李艷華，李 萍

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院院部 201318)

·衛(wèi)生管理·

精益理論在優(yōu)化單病種冠狀動脈旁路移植術(shù)住院流程中的應(yīng)用研究

李艷華，李 萍△

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院院部 201318)

精益思想的核心理念是“價值流”和“消除浪費”[1]。精益思想認(rèn)為“價值流”的實現(xiàn)有賴于流程改進(jìn)，而改進(jìn)流程的有效途徑,就是為客戶創(chuàng)造價值的活動，消除一切浪費，實現(xiàn)客戶價值最大化與浪費最小化[2-3]。精益思想中的浪費可分為兩型，一型浪費是完全不必要的浪費，它不創(chuàng)造任何價值，如醫(yī)院中的患者的候診和來回走動行為；二型浪費是必要的浪費，它本身不創(chuàng)造價值，但是必不可少的、輔助創(chuàng)造價值的行為，如醫(yī)院中的掛號行為[4]。精益流程的改進(jìn)就是要消除一型浪費，減少二型浪費。單病種質(zhì)量管理是一種國際上先進(jìn)的質(zhì)量管理模式與理念，能規(guī)范臨床診療行為，完善服務(wù)流程，促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[5]。如何將精益理論的“價值流”理念應(yīng)用到單病種冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)住院流程，減少浪費，縮短平均住院日，降低平均住院費用，提高效率，改善醫(yī)療服務(wù)體系是本文的研究重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010～2013年來源于上海市某三甲醫(yī)院心胸外科CABG患者60例(每個月5例)，從患者入院至患者出院跟蹤記錄其住院流程中的各階段耗時，繪制CABG住院流程圖，如圖1所示。流程中的各階段耗時情況為：(1)病情評估、體格檢查時間(120.0±120.0)min，(2)冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備時間(4.0±6.5)d；(3)冠脈造影手術(shù)耗時(30.0±15.0)min；(4)CABG術(shù)前準(zhǔn)備時間(13.0±9.5)d；(5)CABG手術(shù)耗時(330.0±93.8)min；(6)ICU病房內(nèi)恢復(fù)時間(5.0±2.0)d；(7)普通病房內(nèi)回復(fù)時間(11.0±6.0)d。60例患者整個住院流程住院時間(35.0±13.5)d。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)用“當(dāng)前狀態(tài)價值流圖(CSVSM)”找出浪費階段、分析浪費原因 CABG是2009年衛(wèi)生部管理年中規(guī)定的6個單病種之一，國家衛(wèi)生部辦公廳2009年5月7日頒布的《第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)(衛(wèi)辦醫(yī)政函(2009)425號)》“其標(biāo)準(zhǔn)平均住院日為21 d，該院平均住院日已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)定時間。隨著該院2010年精益化管理理念的引入，醫(yī)院管理專家運(yùn)用精益理論工具CSVSM[6]分析住院流程。據(jù)CSVSM，該流程的7個階段中第1、2、4、6、7階段的時間消耗本身不產(chǎn)生效益，但輔助增加效益，屬于二型浪費，雖不能完全消除，但應(yīng)盡量減少。各階段二型浪費相比，第4、7階段消耗時間較長，該院將管理目標(biāo)鎖定在第4、7兩個時間段，分析并統(tǒng)計其浪費產(chǎn)生的原因，結(jié)果見表1。

1.2.2 針對浪費原因，采取相應(yīng)措施 價值流圖中的主要浪費在CABG術(shù)前準(zhǔn)備時間，普通病房回復(fù)時間。分析其原因分別為：患者心肌梗死急性期(R1)、術(shù)前5～6 d停用抗血小板藥物(R2)、患者心功能不佳(R3)、患者有暫不適宜手術(shù)的疾病(R4)、患者家屬要求先保守治療一段時間(R5)、醫(yī)生行為不當(dāng)(R6)；并發(fā)癥(R7)，傷口滲出多(R8)，愈合不良及感染血糖高、血壓高(R9)，醫(yī)生行為不當(dāng)(R10)。其中患者R1、R2、R3、R4、R5屬于患者自身原因；R7、R8、R9屬于手術(shù)技術(shù)與患者自身的綜合原因；R6單純屬醫(yī)生自身原因。針對以上原因采取如下措施。

圖1 CABG患者住院流程圖

1.2.2.1 5S標(biāo)準(zhǔn)化與自律 5S是精益管理中對于現(xiàn)場進(jìn)行優(yōu)化的工具之一，分別是整理(sort)、整頓(simplify)、清潔(sweep)、標(biāo)準(zhǔn)化(standardize)和自律(self-discipline)的英文總稱。標(biāo)準(zhǔn)化是精益生產(chǎn)的保障，是制定共同和重復(fù)使用的規(guī)格活動[7]。自律把規(guī)則制度化，形成共同遵守的準(zhǔn)則：(1)要求嚴(yán)守標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神；(2)養(yǎng)成良好的5S管理的習(xí)慣。在此本研究運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化與自律相結(jié)合的方法規(guī)范醫(yī)、患行為。醫(yī)生行為不當(dāng)(醫(yī)生無作為、行為拖拉)既要靠強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化(standardize)這一外在準(zhǔn)則的力量，又要加強(qiáng)自律(self-discipline)這一內(nèi)在準(zhǔn)則的力量來進(jìn)行改善，嚴(yán)格遵守單病種住院流程規(guī)范，自覺在規(guī)定的時間完成既定的流程，避免浪費。患者家屬要求先保守治療一段時間這一原因，同樣既要要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的宣講，又要患者家屬自身提高自律精神，嚴(yán)格遵守CABG手術(shù)適應(yīng)證，避免由于家屬的主觀行為延長患者住院時間。針對患者并發(fā)癥，傷口滲出多、愈合不良及感染等原因，心胸外科醫(yī)生亦是既要遵守標(biāo)準(zhǔn)又要加強(qiáng)自律，嚴(yán)格遵守CABG的適應(yīng)證與禁忌證，避免因醫(yī)生自身把關(guān)不嚴(yán)造成的不必要的住院時間延長。血糖、血壓高既可能與手術(shù)本身有關(guān)也可能與患者自身相關(guān)，身為手術(shù)醫(yī)生要嚴(yán)格調(diào)控患者術(shù)前血糖、血壓，身為患者要自律，按時服藥、忌口，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，醫(yī)生、患者均要提高自身素養(yǎng)，盡力減少住院流程中的浪費。

表1 2010年浪費原因發(fā)生次數(shù)

1：血糖高、咳嗽、血壓高；2：醫(yī)生無作為、行為拖拉、心內(nèi)科醫(yī)生與心胸外科醫(yī)生溝通不良導(dǎo)致轉(zhuǎn)科時間拖延；3：肺炎、泌尿系統(tǒng)炎癥、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征、感染性休克、胸腔積液、肝腎功差、心肌酶高、心功能不全；4：醫(yī)院無作為，作為拖拉。

1.2.2.2 成立改善團(tuán)隊 針對2010年CABG住院流程中的浪費原因，根據(jù)精益改善的工作習(xí)慣，把醫(yī)生行為不當(dāng)(心內(nèi)科醫(yī)生與心胸外科醫(yī)生溝通不良，導(dǎo)致轉(zhuǎn)科時間拖延)所涉及部門的負(fù)責(zé)人、骨干吸納到改善團(tuán)隊，組建跨部門的改善團(tuán)隊。本次CABG住院流程精益改善的團(tuán)隊包括了心內(nèi)科專家、心胸外科專家、手術(shù)室護(hù)士長、醫(yī)務(wù)處長4科室專家，心內(nèi)科專家與心胸外科專家對患者病情嚴(yán)格把關(guān)，針對患者心梗急性期、術(shù)前5～6 d停用抗血小板藥物、患者心功能不佳、患者有暫不適宜手術(shù)的疾病等原因，采取措施，使暫不適宜CABG手術(shù)的患者不納入單病種CABG住院流程中，減少盲目納入引起的浪費。

1.2.2.3 群策群力、精益求精 精益管理強(qiáng)調(diào)以客戶為中心，從客戶的角度看流程，而非從組織內(nèi)部的角度出發(fā)看待流程，這就決定了精益改善必將是破除部門界限、跨部門通力合作的過程。群策群力是一套發(fā)動群眾參與到?jīng)Q策過程中的方法[8]，對于解決問題和改進(jìn)流程都有巨大的推動作用。CABG住院流程優(yōu)化涉及心內(nèi)科、心胸外科、手術(shù)室各科協(xié)作，共同完成，才能達(dá)到流程優(yōu)化的目的。持續(xù)化改進(jìn)是精益化理論的精髓。精益改善不同于一般的項目，待項目結(jié)束后，改善就停止了，精益改善是一個持續(xù)進(jìn)行的過程，需要根據(jù)客戶服務(wù)需求的變化及時進(jìn)行調(diào)整，對流程中 的環(huán)節(jié)重新審視，消除不增值的浪費活動。本次流程改善2010～2013連續(xù)4年不間斷，真正體現(xiàn)了精益理論的“精益求精”精神。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料住院時間、住院費用均不符合正態(tài)分布，采用M±Q表示，按年度進(jìn)行分組，各組間采用Kruskal-Wallis檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 直接效益 抽取2011～2013年CABG病例，每年60例(每個月5例)，每個病例進(jìn)行住院流程的跟蹤調(diào)查。經(jīng)過3年的精益化管理，各個原因?qū)е碌睦速M發(fā)生的次數(shù)變化見表2；CABG術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)變化見圖2；普通病房恢復(fù)天數(shù)變化見圖3；總住院時間變化(Kruskal-Wallis檢驗，P=0.000)、總住院費用變化(Kruskal-Wallis檢驗，P=0.000)見表3。

表2 2010～2013年浪費原因發(fā)生次數(shù)

表3 2010～2013年住院時間變化

圖2 2010～2013年度的CABG術(shù)前準(zhǔn)備天數(shù)比較

圖3 2010～2013年度普通病房恢復(fù)天數(shù)比較

2.2 間接效益

2.2.1 患者和臨床一線工作人員滿意度提升 運(yùn)用精益管理改善部分服務(wù)流程之后大大地提升了單病種CABG的工作效率，縮短了患者的住院時間，提升了滿意度。實施精益改善以來，患者對醫(yī)院服務(wù)的評價提高。同時，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的滿意度也明顯提高。

2.2.2 管理水平提高 從方法學(xué)上，精益管理的引入，使得醫(yī)院一批高層、中層骨干力量更新了管理觀念。通過精益流程改善的過程，提高了科室自主管理和主動服務(wù)的意識和能力。從經(jīng)驗性管理到科學(xué)方法論的運(yùn)用，醫(yī)院管理層和職能部門整體素質(zhì)和管理水平都得到了提高。

2.2.3 醫(yī)院文化發(fā)展 通過精益管理的應(yīng)用實踐，本院讓“以患者為中心”的口號真正落實到日常工作中。

3 討 論

3.1 管理層持續(xù)關(guān)注，切實支持 在一個組織中，最高管理層的態(tài)度才是精益變革取得成功的關(guān)鍵[9]。要達(dá)成變革的目標(biāo)，醫(yī)院高層的思想首先要改變，使得“精益”持續(xù)成為廣大員工知曉的院級“關(guān)注焦點”，領(lǐng)導(dǎo)的身體力行，才能帶動員工。從精益化理論開始實施到最后的評價效果，領(lǐng)導(dǎo)層均應(yīng)全程關(guān)注，給予足夠的政策和資源支持，持續(xù)追蹤進(jìn)展，不讓精益改善行動流于形式。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的全力支持為精益管理的順利實施奠定了堅實基礎(chǔ)。

3.2 加強(qiáng)精益理念的培訓(xùn)與宣傳，統(tǒng)一思想 精益改善啟動之后，一定要讓醫(yī)院中的每一個員工(尤其是執(zhí)行精益理論所涉及的一線員工)都清楚、理解精益理論的核心價值即減少浪費。一線員工在項目推行之前必須接受精益理念的培訓(xùn)，讓他們確信這個工具不但能為顧客創(chuàng)造更多價值，同時也能使自己的工作更加順暢、舒適。統(tǒng)一了思想，所制定的改善方案會得到很好的執(zhí)行。

3.3 跨部門合作，形成服務(wù)團(tuán)隊 醫(yī)院的流程節(jié)點很多，既往的管理工作中，各部門容易站在自己的立場考慮問題，缺乏整體觀念。精益理論要求跨部門“無邊界合作”，打通各節(jié)點，精誠合作，方能使得精益改善見到效果。精益管理更加強(qiáng)調(diào)形成合力。單病種CABG是一個立體的、網(wǎng)狀的、多節(jié)點的服務(wù)，要多個部門(心內(nèi)科、心胸外科、麻醉科、手術(shù)室)相互配合才能完成。任何一個環(huán)節(jié)的脫節(jié)都會在某種程度上給臨床工作帶來不便，從而表現(xiàn)為給患者帶來不便，引起患者的不滿。精益改善的是整個服務(wù)流程，而不僅僅是各個科室內(nèi)部的流程，要求多個相關(guān)部門的人員參與。這不但能真正從客戶的角度去定義、觀察和評價流程，而且能夠促進(jìn)各個科室工作人員之間深層次的了解和有效的溝通，最終建立團(tuán)隊作業(yè)的組織文化。

本研究證實精益理論是優(yōu)化單病種CABG住院流程的有效工具。精益管理強(qiáng)調(diào)一種以非常務(wù)實、以客戶為中心不斷追求完美服務(wù)的工作態(tài)度，在實際進(jìn)行的改善中取得了非常明顯的改善效果。但目前在醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀中，在諸多環(huán)節(jié)仍然存在看病難的情況，醫(yī)院內(nèi)部的相互協(xié)調(diào)、運(yùn)作效率還有待提高。因此，醫(yī)院管理水平的提高需要樹立精益理念，用精益理念來審視醫(yī)療服務(wù)流程存在的缺陷和不足，加快醫(yī)院變革，使其提供真正以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。

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上海市衛(wèi)計委面上項目(20134130)；上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金課題(2013131)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計委衛(wèi)生科技項目(PW2011A-1)。

李艷華(1984-)，碩士在讀，主要從事醫(yī)院管理方面研究。

△通訊作者，Tel:13386057097;E-mail:yiwuchulp@126.com。

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