張良王亞娜翟釗周慧芳

扁桃體切除術后出血風險的多因素分析

張良1王亞娜1翟釗1周慧芳2

扁桃體切除手術（Tonsillectomy,TE）是耳鼻咽喉科常見的手術治療手段之一。雖然TE術后的并發(fā)癥較為少見，但TE術后出血(post-tonsillectomy hemorrhage,PTH)被認為是最嚴重的術后并發(fā)癥[1，2]。PTH分為2種類型：術后24小時內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性出血和手術24小時之后任意時段內(nèi)的繼發(fā)性出血[1，3]。總體而言，術后出血的發(fā)生率約為4.5%[4]，其中原發(fā)性和繼發(fā)性出血分別占0.2～2.2%和0.1～3.5%[2，5]。

原發(fā)性出血的常見原因為術中止血不充分。繼

目的探討扁桃體切除術后再出血的發(fā)生率，并評價與術后再出血相關的風險因素。方法分析我院2003年至2013年692名住院行扁桃體切除術的患者。其中發(fā)生術后出血者根據(jù)出血嚴重程度分三類：I：無創(chuàng)止血治療后即可控制的極少量出血；II：需要局麻下止血的再出血；III：需要全麻下止血的再出血。采用logistic回歸模型評價的風險因素指標包括：性別、年齡（成人和兒童）、扁桃體切除術術式、手術時間、結扎類型、術后抗生素使用時間等。結果692例患者中有80例發(fā)生術后出血，其中原發(fā)性和繼發(fā)性出血分別占1.6%和10%。18例患者發(fā)生第三類再出血，再次手術的整體風險為2.6%，并且多于手術后5至6天高發(fā)，而且男性成年患者中發(fā)生率更高。多因素logistic回歸分析顯示，成年患者和男性患者都是再出血發(fā)生的獨立風險因素，也是第三類再出血發(fā)生的獨立風險因素。結論男性患者和成年患者是再出血發(fā)生的獨立風險因素，也是第三類再出血發(fā)生的獨立風險因素。

扁桃體切除術；出血；風險因素；回歸分析；并發(fā)癥

資料與方法

1 患者納入

納入我院2003～2013年接受TE手術，伴或不伴有腺體增生的患者694例。其中2例患者術后合并惡性疾病被剔除，最終共692例患者納入研究。所有參加調查的患者或其監(jiān)護人均簽署書面知情同意書。納入患者均在手術前常規(guī)住院就診，并按照臨床路徑進行圍手術期術前準備和手術評價。

2 PTH定義及分類

PTH定義為手術拔管后發(fā)生的任意出血性事件，并根據(jù)出血的嚴重程度將PTH精確分類。根據(jù)出血特點，PTH分為三類：I：無創(chuàng)止血治療后即可控制的極少量出血；II：需要局麻下止血的出血；III：需要全麻下止血的出血[12]。

3 評價指標

與PTH發(fā)生相關的臨床指標包括：性別、年齡（成人和兒童）、TE術式、手術時間、結扎類型、術后抗生素使用時間。因為兒童患者抗生素治療劑量各異，故本研究只對成年患者進行抗生素治療持續(xù)時間的評估分析。

4 扁桃體切除術手術方法，參照手術學的手術方法

所有病例均采用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)口插入氣管插管，用棉球鈍性剝離扁桃體，扁桃體下極通過縫線結扎，最后完全分離扁桃體。扁桃體窩內(nèi)出現(xiàn)的任意出血位點用絲線結扎，或采用雙極電凝燒灼止血。在對雙側扁桃體窩內(nèi)徹底止血后，結束手術。平均住院時間為8天，個別病例必要時適當延長。

5 統(tǒng)計方法

采用logistic回歸模型，多變量回歸分析各個潛在風險因素（性別、年齡、TE手術方式、手術時間和結扎方式）。所得數(shù)據(jù)使用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析，檢驗水準為P＜0.05。

結果

在本研究中，有80例患者發(fā)生術后出血，出血率為11.6%，其中11例（1.6%）為原發(fā)性出血，69例（10%）為繼發(fā)性出血。術后出血均發(fā)生于術后20天內(nèi)，以術后5～6天發(fā)生率最高，18例患者出現(xiàn)較為嚴重的第三類PTH（即需進行全麻下再手術治療），再手術治療的整體風險為2.6%。

PTH患者的一般情況見表1，369例成人患者中75例（20.3%）出現(xiàn)PTH，323例兒童患者中5例（1.5%）出現(xiàn)PTH。成人組PTH發(fā)生率顯著高于兒童組（P＜0.01）。性別方面，430例男性患者有65例（15.1%）出現(xiàn)PTH，262例女性患者中有15例（5.7%）出現(xiàn)PTH，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)。在扁桃體切除術指征方面，396例慢性扁桃體炎患者中有65例（16.4%）出現(xiàn)PTH，273例扁桃體肥大患者中有12例（4.4%）出現(xiàn)PTH，23例原發(fā)性扁桃體感染患者中有3例（13%）出現(xiàn)PTH；慢性扁桃體炎患者PTH發(fā)生率明顯高于其他兩組（P＜0.01）。在手術時間方面，分別記錄成人患者和兒童，其中成人的平均手術時間為45分鐘，兒童的平均手術時間為26分鐘。在成人中，185例手術時間超過平均值的患者中有45例（24.3%）出現(xiàn)PTH，184例手術時間短于平均值的患者中有30例（16.3%）出現(xiàn)PTH。但上述結果無統(tǒng)計學差異。在結扎方式和抗生素治療持續(xù)時間方面無統(tǒng)計學差異。在分析男性、成年患者、慢性扁桃體炎與PTH的相關性方面，第三類PTH更多見于成人患者且手術時間較長的患者中（P＜0.05）。與使用Silk結扎相比，PTH更多見于使用Vicryl(可吸收線）結扎的患者（P＜0.01)。

多因素logistic回歸結果顯示，成人患者（OR= 18.9；95%CI：7.4947.7）和男性患者(OR=3.78；95% CI：2.07-6.92)是發(fā)生PTH的獨立風險因素。此外，男性患者（OR=8.20；95%CI：2.65-33.5)、成人患者（OR=10.6；95%CI：2.32-48.3)是發(fā)生第三類PTH的獨立風險因素，見表2。

表1 患者PTH相關因素

表2 多因素logistic回歸分析結果

討論

1 PTH發(fā)生率

在本研究中PTH發(fā)生率為11.6%，其中原發(fā)性PTH占1.6%，繼發(fā)性PTH占10%。再手術率（第三類PTH）為2.6%。與以往研究相比，本研究中PTH發(fā)生率較高[2,4,5]。然而，Tolska等[12]報道在成年患者中PTH發(fā)生率為14.5%，他們從不同方法學角度證實其研究中的PTH發(fā)生率比以往相關研究更高。原因在于以下幾方面：首先，既往研究中對PTH病例收集不全面。其次，既往研究主要針對成年患者，其PTH發(fā)生率要高于兒童患者。第三，既往各類研究對PTH的定義較為模糊[13]。

TE是一種短期手術治療方法[14]，本研究中患者平均住院天數(shù)為8天。結果表明通過對手術患者術后每日隨訪觀察，大多數(shù)PTH事件發(fā)生在住院期間。并不是所有接受短期手術治療的患者中都能觀察到所有類型PTH事件。我們把手術拔管后出現(xiàn)的任何出血事件定義為PTH。以往術后出血的定義等同于我們現(xiàn)在所定義的第三類PTH。本研究顯示雖然PTH發(fā)生的整體風險為11.6%，但第三類PTH發(fā)生率為2.6%，此發(fā)生率與既往研究結果在同一水平。

2 與PTH發(fā)生相關的風險因素

既往研究表明，PTH的風險因素包括年齡、性別、外科技術和設備、術者技術水平、TE指征[7-11]。本研究結果表明，年齡、性別和TE指征可作為PTH發(fā)生的預測指標。

有研究證實，患者的年齡為PTH發(fā)生的風險因素之一[2]。Tomkinson等[9]開展了一項前瞻性多中心觀察研究，該研究通過分析17480例患者，證實患者年齡超過12歲，其發(fā)生嚴重PTH事件的可能性要高出3倍。在患者性別方面，一些研究顯示[2，9]，男性患者發(fā)生PTH風險更高，而有的研究[7,15,16]則顯示性別與PTH的發(fā)生無相關性。有研究發(fā)現(xiàn)，TE指征和PTH發(fā)生率之間存在聯(lián)系。本研究顯示，在單因素模型中觀察到慢性扁桃體炎和其他兩組之間在PTH發(fā)生率方面存在差別，可能由于慢性炎性刺激造成組織的纖維化，因此可能造成切除手術存在一定的困難，在一定程度上增加的出血的風險。但該因素在多變量回歸模型中并無統(tǒng)計學差異。文獻報道[8,9]，術者技術水平與PTH發(fā)生率具有相關性。低年資醫(yī)生操作的手術與高年資醫(yī)生相比，其總體PTH和第三類PTH的事件發(fā)生率分別高出1.6倍和3倍。但由于術者技術水平是一個很難客觀量化的評價指標，因此本研究未將其納入評價。

目前尚無相關統(tǒng)計學數(shù)據(jù)證實手術時間與PTH事件發(fā)生率相關。然而，第三類PTH事件與手術時間存在相關性(P＜0.05)。在手術時間超過120分鐘的18例患者中有4例患者（占22.2%）發(fā)生第三類PTH事件。既往沒有研究顯示PTH發(fā)生率與結扎線類型相關，Silk和Vicryl均為兩種縫合材料，但后者是人工合成的可吸收材料。有學者將Vicryl植入大鼠體內(nèi)，結果顯示Vicryl縫合方式在術后2周可保留75%的初始抗拉強度，在術后56～70天之內(nèi)可被完全吸收。本研究結果表明，僅1例第三類PTH事件發(fā)生在手術20天。其他11例第三類PTH事件發(fā)生在術后11天之內(nèi)。但是，對于Vicryl縫合引起更高的第三類PTH事件發(fā)生風險的機制尚不清楚。

多因素logistic回歸分析結果顯示，引起PTH發(fā)生的兩個獨立風險因素為成年患者和男性患者。與發(fā)生第三類PTH有關的獨立風險因素分別為：男性患者、成年患者。上述結果提示，即便是高年資外科醫(yī)生也需要小心謹慎的進行手術操作，特別是針對男性或成年患者進行手術，減少術后出血的風險。

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（收稿:2014-08-14 修回：2014-09-26）

Risk Factors for Post-tonsillectomy Hemorrhage Based on Logistic Regression Analysis

ZHANG Liang,WANG Yana,ZHAI Zhao,ZHOU Huifang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Tianjin Gongan Hospital,Tianjin,300042,China

ObjectiveTo investigate the rate of post-tonsillectomy hemorrhage(PTH)in a single institution and to evaluate the clinical risk factors for PTH.MethodsWe reviewed the records of 692 patients who underwent tonsillectomy (TE)in our hospital between 2003 and 2013.PTH grades were grouped into three categories according to the severity of the hemorrhagic episode:(Ⅰ) minimal hemorrhage that stopped after noninvasive treatment,(Ⅱ)hemorrhage requiring treatment with local anesthesia,and(Ⅲ) hemorrhage requiring reoperation under general anesthesia in the operating room.Clinical risk factors such as sex,age (adults vs. children),TE indication,operative time,ligature type,and duration of antibiotic administration for PTH were investigated.ResultsAmong the 692 patients,80(11.6%)showed PTH,with primary and secondary hemorrhage accounting for 1.6%and 10.0%, respectively.A categoryⅢPTH was observed in 18 patients;thus,the overall risk of re-operation was 2.6%.The PTH episode most frequently occurred on postoperative days 5 and 6.The frequency of PTH was significantly higher in male patients and in adult.A stepwise multivariate logistic regression revealed that adult age and male gender were the independent risk factors for PTH.It also revealed that male gender and adult age were the independent risk factors for the categoryⅢ PTH.ConclusionIndependent risk factors for PTH are adult age and male gender.The above two risk factorsarealso significant for categoryⅢPTH.

post-tonsillectomy；hemorrhage；risk factors;complication；regression analys發(fā)性出血常被認為與扁桃體切除后局部血痂剝脫有關[6]。曾有研究認為，誘發(fā)PTH的風險因素包括：性別、年齡、TE手術方式、外科技術和設備水平、術者的技術水平[2,7-11]。本研究目的，即是基于logistic回歸模型進一步評價導致PTH發(fā)生的獨立風險因素。

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.009

1 天津市公安醫(yī)院耳鼻咽喉科（300042）

2 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院耳鼻咽喉科

周慧芳，主任醫(yī)師.Email:zyyzhf@163.com