其豐富的血管網(wǎng)[2］，附近更有喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等重要組織，因此，甲狀腺手術(shù)中，妥善止血，避免神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，顯得尤為重要。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)多采用縫扎及電刀電凝止血，存在縫線脫落及出血風險，且電刀設備工作溫度較高，易損傷周圍組織。而超聲刀工作時，在切開組織的同時，可對5 mm以下的血管直接凝閉，止血效果滿意，在減少術(shù)中出血量的同時，還可以保持術(shù)野清晰、干凈，便于操作[3］。本研究超聲刀組患者術(shù)后引流量較常規(guī)組少，說明采用超聲刀進行甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷更小。此外，常規(guī)組使用電刀切割組織，電刀工作時溫度為150～400℃，易誤傷喉返、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺。超聲刀與電刀工作原理不同，其刀頭不產(chǎn)生電流，機械震動局部溫度為僅80℃左右，對神經(jīng)及甲狀旁腺產(chǎn)生的熱損傷較小，手術(shù)安全性更高，且切割速度快，止血效果確切，一般不需絲線結(jié)扎處理血管，減少了絲線異物的刺激，局部炎癥反應較輕。超聲刀直接切割腺體和凝閉進出腺體細小血管屬支，更加有利于實施“精細化被膜解剖法”。不過，有學者發(fā)現(xiàn)，如超聲刀頭在距離喉返神經(jīng)3mm以內(nèi)操作時，可引起暫時性的喉返神經(jīng)麻痹[4]，建議在距甲狀旁腺、喉返神經(jīng)5 mm以內(nèi)的距離慎用超聲刀[5]。

綜上所述，“精細化，微創(chuàng)化”已經(jīng)成為當前甲狀腺手術(shù)倡導的理念。精細化被膜解剖是甲狀腺切除手術(shù)預防喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的基礎及安全保證，超聲刀應用于甲狀腺手術(shù)，對血管及腺體組織的切割、止血一次完成，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)結(jié)扎方法，使術(shù)野清晰，幾乎無出血，簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，具有微創(chuàng)的效果。在甲狀腺手術(shù)中顯示出很好的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

1 陳曦，李宏為.當今甲狀腺外科手術(shù)的特點[J].外科理論與實踐，2012，17(1)：l-2.

2 Ellis H.Anatomy of the thyroid and parathyroid glands[J]. Surgery，2007，1(6)：468-470.

3 M arkogiannakis H，Kekis PB，Memos N，et a1.Thyroid surgery with the new harmonic scalpel：a prospective randomized study[J].Surgery，2011，149(3):411.

4 劉星偉，樊韻平，曾慶安.甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀對喉返神經(jīng)的保護作用[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2011,5(5)：399-401.

5 程若川，艾楊卿，刁暢，等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(5)：351-355.

(收稿:2014-06-17 修回：2014-07-24)

Ultrasonic scalpel for meticulous capsular dissection in thyroidectomy

ZENG Jia,GUO Chaoxian,CHEN Hui,ZHENG Tianqi,MING Xiaoling
Department of Otolaryngology-Head&Neck surgery,the First Municipal Hospital of Chengdu, Sichuan,610041,China

ObjectiveTo investigate the clinical feasibility of meticulous capsular dissection technique with ultrasonic scalpel in thyroidectomy.MethodsSeventy six cases to undergo thyroidectomy were randomly divided into 2 groups,i.e.With 40 cases in ultrasonic scalpel group(USG)and 36 in control group(CG).Cases in USG were undergone meticulous capsular dissection with the use of ultrasonic scalpel,while those in CG undergone this performance by conventional dissection technique.Then,compared between these two groups were such indicators as the time spent during the operation,bleeding volume in operation and postoperative drainage volume.ResultsThe mean spent time,bleeding volume in operation and postoperative drainage volume were much significantly reduced among the cases in USG,when compared with that in CG(P＜0.05).ConclusionsMeticulous capsular dissection technique with ultrasonic scalpel can shorten the time spent during the operation and reduce the rate of complications.Therefore,it is a kind of safe and effective surgical procedure.

Ultrasonic scalpel;Thyroidectomy;Meticulous capsular dissection;Clinical application

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.016

1 成都市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（610041）通信作者：曾佳,主治醫(yī)師.Email:zhu_gang@163.com