葉玉梅，秦士新，周 坤

(武警上?？傟犪t(yī)院乳腺外科，上海 201103)

乳腺膿腫治療的可行性研究

葉玉梅，秦士新，周 坤

(武警上?？傟犪t(yī)院乳腺外科，上海 201103)

目的 探討乳腺膿腫置管負壓引流術、傳統(tǒng)手術及穿刺抽膿治療臨床應用的可行性。方法對90例乳腺膿腫，分別行傳統(tǒng)切開引流術(傳統(tǒng)組，n=27)、膿腔置管負壓引流術(小切口組，n=39)及穿刺置管抽膿術(穿刺組，n=24)治療，比較3組引流效果、炎癥消退時間、傷口愈合時間、換藥次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。結果傳統(tǒng)組引流效果最好，但疤痕較大、傷口愈合時間長、換藥次數(shù)多，術后并發(fā)癥均明顯多于小切口組和穿刺組(P<0.01)。炎癥消退時間依次為傳統(tǒng)組、小切口組和穿刺組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治愈時間依次為小切口組、穿刺組和傳統(tǒng)組，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論穿刺抽膿及膿腔置管負壓引流術治療乳腺膿腫，能明顯縮短傷口的長度及愈合時間，有方便、微創(chuàng)、美容等特點，值得推廣應用。

乳腺膿腫；穿刺抽液術；引流術；糜蛋白酶

乳腺膿腫是常見病，多見于哺乳期婦女，常由于乳頭皸裂、畸形、乳汁淤積等導致急性乳腺炎而形成乳腺膿腫。膿腫一經(jīng)確診，需采取外科手術治療。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，換藥頻繁，治療時間長，愈合后遺留明顯的手術疤痕，常導致乳房變形，很難為現(xiàn)代女性接受。如何減少創(chuàng)傷，加快愈合，避免過多使用抗菌藥物，盡量保持乳腺的美觀是一個備受關注的臨床課題。本科自2008年6月至2012年12月對90例乳腺膿腫患者采用傳統(tǒng)切開引流、雙套管負壓沖吸法及穿刺抽膿3種方法進行治療，并比較3種方法的臨床效果、切口愈合時間、換藥次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2008年6月至2012年12月收治的乳腺膿腫患者90例，年齡18～40歲，平均27.25歲；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。發(fā)病時間為產(chǎn)后14 d～8個月，平均23.38 d。左側57例，右側33例。單房膿腫70例，多房膿腫20例。最大膿腫直徑15 cm，最小2 cm。病程3～14 d，平均7.42 d。乳腺膿腫診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)(患乳紅腫熱痛、發(fā)熱、白細胞升高)；體征(乳腺腫大畸形、皮溫升高和觸痛)和超聲檢查見低回聲液性暗區(qū)加壓或震動后可見其內(nèi)液體流動，多數(shù)邊界不清楚，形狀不規(guī)則。膿液黏稠時表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲伴粗大強回聲，呈爛絮狀。

1.2方法

1.2.1治療方法 90例患者均常規(guī)給予抗生素及對癥治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)、局部體征、超聲檢查結果(膿腫大小、位置、數(shù)目)和患者意見，分別采用傳統(tǒng)切開引流術(傳統(tǒng)組，n=27)、膿腔置管負壓引流術(小切口組，n=39)和超聲(Philips IU22)引導下穿刺置管抽膿術(穿刺組，n=24)。(1)傳統(tǒng)組：膿腫較大，位置較深的膿腫選擇傳統(tǒng)切開引流。結合B超檢查膿腫位置，標記膿腫最薄弱處，乳暈下膿腫采用沿乳暈弧形切口，乳暈以外采用放射狀切口，乳腺后間隙膿腫采用乳腺下緣弧形切口。靜脈麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，依次切開皮膚、皮下組織或(和)乳腺組織達膿腔，根據(jù)膿腔大小擴大切口，但不超過膿腔，排出膿液，用手指探查，分開間隔，徹底清除壞死組織后用過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗，膿腔用凡士林紗條填塞?；颊咔锌诔^10 cm膿腫采用對口引流，以防切口過大。膿液常規(guī)送培養(yǎng)和藥敏。術后視創(chuàng)面滲出情況每天換藥1～3次，直至膿腔愈合。(2)穿刺組：乳暈下或乳腺內(nèi)較小的膿腫(超聲檢查膿腔小于5 cm)和多發(fā)膿腫采用超聲引導下穿刺置管抽膿。術前膿腫定位同前。超聲引導距離體表較近位置作為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，0.5%利多卡因麻醉局部浸潤麻醉，自皮膚逐層浸潤達膿腔并抽得膿液，用Arrow牌中心靜脈置管裝置穿刺、置管、抽膿、沖洗至抽出液清亮。多發(fā)膿腫用同樣方法穿刺沖洗。置入導管可留置，必要時再次抽吸、沖洗，也可拔除，需要時行2次或3次抽膿沖洗。24例患者中單房膿腫21例，多房膿腫3例。兩次抽膿間隔時間3～5 d，或超聲監(jiān)測膿腫大于2 cm即行抽膿。(3)小切口組：乳暈下或乳腺內(nèi)較淺膿腫采用小切口切開排膿負壓引流，也用于單房較大膿腫和多發(fā)膿腫。術前超聲定位，靜脈麻醉，在膿腫距皮膚最表淺處或乳暈旁弧形或乳房下緣皺襞處弧形切口，長約2 cm，按層次切開達膿腔，吸引器吸取膿液，手指伸入探查，分開膿腔間隔，刮勺輕柔清除壞死組織，沖洗膿腔同前，膿腔置入雙套管(直徑0.60 cm的負壓球引流管作吸引和直徑0.40 cm的吸痰管進氣)及直徑0.20 cm的硅膠管，縫合切口并固定引流管。術后負壓球引流管連接持續(xù)負壓吸引裝置，負壓約0.20～0.40 kPa；硅膠管連接生理鹽水持續(xù)沖洗(每分鐘60～80滴)，如膿液黏稠有乳凝塊，沖洗液中加糜蛋白酶8 000 U。同樣方法處理多發(fā)膿腫。

1.2.2療效評價標準 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)評價術后疼痛程度。以VAS 0～10分表示，0分為無痛；3分以下為輕微疼痛，患者能忍受；>3～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；>6～10分患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

2 結 果

3組患者手術過程均順利，90例患者全部治愈，排膿引流后乳腺紅腫疼痛均逐漸消退，血象、體溫均在引流后2～4 d恢復正常。炎癥控制時間：傳統(tǒng)組2～4 d，小切口組2～4 d，穿刺組2～5 d，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；傷口愈合時間：傳統(tǒng)組14～28 d，小切口組7～9 d，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；穿刺組中1次抽膿治愈者6例，2次15例，3次2例、4次1例。切口長度：傳統(tǒng)組為4.00～10.52 cm，小切口組2.30～4.00 cm，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；并發(fā)癥：傳統(tǒng)組并發(fā)乳瘺3例，傷口延遲愈合2例，愈合后乳腺變形2例，遺留2.10～5.25 cm手術疤痕；小切口組并發(fā)乳瘺1例，經(jīng)回奶后治愈，遺留瘢痕(1.50±0.24) cm，無乳腺形態(tài)改變；穿刺組無疤痕，并發(fā)乳瘺1例，經(jīng)回奶后治愈，遺留乳腺硬結2例，乳腺無形態(tài)改變。傳統(tǒng)組傷口愈合時間、換藥次數(shù)及術后并發(fā)癥均明顯多于小切口組和穿刺組(P<0.01)；治愈時間依次為小切開組、穿刺組和傳統(tǒng)組，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者術后疼痛評分、住院天數(shù)、傷口長度比較，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 3組患者治療相關情況比較

a：P<0.01，b：P<0.05，與傳統(tǒng)組比較；c：P<0.01，與小切口組比較。

3 討 論

乳腺膿腫的治療，一致意見是及時切開引流[1-2]。早期切開排出膿液，可有效控制感染、阻止感染擴散和乳腺組織進一步破壞。傳統(tǒng)的手術方式是膿腫多大，切口就多大，其優(yōu)點是排膿徹底，效果確切；但創(chuàng)傷大，換藥次數(shù)多，傷口愈合時間長(2～4周)，愈合后常遺留明顯的手術瘢痕，如果出現(xiàn)瘢痕攣縮，則可導致乳腺畸形等缺點，顯然達不到現(xiàn)代愛美女性的要求。一些創(chuàng)傷小、效果好，恢復快、并發(fā)癥少、對乳腺結構和形態(tài)影響小、患者容易接受的排膿引流方法，如小切口切開排膿引流[3]、超聲引導下穿刺置管抽膿[4-7]、超聲引導下旋切抽膿引流[8-10]等，使乳腺膿腫手術達到了微創(chuàng)化，即克服了傳統(tǒng)手術缺點，又達到了理想效果。

本文對90例乳腺膿腫治療情況分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切開引流術的引流效果最好，炎癥消退最快，但與小切口引流、穿刺置管抽膿比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且后二者無傳統(tǒng)手術的缺陷；傳統(tǒng)組住院時間、換藥次數(shù)及術后并發(fā)癥均明顯多于小切口組和穿刺置管組(P<0.01)，治愈時間依次為小切口、穿刺組和傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。比較3種方法，以小切口切開排膿負壓引流最優(yōu)，穿刺置管抽膿次之。小切口切開引流持續(xù)負壓吸引即可用于較大較深的單房膿腫，也可用于多房膿腫。2 cm的切口，創(chuàng)傷小，打開膿腔后容易伸入手指探查、沖洗，引流充分，傷口愈合快，住院時間短，醫(yī)療費用低，并發(fā)癥少。本組2例全乳多發(fā)性膿腫(1例3個，1例5個)，采用3、5個2 cm小切口均一次性治愈，痊愈后乳腺無變形，瘢痕細小。唯一的缺點是吸引管有時會堵塞和沖洗液滲漏，沖洗液中加用糜蛋白酶，定期沖洗和轉動引流管可以避免。張琴琴等[11]認為糜蛋白酶可以將膿腔內(nèi)的膿液、積血、壞死組織消化，促進新生肉芽組織的生長。牛冰[12]對42例乳腺膿腫進行了對照分析，比較了B超引導下穿刺抽液與傳統(tǒng)手術的效果，認為膿液小于10 mL的膿腫,適合采用超聲引導下反復細針穿刺治療，以贏得最佳的乳腺外觀。對于膿液大于250 mL，仍需選用大切口引流術，本研究持不同意見，小切口完全可以達到傳統(tǒng)大切口引流的治療效果，且無大切口諸多缺陷，因此，本研究認為小切口切開排膿負壓引流可取代傳統(tǒng)切開引流術。

穿刺置管抽膿術優(yōu)點是簡便易行，創(chuàng)傷更小，預后無瘢痕，不影響乳腺形態(tài)。這與范莉[6]超聲定位、引導穿刺成功率100%，適合于較小膿腫和蜂窩狀多房性膿腫。本組1次抽膿治愈者6例，2次15例。缺點是膿腔無法探查，炎癥消退時間稍長，如果不留置導管，需多次穿刺。張斌[13]通過對40例乳腺膿腫患者的研究，認為多發(fā)性小膿腫，切開引流效果不佳，因不能反復切開，以穿刺治療較好。穿刺抽膿創(chuàng)傷小，可反復多次穿刺，即使穿刺治療失敗，可再行手術。

乳腺膿腫在臨床治療中，作者的經(jīng)驗是：(1)根據(jù)患者的臨床體征結合彩色B超檢查，考慮患者的要求，給予相應處理。(2)對于單個膿腔小于5 cm，膿液稀薄，選擇穿刺治療。(3)膿腔大于5 cm或多個膿腔及膿液稠厚，選擇負壓置管法。(4)不管是穿刺治療還是負壓置管法初次治療時必需抽盡或沖洗干凈膿腔。(5)沖洗液中常規(guī)使用糜蛋白酶可使引流管通暢，避免二次手術。(6)掌握好拔管指征，以免再次感染。

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葉玉梅(1970-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事乳腺癌及乳腺常見病的診治研究。

驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.041

R655.8

B

1671-8348(2015)11-1551-02

2014-10-08

2015-01-10)