朱洪斌

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合·

氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)的影響

朱洪斌

目的 探究氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。方法 選取2012—2014年開縣人民醫(yī)院心內(nèi)科門診和病房收治的UAP患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組52例?；颊呷朐汉缶鶉谄渑P床休息、持續(xù)低流量吸氧、低脂飲食，并給予常規(guī)藥物治療，治療組患者在此基礎(chǔ)上給予硫酸氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療；兩組患者均連續(xù)治療2周。比較兩組患者臨床療效，治療前后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量、心率變異性(HRV)指標(biāo)〔RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)及相鄰NN之差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)〕和血液流變學(xué)指標(biāo)(纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度)。結(jié)果 治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(u=11.28，P<0.05)。治療前兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者心絞痛發(fā)作頻率、硝酸甘油用量少于對(duì)照組，心絞痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和全血黏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和全血黏度低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療UAP的臨床療效確切，且能有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。

心絞痛，不穩(wěn)定型；氯吡格雷；血栓通注射液；血液流變學(xué)

朱洪斌.氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：115-118.[www.syxnf.net]

Zhu HB.Clinical Effect of Clopidogrel Combined with Xueshuantong Injection on Unstable Angina Pectoris and Its Impact on Hemodynamic Index[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：115-118.

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)為冠心病急性期的一組臨床綜合征，介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間，如治療不當(dāng)或治療不及時(shí)易發(fā)展為急性心肌梗死；相反，病情也可逆轉(zhuǎn)成為穩(wěn)定型心絞痛；因此，探尋有效的藥物以及最佳的治療方案對(duì)UAP患者意義重大[1]。目前，中西醫(yī)結(jié)合療法治療UAP已成為臨床研究熱點(diǎn)[2]。氯吡格雷治療UAP的臨床療效已得到證實(shí)，近年來血栓通注射液亦被證實(shí)治療UAP有效[3-4]，但兩者聯(lián)合用于治療UAP的研究較少。為此，本研究觀察了氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療UAP的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，旨在為臨床選用安全有效的治療方法提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合“不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議”中關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①典型的心絞痛癥狀；②發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或壓低的動(dòng)態(tài)變化，ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm)或ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm，T波平坦或倒置，緩解時(shí)ST段正常，T波低平或倒置；③經(jīng)心肌酶學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查確診。(2)年齡45～70歲。(3)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心力衰竭或急性心肌梗死者；(2)伴肝、腎功能不全或腫瘤者；(3)氯吡格雷過敏及過敏體質(zhì)者；(4)半年內(nèi)有手術(shù)或出血病史者；(5)血小板計(jì)數(shù)及功能異常、凝血功能障礙者。

1.2 一般資料 選取2012—2014年開縣人民醫(yī)院心內(nèi)科門診和病房收治的UAP患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組52例。對(duì)照組中男28例，女24例；年齡45～67歲，平均年齡(57.7±6.9)歲；初發(fā)勞力型心絞痛11例，惡化勞力型心絞痛41例。治療組中男30例，女22例；年齡47～70歲，平均年齡(58.0±7.1)歲；初發(fā)勞力型心絞痛13例，惡化勞力型心絞痛39例。兩組患者性別(χ2=0.59)、年齡(t=1.36)、疾病分型(χ2=0.76)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)開縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 患者入院后均囑其臥床休息、持續(xù)低流量吸氧、低脂飲食，并給予常規(guī)治療，具體為阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg/次，1次/d，晚餐后服用；酒石酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10910075)100 mg/次，1次/d，晨服；馬來酸依那普利片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32026567)10 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051407)10 mg/次，1次/d，晚餐后服用。心絞痛發(fā)作未緩解者，給予硝酸甘油片(哈藥集團(tuán)制藥六廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H23021574)0.5 mg/次，舌下含服。治療組患者在此基礎(chǔ)上給予硫酸氯吡格雷(杭州塞諾菲圣德拉堡民生制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083)75 mg/次，1次/d；血栓通注射液(麗珠集團(tuán)利民制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z44020284)5 ml+10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注,2次/d。兩組患者均治療2周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的臨床療效；(2)記錄兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量；(3)比較兩組患者治療前后心率變異性(HRV)指標(biāo)[6]，采用動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)(美國Mortara，型號(hào)：ELI-250)連續(xù)記錄患者24 h心率，并計(jì)算全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)及相鄰NN之差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)；(4)檢測兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)，抽取患者空腹靜脈血，選用FASCO-3010B全自動(dòng)血流變快測儀檢測纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和血漿黏度。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心絞痛發(fā)作頻率減少≥80%，勞累不引起心絞痛發(fā)生；有效：心絞痛發(fā)作頻率減少50%～79%；無效：心絞痛發(fā)作頻率減少<50%，心絞痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時(shí)間加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.49，P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油用量比較 治療前兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者心絞痛發(fā)作頻率、硝酸甘油用量少于對(duì)照組，心絞痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of attack frequency and duration of angina pectoris，nitroglycerin dosage between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)心絞痛發(fā)作頻率(次/d)治療前 治療后心絞痛持續(xù)時(shí)間(min/周)治療前 治療后硝酸甘油用量(mg/周)治療前 治療后對(duì)照組525.18±0.792.04±0.3115.97±3.022.48±0.3749.93±5.8720.83±2.61治療組525.27±0.861.53±0.2716.24±3.056.49±0.9350.04±5.9413.79±1.81t值1.31612.3821.02910.0430.96111.972P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 兩組患者治療前后HRV指標(biāo)比較 治療前兩組患者SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組患者纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和全血黏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組患者纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和全血黏度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

UAP的病因病機(jī)復(fù)雜，目前尚未完全闡明。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，UAP的發(fā)病機(jī)制主要為多種因素引起冠狀動(dòng)脈管壁粥樣斑塊破裂，從而使血小板黏附、聚集增加，分泌、釋放血小板因子，活化機(jī)體的凝血系統(tǒng)，誘導(dǎo)血栓形成，從而引起冠狀動(dòng)脈閉塞而誘發(fā)急性心肌梗死，其中血小板在此系列發(fā)病過程中發(fā)揮了主要作用，故臨床對(duì)UAP進(jìn)行有針對(duì)性的抗血小板聚集治療是整個(gè)治療過程的重要環(huán)節(jié)[8]。氯吡格雷為美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)周圍動(dòng)脈疾病指南推薦用于治療UAP的抗血小板藥物。大量臨床研究證實(shí)，氯吡格雷可選擇性地與血小板表面的二磷酸腺苷(ADP)受體結(jié)合，抑制ADP介導(dǎo)的繼發(fā)性糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而防止血小板聚集，對(duì)UAP起到一定緩解作用[3,8-9]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UAP是由于各種因素引起的血脈運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血、阻滯于經(jīng)脈和臟腑而誘發(fā)。因此，治療當(dāng)以活血化瘀、改善血液循環(huán)為主。血栓通注射液的有效成分為三七總皂苷和氯化鈉，三七總皂苷是中藥三七主根部提取物，主要成分為人參皂苷Rb1、人參皂苷Rg1及三七皂苷R1，其藥用成分包括20多種皂苷活性物質(zhì)、17種微量元素、蛋白、豐富的維生素、多糖等，具有活血化瘀、擴(kuò)張冠狀血管和改善血液循環(huán)等功效。而有臨床研究結(jié)果顯示，單純血栓通注射液治療UAP可能對(duì)心肌梗死損傷程度的改善作用有限[10]。因此，本研究采用氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療UAP，結(jié)果顯示，治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后治療組患者心絞痛發(fā)作頻率、硝酸甘油用量均少于對(duì)照組，心絞痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50高于對(duì)照組。以上結(jié)果均提示氯吡格雷與血栓通注射液合用治療UAP的臨床療效顯著，可以盡早減輕患者的痛苦，改善HRV，減少硝酸甘油用量。

表3 兩組患者治療前后SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50比較

注:SDNN=RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN=RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差，RMSSD=相鄰RR間期差值的均方根，PNN50=相鄰NN之差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

有臨床研究顯示，UAP患者的血液流變學(xué)變化明顯，如全血黏度明顯增加，血小板聚集黏附嚴(yán)重，加重血管狹窄，從而增加血栓的發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和全血黏度間無差異，治療后治療組患者纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度和全血黏度低于對(duì)照組；表明氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液可有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。但本研究樣本量較少，設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，有待大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合血栓通注射液治療UAP的臨床療效確切，且能有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，值得臨床借鑒使用。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Effect of Clopidogrel Combined with Xueshuantong Injection on Unstable Angina Pectoris and Its Impact on Hemodynamic Index

ZHUHong-bin.DepartmentofCardiovascularMedicine，People′sHospitalofKaiCounty，Chongqing404509，China

Objective To investigate the clinical effect of clopidogrel combined with xueshuantong injection on unstable angina pectoris and its impact on hemodynamic index.Methods A total of 104 patients with unstable angina pectoris were selected in the People′s Hospital of Kai County from 2012 to 2014，and they were divided into control group and treatment group according to random number table，each of 52 cases.After admission，all of the patients stayed in bed for rest，received continuous low-flow oxygen inhalation，low-fat diet and conventional medical treatment，while patients of treatment group received extra clopidogrel sulfate combined with xueshuantong injection；both groups treated for 2 weeks.Clinical effect，attack frequency and duration of angina pectoris，nitroglycerin dosage，index of heart rate variability(including SDNN，SDANN，RMSSD and PNN50)and hemodynamic index(including fibrinogen，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity and plasma viscosity)before and after treatment were compared between the two groups.Results The clinical effect of treatment group was statistically significantly better than that of control group(u=11.28，P<0.05).No statistically significant differences of attack frequency or duration of angina pectoris，or nitroglycerin dosage was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，attack frequency of angina pectoris and nitroglycerin dosage of treatment group were statistically significantly lower than those of control group，and duration of angina pectoris of treatment group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of SDNN，SDANN，RMSSD or PNN50 was found between the two groups before treatment(P>0.05)；while SDNN，SDANN，RMSSD and PNN50 of treatment group were statistically significantly higher than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of fibrinogen，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity or plasma viscosity was found between the two groups before treatment(P>0.05)；while fibrinogen，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity and plasma viscosity of treatment group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).Conclusion Clopidogrel combined with xueshuantong injection has certain clinical effect in treating unstable angina pectoris，can effectively improve the hemodynamic index.

Angina,unstable；Clopidogrel；Xueshuantong injection；Hemorheology

404509重慶市開縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.034

2015-08-11；

2015-11-12)