汪普李勇

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀扁桃體部分切除術聯(lián)合腺樣體切除術治療兒童OSAHS的療效分析

汪普1李勇2

目的觀察鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀扁桃體部分切除術聯(lián)合腺樣體切除術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效。方法2011年2月～2013年7月收治的96例兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒隨機分成兩組。觀察組患者于鼻內(nèi)鏡下行低溫等離子刀扁桃體部分切除術聯(lián)合腺樣體切除術，對照組采用雙側扁桃體剝離術聯(lián)合動力切割系統(tǒng)切除腺樣體。觀察兩組術中及術后情況，比較分析兩組療效。結果觀察組較對照組手術時間短，術中出血量少，術后疼痛輕。術后6月PSG檢測顯示2組臨床癥狀均顯著緩解。結論鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀扁桃體部分切除術聯(lián)合腺樣體切除術是治療兒童OSAHS的有效方法,值得臨床推廣。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；扁桃體部分切除術；腺樣體切除術；低溫等離子刀手術；療效

近年來，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS)愈來愈引起耳鼻咽喉科和兒科醫(yī)師的關注。OSAHS是一種發(fā)病率較高、嚴重危害兒童身心發(fā)育的疾病，常表現(xiàn)為睡眠時打鼾、張口呼吸、夜驚、憋醒等，并可以引發(fā)一系列癥狀，如記憶力差、注意力不集中、多動急躁、生長發(fā)育遲緩等，嚴重者可并發(fā)右心功能不全、呼吸衰竭。國外流行病學研究證實約有20%的兒童出現(xiàn)睡眠時間歇性打鼾，其中l(wèi)0%～12%的兒童為單純性打鼾，兒童OSAHS的發(fā)病率約為l%～3%[1]。其病因很多，扁桃體及腺樣體肥大是最常見的導致氣道梗阻的病因，手術切除是最有效的治療方法。本研究通過對我科收治的96例小兒鼾癥患者臨床治療情況進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

回顧2011年2月～2013年7月在我科收治96例的OSAHS患兒。其中男57例，女39例；年齡2歲7個月至12歲，病程1～7年，隨機分為觀察組和對照組。研究對象的一般資料包括：①患兒術前均經(jīng)常規(guī)用藥如糖酸莫米松鼻噴霧劑、標準桃金娘油腸溶膠囊、泛福舒（細菌溶解產(chǎn)物）等保守治療2月，其夜間睡眠癥狀仍無明顯改善。②術前均經(jīng)多導睡眠儀(compu—medics，Australia)行整夜多導睡眠(polysomnography，PSG)監(jiān)測記錄。按2007年兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[2]，本組術前診斷為輕度OSAHS 62例，中度OSAHS 32例，重度OSAHS 2例，其導致阻塞的主要原因為扁桃體及腺樣體肥大，均表現(xiàn)為睡眠打鼾及張口呼吸。③常規(guī)檢查扁桃體單側或雙側Ⅱ度以上腫大（見圖1），鼻咽側位X線片，測腺樣體與鼻咽腔氣道厚度比值（A／N），其中A／N比值在0.51～0.60者17例，0.61～0.70者30例，O.71以上者49例。④術前行電子鼻咽鏡檢查以鑒別診斷，排除鼻咽部的其他病變，如鼻咽部纖維血管瘤、鼻咽癌等良、惡性腫瘤。⑤術前行聲導抗常規(guī)檢查：2例雙耳“B”型圖，2例單耳“B”型、單耳“C”型圖、6例單耳“C”型圖，4例單耳“B"型圖。⑥術前詳細詢問病史以了解鼻-鼻竇疾患（必要時鼻竇CT檢查）、慢性扁桃體炎反復發(fā)作史、慢性呼吸道疾病、腎炎及全身變態(tài)反應性疾病，了解術前2周有無上呼吸道感染史等。兩組患者在性別、年齡等一般情況上無統(tǒng)計學意義(P＞O.05)，具有可比性。

2 手術方法

觀察組：48例患兒術中使用美國ArthroCare公司ENT射頻儀的Evac 70刀頭，將能量等級調至“7檔”。根據(jù)術前扁桃體的大小決定切除范圍，一般切除原有扁桃體1／3～1／2。在0°鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下，先將扁桃體輕輕向懸雍垂方向牽拉，等離子刀頭接觸欲切割組織表面，沿咽腭弓水平，自上而下，由淺入深逐層消融扁桃體組織，直至達到扁桃體縮小至腭舌弓緣與腭咽弓緣平面（見圖2）。術中操作中注意小的滲血點及時止血和消融扁桃體下極不能過深，避免出現(xiàn)劇烈出血。扁桃體部分射頻消融后通過Storz 30°鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下等離子刀消融切除腺樣體(見圖3）。

圖l全身麻醉后術前檢查見雙側扁桃體近Ⅲ度肥大

圖2 雙側扁桃體等離子部分切除術結束時口咽咽腔情況

圖3 腺樣體等離子切除術結束時鼻咽咽腔情況

對照組：48例患兒行扁桃體剝離術+鼻內(nèi)鏡下動力切割系統(tǒng)切除腺樣體：用手術刀切開腭舌弓剝離法切除扁桃體,扁桃體窩如有搏動性出血予以結扎止血。在Storz 30°鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下用美敦力動力切割系統(tǒng)彎鉆頭從口咽伸入鼻咽刨除肥大的腺樣體，采用干紗條壓迫止血，必要時可用電凝刀止血。對96例患者中存在鼓室積液的經(jīng)2.7mm耳內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下行鼓膜切開引流或者鼓膜置管術。

3 術后治療及隨訪

兩組患者術后均留院觀察，應用抗生素2～3天，呋麻滴鼻液滴鼻，呋喃西林液漱口（鼓勵患兒勤漱口）。患兒均有不同程度的疼痛，但都能耐受，無須用鎮(zhèn)痛藥，都有局部黏膜水腫，但不影響呼吸及進食。5～7天出院，全部患者隨訪6個月。

4 觀察項目

手術過程時間：指從一側扁桃體切開黏膜開始至腺樣體切除止血無活動性滲血。術中出血評估：計算扁桃體手術開始至結束之間的出血量，以吸引器吸出的血量及術畢根據(jù)止血紗球吸收血液估算出血量。術后24 h兩組疼痛比較問卷調查：采用數(shù)字疼痛分級法(VAS)[3]評分：不痛為0分，極度疼痛為10分，疼痛情況由兒童父母詢問后返回。白膜脫落時間：扁桃體窩白膜脫落時間。術后出血（包括原發(fā)性、遲發(fā)性出血）。術后住院期間觀察及出院后定期隨訪觀察2周。術后療效評定：患兒術前、術后6月進行多導睡眠監(jiān)測 (PSG)（睡眠呼吸低通氣指數(shù)（AHI)和最低動脈血氧飽和度（LSaO2）的比較和術后家長給問卷調查。

5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，手術前后比較應用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 兩組病例手術指標及圍手術期并發(fā)癥見表1。

表1 兩組主要手術指標及圍手術期并發(fā)癥比較

2 兩組患兒手術術前術后6月療效比較,見表2。

表2 兩組手術患者術前術后6月AHI及LSaO2比較

3 術后6月家長給問卷調查結果

觀察組：有7例患兒術后仍有輕微鼻息聲。對照組：有6例患兒術后仍有輕微鼻息聲。

討論

OSAHS對兒童患者心血管系統(tǒng)、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、認知功能、顱面部發(fā)育等均有影響。一旦確診,應盡早治療。兒童扁桃體、腺樣體肥大是兒童0SAHS最常見的病因，手術治療效果良好。

兩組病例可見，手術指標(手術時間)兩者差異存在統(tǒng)計學意義，觀察組優(yōu)于對照組；手術指標(術中出血量)兩者差異存在統(tǒng)計學意義，觀察組優(yōu)于對照組；術后疼痛指數(shù)：兩者差異存在統(tǒng)計學意義，觀察組優(yōu)于對照組；術后白膜脫落時間比較，觀察組比對照組脫膜時間稍長，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。兩組術后無一例出現(xiàn)原發(fā)性出血，繼發(fā)性出血3例，多因術后飲食不當所致。兩組病例經(jīng)術前和術后6月PSG監(jiān)測，分別對AHI值及LSaO2值進行比較，差異均存在統(tǒng)計學意義，療效均存在，亦提示扁桃體部分消融術與扁桃體全切術后療效一致。

低溫等離子消融術是用于軟組織的最新微創(chuàng)手術，它利用雙極射頻產(chǎn)生的能量。將射頻頭與組織之間的電解液轉換成等離子體層，在電壓梯度作用下，等離子體中的帶電粒子加速，獲得足夠的能量，將組織細胞的分子鍵打開，使細胞裂解為簡單的水化合物和氧化物。因對組織的熱效應低 (45～70℃)，作用范圍局限。熱滲透少，較少直接破壞組織，對周圍正常組織及肌肉神經(jīng)組織損傷極小，使表面黏膜功能得到保護[4]。同時本研究利用鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)監(jiān)視下處理腺樣體有利于術者在術中評估腺樣體的大小、范圍及同周圍結構的關系，術野清楚、直觀，避免了非直觀憑經(jīng)驗操作的盲目性。

腭扁桃體位于上消化道和呼吸道的入口處，具有重要的生理功能。它是全身淋巴系統(tǒng)的一部分，是接觸和防御細菌和其他外來致病因子的第一道防線，對人體具有防御保護功能。扁桃體是生成淋巴細胞的重要場所之一，能產(chǎn)生各種免疫球蛋白，包括IgG、IgA、IgM、IgD和IgE，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素[5]。對于反復感染形成慢性炎癥的扁桃體，已成為病灶時，若保留則弊大于利，行扁桃體全切除無可非議。而對于無反復炎癥表現(xiàn)僅因增生肥大妨礙呼吸的扁桃體，若行全部切除，則會為導致其生理功能喪失而惋惜。

扁桃體部分消融后可保留扁桃體組織，理論上具備扁桃體應有的部分免疫功能。周成勇等[6]通過對OSAHS患兒的扁桃體部分消融術前及術后1月、3月的血清IgA、IgG、IgM檢測、T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+檢測比較，提示該扁桃體部分消融術保留了扁桃體的免疫功能。對小兒的免疫力具有重要的意義[7]。但是需要強調的是，對于慢性扁桃體炎反復發(fā)作，有腎炎及全身變態(tài)反應性疾病的患兒，不能盲目保留扁桃體，還是需要行扁桃體切除術。有學者對扁桃體全切術和扁桃體部分切除術后10年的患者，就扁桃體部分切除術后是否出現(xiàn)再次增生、炎癥復發(fā)、瘢痕形成或囊腫形成等問題進行對比研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體部分切除后再次增生及炎癥復發(fā)率很低[8]。

綜上所述，低溫等離子刀輔助鼻內(nèi)鏡下扁桃體部分切除術+腺樣體切除術治療小兒鼾癥具有視野清楚、出血少、手術時間短、術后痛苦小、療效可靠等優(yōu)點，同時，保留患兒的部分扁桃體的免疫功能，值得在臨床治療上廣泛重視和推廣。

1 Messner AH，Pelayo R.Pediatric sleep-related breathing disorders.Am J Otolaryngol，2000，2l(2)：98-107.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案 (烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(2):83-84.

3 Temple RH，Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy [J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61(3)：195-198.

4 Franco RA Jr，Rosenfeld RM，Rao M.First place-resident clinical science award 1999：Quality of life for children with obstruction sleep spnea[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123(1)：9.

5 黃選兆.汪吉寶.孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：296.

6 周成勇.代志瑤.腺樣體切除加扁桃體單純消融或扁桃體部分切除加消融對OSAHS患兒術后免疫功能的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(21):990-992.

7 Casteleyn C，Van den Broeck W，Simoens P.Histological Characteristics and stereological volume assessment of the ovine tonsils[J].Vet Immunol Immunopathol，2007，120(3-4)：124.

8 Eviatar E,Kessler A,Shlamkovitch N,et al.Tonsillectomy vs.partial tonsillectomy for OSAS in children--10 years post-surgery follow-up[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009,73(5):637-640.

（收稿:2014-07-08 修回：2014-09-16）

Partial tonsillectomy by low temperature plasma ablation combined with adenoidectomy under nasal endoscope for children with OSAHS

WANG Pu,LI Yong
Department of Otolaryngology,Fuyang Municipal People's Hospital,Zhejiang,311400,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of partial tonsillectomy by low temperature plasma radiofrequency ablation for partial tonsillectomy combined with adenoidectomy under nasal endoscope for children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsNinety six children cases with OSAHS,treated in our Hospital from Feb.2011 to July 2013, were randomly divided into two groups.The cases in treatment group(TG)were treated by an operation with low temperature plasma ablation to do partial tonsillectomy combined adenoidectomy under nasal endoscope,while those in control group(CG)were treated by tonsillectomy by routine decollement and adenoidectomy with dynamic cutting system.Observation was made about the performance in surgical process and post-operative recovery situation,and then,the therapeutic effects were analyzed between them in a comparative way by the end of following up period lasted for 6 months.ResultsAs compared with that of CG,the time process for operating was short,bleeding volume during the operation was less,and postoperative pain was mild.However,the clinical symptoms were all significantly reduced among the cases of two groups as shown by PSG at the 6thmonth after the surgery.ConclusionsPartial tonsillectomy by low temperature plasma ablation combined with adenoidectomy under nasal endoscope is an effective procedure for the treatment of children OSAHS.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Partial tonsillectomy;Adenoidectomy;Low temperature plasma ablation;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.014

1 浙江省富陽市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（311400）

2 浙江省杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

李勇，主任醫(yī)師.Email:leeyung828@hotmail.com