劉 紅，姚 健，林新梅△，黎金鳳，黃學(xué)平，張洪為，陳 萍

(1.四川省瀘州市人民醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市人民醫(yī)院外科，四川瀘州 646000；3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000)

PDCA循環(huán)在輸血病歷檢查中的運用

劉 紅1，姚 健2，林新梅1△，黎金鳳1，黃學(xué)平1，張洪為3，陳 萍1

(1.四川省瀘州市人民醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市人民醫(yī)院外科，四川瀘州 646000；3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000)

PDCA循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)科中的一個通用模型[1]。由美國著名質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出的廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標準化、科學(xué)化的循環(huán)體系，它包括4個階段，即計劃(Plan)、實施(Do)、確認(Check)、處理(Action)。輸血病歷作為臨床輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據(jù)，保證輸血病歷的規(guī)范完整既是安全輸血的需要，更是防范因輸血病歷記錄缺陷而引起醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[2]。四川省瀘州市人民醫(yī)院2012年開始在輸血病歷檢查中引入PDCA循環(huán)管理模式，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，以此促進醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的持續(xù)改進。經(jīng)過1年多的應(yīng)用，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年4～12月與2013年4～12月四川省瀘州市人民醫(yī)院臨床輸血病歷資料720份，其中2012年4～12月358份，2013年4～12月362份。

1.2方法

1.2.1計劃階段(P) (1)尋找問題。衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實，完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存?！睘榱苏J真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部法律法規(guī)，保證輸血安全，加強臨床輸血病歷檢查勢在必行[3]。根據(jù)此翻閱既往輸血病歷檢查情況，總結(jié)并對其原因進行分析，整理并描繪成因果圖(圖1)。(2)分析主要原因。主要原因一是醫(yī)護人員法律意識和自我保護意識淡薄，未認識到輸血病歷是具有法律意義的原始文件依據(jù)，造成輸血申請中患者信息填寫不完整、輸血治療同意書漏簽或缺項、輸血過程記錄不完整、護理記錄的血袋信息和輸注過程觀察記錄不完整、配血醫(yī)囑不準確或輸血醫(yī)囑不完整等缺陷。其次由于輸血記錄無統(tǒng)一標準、部分醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)專業(yè)知識未完全掌握，造成輸血理由不充分及無上級醫(yī)師簽名、未按時間進行輸血后評價、輸血后評價記錄不規(guī)范等缺陷。存在缺陷問題中輸血治療同意書和輸血病程記錄缺陷最多，這與相關(guān)報道相符[4-5]。(3)制定對策。完善輸血病歷記錄是杜絕醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵之一，因此定期檢查輸血病歷是保證臨床輸血安全，防范醫(yī)療糾紛的重要工作內(nèi)容之一[6]。

圖1 輸血病歷檢查情況因果圖

1.2.2實施階段(D) (1)建立模板。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》對輸血治療同意書、臨床輸血申請書、輸血記錄單、大量輸血審批單、不良反應(yīng)回報單等制作了統(tǒng)一模板，對輸血記錄書寫進行規(guī)范。(2)健全制度強化法律意識、組織培訓(xùn)。臨床用血管理委員會每年組織醫(yī)護人員學(xué)習輸血相關(guān)法律法規(guī)知識、強化法律意識。(3)合理利用人力資源，加強隊伍建設(shè)。醫(yī)院設(shè)立臨床用血管理委員會和臨床科室質(zhì)量管理小組。臨床科室質(zhì)量管理小組必須配備至少1名臨床用血質(zhì)量檢查員，負責本科室輸血病歷的指導(dǎo)及檢查。再由輸血科代表臨床用血管理委員會對環(huán)節(jié)病歷進行檢查，最后再進行終末病歷的檢查。

1.2.3檢查階段(C) (1)科室自檢。各臨床科室設(shè)立臨床科室質(zhì)量管理小組，配備臨床用血質(zhì)量檢查員，對輸血病歷進行檢查，將檢查情況匯總，交科室臨床質(zhì)量管理小組討論，對出現(xiàn)問題立即進行整改。(2)環(huán)節(jié)病歷檢查。輸血后3 ～7 d，輸血科對環(huán)節(jié)病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題通知當事人及時糾正，并進行現(xiàn)場培訓(xùn)。(3)終末病歷檢查。每月輸血科人員及輸血醫(yī)師負責終末病歷檢查，并將檢查情況上報臨床用血管理委員會。臨床用血管理委員會收集輸血病歷檢查情況和輸血工作存在的問題，并進行分析和總結(jié)，將檢查情況以簡報形式下發(fā)臨床。醫(yī)務(wù)科和護理部將輸血病歷質(zhì)量列為醫(yī)護質(zhì)量督查的重要內(nèi)容，用制度進行約束的同時，對有缺陷的病歷給予一定的經(jīng)濟處罰。

1.2.4處理階段(A) (1)加強培訓(xùn)，增強法律意識。開展現(xiàn)場一對一培訓(xùn)、院內(nèi)講座集中培訓(xùn)和在輸血簡報中增加輸血相關(guān)知識等多種形式的培訓(xùn)，要求全體醫(yī)護人員掌握輸血相關(guān)制度，嚴控輸血適應(yīng)證、規(guī)范輸血醫(yī)療文書書寫，并不定期組織全院醫(yī)護人員進行考核。(2)考核與處理。臨床用血管理委員會定期召開會議，對輸血工作存在的問題進行總結(jié)分析，每月對輸血終末病歷的質(zhì)量進行考核，對全院輸血病歷缺陷問題以簡報形式進行全院通報批評，要求限期整改，將檢查情況與科室醫(yī)療質(zhì)量考核和個人績效及用血權(quán)限掛鉤，加強醫(yī)護人員對輸血病歷標準化書寫的重視。(3)持續(xù)改進。臨床用血委員會作為協(xié)調(diào)層，負責輸血工作信息的反饋與交流，通過監(jiān)督、反饋，及時糾正存在的問題，對不能限期整改的問題，進行客觀分析、討論。擬定糾正、持續(xù)改進的策略，作為下一輪循環(huán)管理指標。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2012年剛開始運用PDCA循環(huán)，各種缺陷出現(xiàn)的頻率都不穩(wěn)定。2012年4～12月輸血病歷檢查不合格明顯多于2013年4～12月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。通過對反復(fù)出現(xiàn)缺陷的原因綜合分析，擬訂糾正、持續(xù)改進策略，并作為下一個循環(huán)的監(jiān)控重點，經(jīng)過幾輪循環(huán)后輸血病歷的檢查情況在2013年已有很大改善。通過PDCA循環(huán)管理輸血病歷，2013年輸血治療同意書合格率和輸血病程記錄合格率均高于2012年(P=0.008)，見表3。

表1 輸血病歷不合格原因檢查分類[n(%)]

a：P<0.05，與2012年4～12月比較。

表2 PDCA運行不同時間段輸血病歷的情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與2012年比較。

表3 PDCA循環(huán)前、后輸血病歷檢查情況比較[n(%)]

a：P<0.01，與2012年4～12月比較。

3 討 論

PDCA循環(huán)是管理學(xué)中的一個通用模型，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是將計劃-執(zhí)行-檢查-處理這一循環(huán)運用到工作中周而復(fù)始，不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，把已解決的成功經(jīng)驗保存下來，未解決的問題轉(zhuǎn)入下個輪回，實行大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)推動大環(huán)運行。每循環(huán)一次解決一些問題，直到問題的徹底解決。

輸血病歷是醫(yī)護人員對患者輸血治療全過程的具體記錄，它記錄患者輸血過程及輸血后病情變化及處理措施，既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的“法律證據(jù)”，因此輸血病歷的標準化、規(guī)范化管理是確保受血者安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)，也是臨床工作者保護自身的法律武器。但在作者檢查輸血病歷過程中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護人員對其認識不足，認為這只是形式，其次由于沒有統(tǒng)一的規(guī)范使輸血病歷書寫的五花八門。為了讓每個醫(yī)護人員從思想上認識到“每一份病案就是一份法律文書”，增強醫(yī)護人員的自我保護能力[7]。該院成立了以院長為首的、由相關(guān)科室主任組成的臨床用血管理委員會，制訂了相應(yīng)的工作職責和工作制度，并組織實施。臨床用血管理委員會根據(jù)輸血有關(guān)法律法規(guī)要求制定相關(guān)制度并印成冊下發(fā)每個醫(yī)護人員。同時根據(jù)衛(wèi)生部法律法規(guī)要求建立輸血治療同意書模板、輸血申請書和輸血記錄單模板等[8]，規(guī)范輸血病歷病程記錄書寫標準。不定期開展院內(nèi)講座和聘請專家為本院醫(yī)護人員講解輸血相關(guān)知識，輸血不良事件、案例及防范措施等，增強了本院醫(yī)護人員的法律意識，加強了輸血專業(yè)知識的掌握，使我院的輸血病歷合格率有很大提高。輸血治療同意書合格率和輸血病程記錄合格率均達到99%以上。

PDCA循環(huán)應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理過程中的重要性眾所周知，作者采用此管理方法，運用PDCA循環(huán)管理一年多，深入分析具體造成輸血病歷缺陷的原因，針對每個原因制定相應(yīng)的改善計劃，對存在的主要缺陷-輸血治療同意書和輸血病程記錄，制定特定改善計劃，及時采取確實有效的改進措施，強化落實，總結(jié)經(jīng)驗。剛開始應(yīng)用PDCA循環(huán)肯定會發(fā)現(xiàn)許多問題，對于反復(fù)出現(xiàn)的問題進行再檢查，反饋質(zhì)量信息，將上一個階段反復(fù)出現(xiàn)的問題作為下一個循環(huán)監(jiān)控重點，做出下一個循環(huán)檢查周期，周而復(fù)始，使輸血病歷質(zhì)量水平不斷提高，書寫質(zhì)量不斷完善，保障臨床安全、科學(xué)、合理用血。因此，認為將PDCA循環(huán)應(yīng)用到輸血病歷檢查中，能持續(xù)改進輸血病歷，是一種行之有效的管理辦法，值得臨床推廣。

[1]潘小良,宋朝暉,梁巧米.PDCA循環(huán)在臨床輸血管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2012,29(8):34-36.

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[3]郭永建,王洪燕.持續(xù)規(guī)范開展臨床審核是改進臨床輸血質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國輸血雜志,2010,23(4):326-330.

[4]王洪波,林園,劉娟,等.對兩所三甲醫(yī)院醫(yī)師輸血知識調(diào)查結(jié)果分析[J].中國輸血雜志,2006,19(5):405.

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生管理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.047

四川省瀘州市科技計劃項目[2013-S-46(4/6)]。

劉紅(1963-)，主管技師，主要從事輸血管理工作。

△通訊作者，Tel：13568620352；E-mail:lzrysxk@163.com。

R457.1

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1671-8348(2015)11-1564-03

2014-10-08

2014-12-10)