張英民，毛毅敏，孫瑜霞

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471000)

AECOPD患者經(jīng)纖支鏡無(wú)污染痰標(biāo)本病原菌分布及耐藥分析

張英民，毛毅敏，孫瑜霞

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471000)

目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者經(jīng)纖支鏡無(wú)污染取痰痰培養(yǎng)病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況。方法回顧性分析2010年6月至2013年6月該院收治的232例AECOPD患者病歷資料，經(jīng)纖支鏡取痰的合格痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果232例AECOPD患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為71.98%，細(xì)菌分布以革蘭陰性菌為主(64.67%)，對(duì)臨床上廣泛使用的三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲松及新的廣譜β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物均有較高的耐藥率。銅綠假單胞、肺炎克雷伯對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素有高度敏感性，敏感率為90.00%以上，真菌感染有上升趨勢(shì)。結(jié)論經(jīng)纖支鏡無(wú)污染痰培養(yǎng)是一種安全有效的治療方法，AECOPD患者常見(jiàn)致病菌以革蘭陰性菌多見(jiàn)。

肺疾病，慢性阻塞性；藥物敏感試驗(yàn)；支氣管肺泡灌洗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，細(xì)菌感染是其急性發(fā)作或病情加重的主要原因之一。病原學(xué)診斷及敏感藥物的選擇是治療成功的關(guān)鍵。近年來(lái)由于反復(fù)感染后頻繁使用抗菌藥物、家庭氧療、機(jī)械通氣等治療,導(dǎo)致COPD患者呼吸道感染的病原菌構(gòu)成和耐藥情況發(fā)生了很大變化。對(duì)于呼吸道感染性疾病病原學(xué)診斷，常規(guī)痰液檢查是臨床上最為常用的檢查方法，但由于口咽部定植菌污染，假陽(yáng)性率高，另有部分患者干咳無(wú)痰，標(biāo)本難留取；而經(jīng)纖支鏡無(wú)污染深部痰培養(yǎng)是目前認(rèn)為避免口咽部定植菌污染較為可行的方法，現(xiàn)將本院收治的經(jīng)纖支鏡無(wú)污染痰標(biāo)本病原菌分布及耐藥情況分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2010年6月至 2013年6月收治的COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者共232例，其中男198 例，女性34例；年齡52～64歲，平均(58.65±4.36)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合2007 年版COPD全球倡議(GOLD) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同意進(jìn)行纖維支氣管鏡獲取痰液標(biāo)本，并簽署知情同意書(shū)；(2)無(wú)支氣管鏡操作禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有纖維支氣管鏡操作禁忌；(2)取痰標(biāo)本前已使用抗生素并超過(guò)24 h。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集方法 用Olympus BF-P20纖支鏡進(jìn)行支氣管灌洗，收集灌洗液進(jìn)行痰培養(yǎng)。灌洗液標(biāo)本收集在使用抗生素前或使用抗生素時(shí)間小于24 h，收集到一次性無(wú)污染標(biāo)本采集器內(nèi)，2 h內(nèi)送臨床微生物檢驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。操作步驟：術(shù)前1 d紫外線室內(nèi)消毒30 min,術(shù)前纖支鏡用2%戊二醛消毒液浸泡30 min，用2%利多卡因、1%丁卡因噴霧對(duì)患者鼻腔及咽喉部作局部浸潤(rùn)麻醉。檢查時(shí)患者取仰臥位，將DRE型可控式吸痰管一頭連于纖維支氣管鏡的負(fù)壓吸引孔,按照無(wú)菌操作原則將纖支鏡用無(wú)菌生理鹽水沖洗后經(jīng)鼻插入氣管及支氣管，經(jīng)聲門(mén)前無(wú)抽吸，達(dá)病變?nèi)~段(根據(jù)影像學(xué)檢查或鏡下顯示的有水腫、充血、炎性分泌物較多的部位)，盡量將纖支鏡崁入支氣管腔內(nèi)，經(jīng)纖支鏡分兩次共注入40～60 mL無(wú)菌生理鹽水，逐次吸引回收(負(fù)壓為100～200 cm H2O)至DRE可控式吸痰管標(biāo)本采集瓶?jī)?nèi)，收集分泌物3～5 mL,2 h內(nèi)送臨床微生物檢驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 將痰標(biāo)本分別接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙堡弱平板，在孵育箱培養(yǎng)18～24 h。且連續(xù)兩次培養(yǎng)為同一病原菌的認(rèn)為是致病菌，以常規(guī)方法對(duì)培養(yǎng)出的常見(jiàn)病原菌進(jìn)行鑒定[2]。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B 法)。藥敏結(jié)果判定按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI2010 年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.3細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) BAL菌落計(jì)數(shù)大于或等于105cfc/mL為致病菌；<104cfc/mL為污染菌。常規(guī)痰標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)大于或等于107cfc/mL為致病菌；<107cfc/mL為污染菌；兩次培養(yǎng)在105～106cfc/mL，納入致病菌[3]。

2 結(jié) 果

2.1經(jīng)纖維支氣管鏡取痰安全性分析 232例患者均能耐受纖維支氣管鏡取痰，采樣過(guò)程中和采樣后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。12例患者出現(xiàn)短時(shí)間血氧飽和度下降10.00%～20.00%，經(jīng)增加吸氧流量恢復(fù)。無(wú)1例患者因低氧血癥等并發(fā)癥而終止。有8例患者術(shù)后出現(xiàn)血絲痰，均未經(jīng)藥物治療自行緩解。

2.2病原菌種類(lèi)及分布 232 例患者中有167例培養(yǎng)出病原菌,其培養(yǎng)陽(yáng)性率為71.98% (167/232)，其中革蘭陰性菌感染108例(64.67%)，革蘭陽(yáng)性菌感染34例(20.36%)，真菌感染25例(14.97%)。真菌感染中酵母樣真菌感染17例(10.18%)，其他8 例(4.79%)，均為合并感染。革蘭陰性、陽(yáng)性菌感染分布，見(jiàn)表1。

表1 167例患者革蘭陰性、陽(yáng)性病原菌的分布構(gòu)成[n(%)]

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果 革蘭陰性菌對(duì)臨床上廣泛使用的三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲松及新的廣譜β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物均有較高的耐藥率。銅綠假單胞、肺炎克雷伯對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素有高度敏感性，敏感率為90%以上。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素未檢出耐藥菌株，而對(duì)青霉素、克林霉素耐藥率達(dá)80%以上。見(jiàn)表2、3。

表2 革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

表3 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

COPD 是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，AECODP患者由于高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、長(zhǎng)期缺氧、機(jī)體抵抗力低下等易造成包括真菌在內(nèi)的各種感染。越來(lái)越多的證據(jù)表明，感染是AECOPD 的最主要原因，約占80%，其中細(xì)菌感染占40%～50%，病毒占30%～40%，非典型病原體占5%～10%[4]。治療中經(jīng)常存在感染控制不理想更替抗菌藥物或滿(mǎn)療程更換抗菌藥物的現(xiàn)象，可誘導(dǎo)耐藥基因突變，造成多藥耐藥性的產(chǎn)生[5]。因此，肺部感染患者正確選擇有效的初始治療顯得極為重要。

對(duì)于下呼吸道感染性疾病病原學(xué)診斷，常規(guī)痰液檢查容易受上呼吸道(如口腔、咽部) 正常菌群的污染，痰標(biāo)本質(zhì)量很難保證[6]，因此得到的病源學(xué)診斷的可信度不高，而且有一些老年患者長(zhǎng)期臥床，不能將深部的痰液咳出,影響痰培養(yǎng)結(jié)果。本研究通過(guò)可控式吸痰管法通過(guò)纖維氣管鏡檢查,可以準(zhǔn)確的吸出病變部位的分泌物，纖支鏡檢查過(guò)程中,可刺激支氣管，引起咳嗽反射,利于氣道內(nèi)分泌物清除[7]，能真實(shí)反映肺部感染的致病菌，為臨床進(jìn)行目標(biāo)治療提供可靠的依據(jù)。同時(shí)灌洗液的稀釋作用有利于膿性分泌物的排出，在引流通暢的情況下還能更好發(fā)揮藥物的效果[8]。有報(bào)道采用此方法獲取病原標(biāo)本,病原學(xué)診斷敏感性達(dá)60%～70%，特異性達(dá)80%～100%[9]。本組病原學(xué)診斷率為71.98%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似，經(jīng)纖支鏡無(wú)污染痰培養(yǎng)是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

本文通過(guò)檢測(cè)AECOPD患者痰標(biāo)本病原菌的分布，表明AECOPD主要以革蘭陰性菌感染為主，占64.67%，其中銅綠假單胞菌占31.14%，肺炎克雷伯菌占15.57%，大腸埃希菌占12.57%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。革蘭陰性桿菌對(duì)臨床上廣泛使用的三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲松及新的廣譜β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物均有較高的耐藥率。銅綠假單胞、肺炎克雷伯對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素有高度敏感性，敏感率為90%以上。革蘭陽(yáng)性球菌以葡萄球菌屬最多,主要病原菌是金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌僅占4.19%。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素未檢出耐藥菌株，而對(duì)青霉素、克林霉素耐藥率達(dá)80%以上。重度AECOPD 患者,真菌的感染率呈逐年上升趨勢(shì),主要為酵母樣真菌，與張俊紅等[11]的研究結(jié)果一致，均合并有革蘭陰性桿菌感染，這可能與患者高齡、頻繁入院、頻繁使用抗生素、長(zhǎng)期使用吸入糖皮質(zhì)激素等多種因素有關(guān)[12]。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合AECOPD患者病原菌分布特點(diǎn),避免經(jīng)驗(yàn)用藥導(dǎo)致的抗生素耐藥，重視細(xì)菌耐藥問(wèn)題,并注意真菌感染情況，合理使用抗菌藥物，提高治療有效性。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南:2007 年修訂版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社,2006:754-869.

[3]張杏怡,周新,何禮賢,等.經(jīng)纖維支氣管鏡采樣技術(shù)在肺部感染病原學(xué)診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)抗感染化療雜志,2003,3(5)273-276．

[4]MacIntyre N,Huang YC.Acute exacerbations and respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(4):530-535．

[5]王敬華,虞培娟,王守立,等.耐萬(wàn)古霉素溶血葡萄球菌對(duì)抗菌藥物耐藥相關(guān)基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(24):5101-5103．

[6]王建斌,吳俊霞,劉長(zhǎng)德,等.臨床留取痰標(biāo)本行為學(xué)干預(yù)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(4):415-416．

[7]牛憲忠,劉翱,楊偉康,等.經(jīng)纖支鏡灌洗治療肺心病141例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(9):50-51.

[8]潘磊.纖維支氣管鏡支氣管-肺泡灌洗術(shù)在COPD機(jī)械通氣患者下呼吸道感染病原學(xué)診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(5):553-554．

[9]王辰,張杰.支氣管鏡在呼吸疾病中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(8):472-475.

[10]吳清.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌感染及耐藥研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(23):5234-5235.

[11]張俊紅,周慶偉,崔青榮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺部真菌感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(14):3332-3334.

[12]黃玉蓉,王曉園,張海濤,等.COPD患者肺部真菌感染菌株分布及相關(guān)危險(xiǎn)分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):51-52.

張英民(1968-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘及肺部感染的診治研究。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.033

R446.5

B

1671-8348(2015)11-1535-02

2014-09-26

2015-01-15)