楊德興,李 瑤,王碧成,李錦春,錢(qián)傳云,劉 榮△

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)中心，云南昆明 650032；2.云南省第一人民醫(yī)院口腔內(nèi)科，云南昆明 650032)

急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)用臨床決策方法的探索與研究

楊德興1,李 瑤2,王碧成1,李錦春1,錢(qián)傳云1,劉 榮1△

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)中心，云南昆明 650032；2.云南省第一人民醫(yī)院口腔內(nèi)科，云南昆明 650032)

目的 探討急診住院醫(yī)師臨床實(shí)踐中常用的4種臨床決策方法(即模式識(shí)別法、假設(shè)演繹法、事件驅(qū)動(dòng)法、運(yùn)用規(guī)則法)的應(yīng)用現(xiàn)狀，了解其對(duì)臨床決策方法掌握的情況及影響因素。方法根據(jù)住院醫(yī)師的不同年制把207名住院醫(yī)師(收集每個(gè)住院醫(yī)師診療過(guò)的5例患者)收集的1 035例患者分3組，比較不同年制醫(yī)生的臨床決策方法及其診斷正確率和影響因素。結(jié)果不同年制醫(yī)生的決策方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同決策方法的診斷正確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，防御行為和不同決策方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同決策方法的多分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，住院醫(yī)師年制、住院醫(yī)師學(xué)歷、住院醫(yī)師接觸臨床時(shí)間、住院患者癥狀、防御行為、問(wèn)診可靠程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論住院醫(yī)師最常用的臨床決策方法為運(yùn)用規(guī)則法；住院醫(yī)師年制、住院醫(yī)師學(xué)歷、住院醫(yī)師接觸臨床時(shí)間、住院患者癥狀、防御行為、問(wèn)診可靠程度是住院醫(yī)師在急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐中應(yīng)用臨床決策方法的影響因素。

實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師職務(wù)；決策支持系統(tǒng)，臨床；防御醫(yī)學(xué)；影響因素

急診醫(yī)學(xué)是適應(yīng)社會(huì)需要和醫(yī)學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的一門(mén)跨學(xué)科跨專(zhuān)業(yè)的古老而新興獨(dú)立醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。臨床決策(clinical decision)方法是急診醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最頻繁的學(xué)科之一，急診醫(yī)生往往是醫(yī)院內(nèi)最主要、最快速的臨床決策者，這是急診醫(yī)學(xué)主要專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)之一[2],臨床決策是根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新進(jìn)展，提出臨床決策方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，充分評(píng)價(jià)不同方案的風(fēng)險(xiǎn)及利益之后選取一個(gè)最好的方案，取其最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過(guò)程[3],合理的臨床決策可以提高臨床醫(yī)生診治能力[4]，減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用[5]。但國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師對(duì)臨床決策方法了解甚少，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也少見(jiàn)。因此，本文進(jìn)行相關(guān)研究可為住院醫(yī)師培訓(xùn)提供一定的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年9月到2013年8月來(lái)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)中心搶救室輪轉(zhuǎn)不同年制的207名住院醫(yī)師(一年制71名，二年制66名，三年制70名)，并隨機(jī)抽取他們?cè)\療過(guò)的1 035例患者 (男573例，女463例，平均年齡為(57.55±18.70)歲，患者入選標(biāo)準(zhǔn)參照Marx等[6]急診主要臨床一章所列病癥。

1.2方法

1.2.1醫(yī)師分組 按不同年制抽取住院醫(yī)師207名(收集每個(gè)住院醫(yī)師診療過(guò)的5例患者)分3組：第1組為一年制住院醫(yī)師71名，總診療過(guò)355例患者；第2組為二年制住院醫(yī)師66名，總診療過(guò)330例患者；第3組為三年制住院醫(yī)師70名，總診療過(guò)350例患者。

表1 急診主要臨床決策方法的特點(diǎn)

1.2.2主要觀(guān)察指標(biāo) 采用4種決策方法：即模式識(shí)別法、運(yùn)用規(guī)則法、假設(shè)一演繹法及事件驅(qū)動(dòng)法[5]。住院醫(yī)師的年齡、學(xué)歷、性別、醫(yī)院等級(jí)、學(xué)歷、接觸臨床時(shí)間、是否有防御行為、對(duì)循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生法律的了解情況、診斷、療效，患者的癥狀、年齡、性別、就診時(shí)間、學(xué)歷、醫(yī)保情況及醫(yī)患關(guān)系等。急診主要臨床決策方法的特點(diǎn)，見(jiàn)表1。

2 結(jié) 果

2.1不同年制住院醫(yī)師采用臨床決策比較 不同年制住院醫(yī)師在急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐中應(yīng)用臨床決策方法運(yùn)用事件驅(qū)動(dòng)法最多，其中一年制住院醫(yī)師(34.72%)、二年制住院醫(yī)師(40.96%)、三年制住院醫(yī)師(40.28%)，3個(gè)年制住院醫(yī)師總體運(yùn)用事件驅(qū)動(dòng)法為38.65%，不同年制住院醫(yī)師采用臨床決策比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 不同年制住院醫(yī)師的決策方法比較[n(%)，n=1 035]

a：P<0.05，與一年制比較；b：P<0.05，與二年制比較。

2.2不同決策方法正確率比較 此次研究住院醫(yī)師正確率為80.39%，錯(cuò)誤率為19.61%。不同決策方法的診斷正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，運(yùn)用規(guī)則法診斷正確率最高(88.54%)，假設(shè)演繹法最低(62.00%)，見(jiàn)表3。

表3 不同決策方法診斷正確率比較[n(%)，n=1 035]

a：P<0.05，與模式識(shí)別法比較；b：P<0.05，與假設(shè)演繹法。

2.3防御行為和臨床決策方法的關(guān)系 此次研究住院醫(yī)院采用防御行為的比例為67.20%，防御行為和不同決策方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以認(rèn)為防御行為是不同決策方法的影響因素，其中對(duì)運(yùn)用規(guī)則法影響最大(86.26%)，見(jiàn)表4。

表4 防御行為和不同決策方法的關(guān)系[n(%)，n=1 035]

a：P<0.05，與模式識(shí)別法比較；b：P<0.05，與假設(shè)演繹法，c：P<0.05，與事件驅(qū)動(dòng)法。

2.4影響住院醫(yī)師在急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐中應(yīng)用臨床決策方法的因素 采用多分類(lèi)Logistic回歸對(duì)影響不同決策方法的因素檢驗(yàn)，最終影響因素為：住院醫(yī)師年制、住院醫(yī)師學(xué)歷、住院醫(yī)師接觸臨床時(shí)間、住院患者癥狀、防御行為、問(wèn)診可靠程度，前3位影響因素是住院醫(yī)師學(xué)歷、患者癥狀、問(wèn)診可靠程度，見(jiàn)表5。

表5 不同決策方法的多分類(lèi)Logistic回歸

3 討 論

3.1急診醫(yī)學(xué)主要任務(wù) 急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)[8]，它是醫(yī)院的第一道門(mén)戶(hù)，急診質(zhì)量是醫(yī)院綜合能力主要考察標(biāo)準(zhǔn)之一[9]，其主要任務(wù)為：對(duì)不可預(yù)測(cè)的急危病(癥)、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病初步評(píng)估判斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助[10]。他是所有住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)的科室，所有住院醫(yī)師必須掌握急診相關(guān)知識(shí)[11]。本研究結(jié)果顯示，本科不同年制的住院醫(yī)師4種臨床決策方法中應(yīng)用最多的是運(yùn)用事件驅(qū)動(dòng)法，它和徐騰達(dá)等在《急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法學(xué)初探》中4種臨床決策方法中應(yīng)用最多的是模式識(shí)別法有所不同[12]，考慮由于兩家醫(yī)院的急診科存在很大差距引起，本科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師最常用運(yùn)用事件驅(qū)動(dòng)法在意料中，該法特別適用在比較急的情況下，但它存在很大的危險(xiǎn)性和低效率，所以，以后要注意培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師合理地運(yùn)用運(yùn)用規(guī)則法，它在本次研究中診斷正確率最高；在本研究中發(fā)現(xiàn)，防御行為是臨床決策的影響因素，而且對(duì)診斷正確率最高的運(yùn)用規(guī)則法影響最大，這個(gè)現(xiàn)象非常值得關(guān)注，在以后的住院醫(yī)師培養(yǎng)中，很有必要進(jìn)行這個(gè)方面的教育，讓住院醫(yī)師以后少采用，甚至不用防御行為。

3.2影響因素分析 2014年1月17日由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局7部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，是深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，實(shí)施“科教興國(guó)、人才強(qiáng)國(guó)”戰(zhàn)略的具體體現(xiàn)[13]，它緊密結(jié)合中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展要求，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，立足基本國(guó)情[14]，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，遵循醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，從制度建設(shè)入手，完善政策，健全體系，嚴(yán)格管理，建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，全面提高中國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平[15]。讓每個(gè)住院醫(yī)師很好地運(yùn)用臨床決策法，可以為急診科的診療打下很好的基礎(chǔ)，急診科住院醫(yī)師培養(yǎng)水平是醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量重要組成部分，也是主要的考核指標(biāo)之一[16]。本研究顯示，影響急診科醫(yī)生臨床決策的因素為住院醫(yī)師年制、住院醫(yī)師學(xué)歷、住院醫(yī)師接觸臨床時(shí)間、住院患者癥狀、防御行為、問(wèn)診可靠程度，前3位影響因素是住院醫(yī)師學(xué)歷、患者癥狀、問(wèn)診可靠程度，以后的住院醫(yī)師培養(yǎng)中要充分考慮這些影響因素，不斷改善住院醫(yī)師在急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐中應(yīng)用臨床決策方法為他們以后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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Exploration and research on application of resident doctors of emergency medicine specialty in clinical decision-making method*

YangDexing1,LiYao2,WangBicheng1,LiJinchun1,QianChuanyun1,LiuRong1△

(1.CriticalCaremedicineCenter,DepartmentofEmergencyMedicine,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China;2.DepartmentofOralMedicine,YunnanProvincialFirstPeople′sHospital,Kunming,Yunnan650032,China)

Objective To discuss the current status of application of the four kinds of clinical decision-making method (mode recognition method,hypothesis deductive method,event-driven method and applying regulation method) in the clinical practice of the emergency resident doctors and to understand their mastery situation of the clinical decision-making methods and the influencing factors.Methods One thousand and thirty-five patients collected by 207 resident doctors (5 cases were randomly collected from the patients diagnosed and treated by each resident doctor) were divided into 3 groups according to different year systems.The clinical decision-making methods,diagnosis accuracy of different clinical decision-making methods and the influencing factors of decision-making methods were compared among different grades.Results The difference in the decision-making methods among different year systems had statistical significance (P<0.05);furthermore,the difference in the diagnostic accuracy among different decision-making methods had statistical significance (P<0.05),the differences in the defensive behaviors and different decision-making methods were statistically significant (P<0.05),the multi-classification Logistic regression of different decision-making methods showed that the differences in the different residency year system,residency education,residency clinical contacting time,inpatient symptoms,defensive behaviors and interrogation reliability degree had statistical significance(P<0.05).Conclusion The most commonly used decision-making method by the resident doctors is the applying regulation method.The residency year system,residency education,residency clinical contacting time,inpatient symptoms,defensive behaviors and interrogation reliability degree are the influencing factors of application of the clinical decision-making methods in the clinical practice of the emergency medicine specialty.

internship and residency;decision support systems,clinical;defensive medicine;influencing factors

查報(bào)告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.029

昆明醫(yī)科大學(xué)教研教改重點(diǎn)資助項(xiàng)目(2011JY05)。

楊德興(1988-)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事危急重癥醫(yī)學(xué)研究。

△通訊作者，Tel：13708426979；E-mail：2665834124@qq.com。

R055

A

1671-8348(2015)11-1524-03

2014-10-15

2015-01-15)