劉云峰，馮海燕

(河北省邢臺市人民醫(yī)院:1.康復科;2.肌電圖室 054001)

·經(jīng)驗交流·

定位定量經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療上肢神經(jīng)不全損傷的臨床療效觀察

劉云峰1，馮海燕2

(河北省邢臺市人民醫(yī)院:1.康復科;2.肌電圖室 054001)

目的 探討肌電圖定位定量經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療周圍神經(jīng)損傷的臨床價值。方法將86例上肢不完全周圍神經(jīng)損傷患者隨機分為治療組和對照組，每組43例。兩組患者全部口服甲鈷胺并給予康復訓練，對照組患者給予經(jīng)皮電刺激治療，治療組患者給予肌電圖定位定量經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療。療程6個月，觀察比較治療后兩組患者臨床情況和肌電圖檢測結果。結果治療組患者臨床情況和肌電圖結果優(yōu)于對照組，臨床康復率(93.3%)較對照組(86.7%)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論肌電圖可輔助準確定位電刺激位置和選擇最適合刺激參數(shù)，能夠顯著提高周圍神經(jīng)損傷的電刺激治療效果。

電刺激療法；周圍神經(jīng)疾??；肌電描技術

周圍神經(jīng)損傷是外傷后常見影響患者功能恢復的重要原因，臨床上促進神經(jīng)功能修復、避免失神經(jīng)肌肉萎縮、恢復肢體運動和感覺功能一直是國內外學者研究的熱點。目前常見治療方法有手術、物理、化學等療法，其中物理療法中的電刺激療法應用最為廣泛的有高、中、低頻電刺激，刺激方法有經(jīng)皮、植入式、術中超強電刺激等方法，其中經(jīng)皮低頻電刺激療法操作簡單臨床應用最為廣泛。作者在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)患者療效差異較大，部分患者行肌電圖檢查后出現(xiàn)明顯功能恢復，為探討其中原因作者設計了此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年1月在本院就診的上肢周圍神經(jīng)損傷患者，入組標準：(1)病程14～60 d；(2)臨床檢查受損神經(jīng)支配區(qū)感覺減退、消失，肌力0～4級；(3)肌電圖檢查:受損神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度(MCV)減慢30%以上，受損神經(jīng)所支配肌肉見失神經(jīng)電位、運動單位減少或無力收縮，重收縮呈單純相或混合相。排除標準：(1)臨床診斷神經(jīng)斷裂，肌電圖檢查提示完全性神經(jīng)損傷，即運動傳導速度不能引出，動作誘發(fā)電位(AMP)降低50%及以上手術適應證患者；(2)安裝心臟起搏器等對理療有禁忌證患者；(3)多發(fā)脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變；(4)脊髓前腳損害病變。共納入病例86例，其中橈神經(jīng)損傷38例，正中神經(jīng)損傷24例，尺神經(jīng)損傷24例。采用隨機數(shù)字法分別分配到對照組和治療組。對照組43例，其中男29例，女14例，平均年齡(36.56±11.32)歲，病程(24.65±6.73)d；治療組43例，男25例，女18例，平均年齡(39.84±12.47)歲，病程(28.37±7.46)d，兩組間一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者自入組開始給予基礎藥物治療聯(lián)合康復訓練，對照組給予低頻電刺激治療，治療組給予肌電圖監(jiān)測下定位定量電刺激治療，療程6個月。藥物治療：甲鈷胺(華北制藥廠)0.5 mg，口服，3次/d?？祻陀柧殻焊鶕?jù)腓總神經(jīng)所支配肌肉的肌力3級以下進行被動活動、助力運動；肌力3級或以上時，進行主動運動、抗阻訓練。不限制患者在此基礎上進行自我訓練和針灸治療。低頻電刺激：采用DL-ZⅡ直流感應電療機(汕頭市醫(yī)用設備有限公司生產)行經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激。治療時正極置于受損神經(jīng)近端，負極置于遠端,將刺激頭固定于刺激部位,基礎刺激參數(shù)頻率10 Hz,脈沖寬度400 μs,電壓:20 V，治療時根據(jù)患者情況隨時調節(jié)刺激強度,以受損神經(jīng)支配肌肉可見收縮為準，不能引起肌肉明顯收縮時則以不引起對抗肌的肌肉收縮為限作為原則。自入組開始每次30 min，每天1次，療程6個月。定位定量電刺激：采用美國尼高力肌電誘發(fā)電位儀電刺激器進行電刺激治療，采用表面電極；刺激位置：治療前定位神經(jīng)損傷位置，刺激電極正極置于損傷部位近端神經(jīng)體表投影表淺處，負極置于損傷部位遠端；記錄電極：正中神經(jīng)在拇短展肌，尺神經(jīng)在小指展肌，橈神經(jīng)在指總伸?。粎⒖茧姌O放置于記錄電極以遠3 cm；刺激參數(shù)：刺激頻率0.5～20.0 Hz，脈寬0.2 ms，電流范圍10～100 mA，脈沖方波電流，刺激強度：依據(jù)肌電圖實時顯示復合肌肉動作電位波幅調節(jié)刺激強度，自0 mA開始逐漸加大至復合肌肉動作電位出現(xiàn)最高波幅。自入組開始每次30 min，每天1次，療程6個月。

1.3 療效評定 分別于治療前后進行臨床評定和肌電圖檢測。(1)運動及感覺功能評定：達到英國醫(yī)學研究會(British Medical Research Council，BMRC)制定的運動及感覺功能評價標準良(所有重要肌肉能抗阻力收縮，皮膚痛覺和觸覺恢復且感覺過敏消失)以上，肌電圖檢查無失神經(jīng)電位，運動單位呈混合相，符合以上標準視為臨床康復[1-2]。(2)肌電圖檢查：采集MCV、運動電位潛伏期、波幅。記錄點：正中神經(jīng)在拇短展肌，尺神經(jīng)在小指展肌，橈神經(jīng)在指總伸肌[1]。

表1 兩組臨床康復情況與神經(jīng)肌電圖結果

2 結 果

2.1 治療后一般情況 共入組病例89例，脫落3例，治療組1例，治療一周患者轉入外科行手術治療，對照組2例，其中1例患者因個人原因治療2周主動退出，另1例因患者不能耐受電刺激，治療5 d后退出。共完成有效病例86例，治療組和對照組各43例。治療期間無嚴重不良反應發(fā)生。

2.2 臨床康復情況 治療組達到臨床康復標準病例38例，臨床康復概率88.37%；對照組達到臨床康復標準病例28例，臨床康復概率65.12%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.00，P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

2.3 運動神經(jīng)傳導速度、潛伏期、波幅結果檢測 分別對正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)MCV、運動電位潛伏期、波幅進行治療前、后及兩組間比較。兩組患者治療后肌電圖檢測數(shù)據(jù)較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.42～11.67,P<0.05)。正中神經(jīng)及橈神經(jīng)MCV、運動電位潛伏期、波幅治療組較對照組差異有統(tǒng)計學意義(t=2.14～6.12，P<0.05)。尺神經(jīng)運動電位潛伏期治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.90，P<0.05)。尺神經(jīng)MCV、波幅兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.33、1.02，P>0.05)。

3 討 論

關于本實驗病例選擇，治療過程中作者曾對完全性神經(jīng)損傷，軸索完全斷裂，肌電圖動作電位不能引出病例試給予治療，不論是低頻電刺激還是給予肌電圖電刺激治療療效均差。對于神經(jīng)完全斷傷經(jīng)手術吻合術后病例，經(jīng)治療后療效差異較大，不適合與不完全損傷病例一并分析，因此本研究選擇不完全損傷病例，肌電圖檢查結果顯示與同類研究[3-4]比較離散趨勢明顯較小。

電刺激治療促進神經(jīng)損傷恢復的機制有以下幾個方面：(1)增加局部血流量：通過軸突反射和電解作用使微量組織蛋白分解釋放血管活性肽引起血管擴張，使受損神經(jīng)段血供改善，從而促進神經(jīng)再生[4-5]；(2)引導神經(jīng)營養(yǎng)因子作用：神經(jīng)生長因子帶有較強的正電，因而在電場下向負極方向運動聚集在陰極,通過神經(jīng)營養(yǎng)因子的誘導作用促使軸突向陰極方向生長促進損傷軸突的再生[6]；(3)影響鈣離子水平：局部鈣的內流對神經(jīng)生長錐的定向有作用，電場能夠增加再生軸芽生長錐中鈣離子的濃度[7]；(4)神經(jīng)生長因子主要由未成熟星形膠質細胞分泌，電刺激能抑制神經(jīng)膠質酸性蛋白的表達，延長星形膠質細胞的未成熟期，促進內源性神經(jīng)生長因子的合成，創(chuàng)造有利于神經(jīng)再生的微環(huán)境，減少膠質瘢痕的形成[8]。電刺激定位的準確性和治療參數(shù)的選擇是影響治療效果的重要因素，定位不準確不能對損傷神經(jīng)肌肉起到有效刺激，刺激強度過高則會激活電極附近支配拮抗肌的神經(jīng)纖維反而降低治療效果，并且導致肌肉疲勞[9]。因此需要通過反復試驗確定合適的刺激參數(shù)，但臨床操作時由于個體局部皮褶厚度、皮膚局部及皮下組織導電性差異以及神經(jīng)損傷程度的不同參數(shù)的制定因人而異，很難準確把握。臨床需要更精確的操作技術來調節(jié)電極放置位置和刺激參數(shù)，上述影響因素以及自主收縮或電刺激引起的神經(jīng)肌肉活動包括肌肉疲勞可通過肌電圖M波波幅改變反應出來，在肌電圖實時監(jiān)測下可做到準確定位，給予有效但不過強的刺激量，有效提高治療水平。表1兩組臨床康復情況與肌電圖結果可以看出，治療組患者恢復水平明顯優(yōu)于對照組，按照預先設定臨床康復標準，治療組康復率88.37%，對照組65.12%。治療前后肌電圖MCV、運動電位潛伏期、波幅檢測結果顯示，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)MCV、運動電位潛伏期、波幅，尺神經(jīng)潛伏期數(shù)據(jù)治療組均優(yōu)于對照組(t=2.14～6.12，P<0.05)。尺神經(jīng)MCV、波幅治療組均優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因考慮為入組標準控制不夠嚴格，入組時有神經(jīng)損傷過重和過輕病例納入，導致該組數(shù)據(jù)方差增大離散趨勢增加，另外樣本量較小也使數(shù)據(jù)分布正態(tài)性受到影響。從肌電圖檢測結果可以發(fā)現(xiàn)另外一個特點是治療組MCV、運動電位潛伏期、波幅標準差普遍小于對照組，說明經(jīng)肌電圖準確定位定量電刺激治療療效更為可靠，可以避免普通低頻電刺激治療定位不準確和刺激量過大過小的缺點。

本研究結果顯示肌電圖定位定量在周圍神經(jīng)損傷電刺激治療中具有重要指導意義，可顯著提高臨床療效，肌電圖儀在臨床主要作為診斷工具使用，難有太多時間用于治療，因此開發(fā)具有簡單檢測功能可實時觀察所治療神經(jīng)肌肉反應的電刺激治療儀具有廣闊臨床應用前景。

[1]田敏濤，白露，邵森垚，等．合并頸神經(jīng)根壓迫的腕管綜合征臨床療效分析[J]．北京大學學報:醫(yī)學版，2012，44(6)：838-841．

[2]湯曉芙．臨床肌電圖學[M]．北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1995：49-62．

[3]程安龍，俞紅，江瀾，等．經(jīng)皮神經(jīng)電刺激促進周圍神經(jīng)再生的肌電圖變化[J]．中國臨床康復，2004，8(26)：5598-5599．

[4]邵西倉．經(jīng)皮電刺激治療外傷性單神經(jīng)損傷療效的臨床及電生理評價[J]．臨床醫(yī)藥實踐，2008，17(2)：109-110．

[5]Borgens RB,Vanable JW Jr,Jaffe LF.Bioelectricity and regeneration.Initiation of frog limb regeneration by minute currents[J].J Expe Zool,1977,200(3):403-416.

[6]Zanaakis MF.Differential effects of various electrical parameters on peripheral and central nerve regeneration[J].Acupunct Electrother Res,1990,15(3/4):185-191.

[7]Ahlborn P,Schachner M,Irintchev A.One hour electrical stimulation accelerates functional recovery after femoral nerve repair[J].Exp Neurol,2007,208(1):137-144.

[8]胡成功，李俊岑，黨彥麗，等．經(jīng)皮電刺激對大鼠脊髓損傷后神經(jīng)膠質酸性蛋白和神經(jīng)生長因子表達的影響[J]．中國康復醫(yī)學雜志，2011，26(11)：1009-1013,1019．

[9]Chou LW,Binder-Macleod SA.The effects of stimulation frequency and fatigue on the force-intensity relationship for human skeletal muscle[J].Clin Neurophysiol,2007,118(6):1387-1396.

劉云峰(1977-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復治療研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.038

R743.3

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1671-8348(2015)16-2262-03

2014-12-08

2015-02-28)