潘在軒

(海南省瓊海市人民醫(yī)院病理科，海南瓊海 571400)

復(fù)發(fā)性子宮苗勒源腺纖維瘤臨床病理分析

潘在軒

(海南省瓊海市人民醫(yī)院病理科，海南瓊海 571400)

目的 探討復(fù)發(fā)性子宮苗勒源腺纖維瘤臨床病理特征。方法選取2003年2月至2014年2月該院收治的復(fù)發(fā)性子宮苗勒源腺纖維瘤患者8例，分析其臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)子宮苗勒源腺纖維瘤的病理特點(diǎn)。結(jié)果8例復(fù)發(fā)性子宮苗勒源腺纖維瘤患者可在宮頸外或者宮腔內(nèi)見分葉狀贅生物，由良性上皮和間葉組織形成。免疫組化顯示，8例患者均表達(dá)雌激素受體(ER)，部分患者表達(dá)孕激素受體(PR)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、CD10和p53，而Ki-67(+)均值平均為8%。結(jié)論復(fù)發(fā)性子宮苗勒源腺纖維瘤臨床病理無特異性變化，與腺肉瘤鑒別診斷困難，僅CD10和Ki-67可能有助于診斷。

復(fù)發(fā)性；子宮腫瘤；腺纖維瘤；苗勒管；病理學(xué)；診斷

子宮苗勒源腺纖維瘤(Mullerian adenofibroma)，即子宮腺纖維瘤，混合有上皮和間葉組織的腫瘤[1]。WHO將其定義為良性上皮和良性間葉組織形成的雙向性子宮腫瘤[2]。良性子宮腺纖維瘤復(fù)發(fā)率較高，形態(tài)變化多，復(fù)發(fā)后容易出現(xiàn)浸潤肌層和血管[3-4]，常常容易與其他腫瘤出現(xiàn)誤診。作者對(duì)本院2003年2月至2014年2月收治的8例復(fù)發(fā)性子宮苗勒源腺纖維瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2003年2月至2014年2月本院婦科收治的復(fù)發(fā)性子宮苗勒源腺纖維瘤患者8例，年齡25～77歲。首先發(fā)生部位在宮腔或?qū)m頸，復(fù)發(fā)部位可在原部位或者陰道及膀胱，所有患者復(fù)發(fā)至少1次。診斷依據(jù)均是參照的WHO在2003年提出的關(guān)于女性生殖道腫瘤組織學(xué)分型。

1.2方法 回顧性分析患者的臨床病理資料，記錄患者腫瘤原發(fā)及復(fù)發(fā)部位，以及大小等特征。觀察并記錄切除的腫物的大體(大小、形態(tài)、顏色和質(zhì)地等)，切除的腫瘤組織固定、包埋、切片、HE染色。鏡下觀察病理特征。同時(shí)進(jìn)行免疫組化，所用抗體包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、p53、CD10和Ki-67。陰性對(duì)照采用PBS代替抗體，陽性對(duì)照采用已知的確定的組織[5]。

1.3結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 免疫組化中表達(dá)在細(xì)胞質(zhì)的是CD10和SMA，表達(dá)在細(xì)胞核的是ER、PR、p53和Ki-67，陽性反應(yīng)為在相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)棕黃色顆粒。采用染色的強(qiáng)度和陽性細(xì)胞的百分比的綜合評(píng)分評(píng)定上皮成分和間質(zhì)成分的評(píng)分[6]。染色強(qiáng)度：無著色為0分；淡黃色為1分；棕黃色為2分；棕褐色為3分。陽性細(xì)胞百分比：無陽性細(xì)胞為0分；≤10%陽性細(xì)胞為1分；>10%～50%陽性細(xì)胞為2分；>50%～75%陽性細(xì)胞為3分；>75%陽性細(xì)胞為4分。染色強(qiáng)度評(píng)分和陽性細(xì)胞百分比評(píng)分的乘積在3以上則為陽性，反之陰性。Ki-67的陽性率以陽性細(xì)胞比例進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1大體觀察 8例復(fù)發(fā)性子宮腺纖維瘤患者的基本臨床資料，見表1?；颊咴l(fā)腫瘤的大體形態(tài)與復(fù)發(fā)腫瘤的類似，呈現(xiàn)為多發(fā)或者單發(fā)的息肉贅生物，多為乳頭狀、分葉狀或者球形，多發(fā)于宮頸或者宮腔。腫瘤切面呈現(xiàn)多發(fā)細(xì)小囊腔或者為海綿狀，顏色呈灰白色，質(zhì)地較韌。部分患者可見水腫發(fā)生，移行過渡到基底的正常組織，或者分界模糊，嚴(yán)重者表面可出現(xiàn)糜爛甚至出血(圖1)。原發(fā)的腫瘤直徑為2.20～9.50 cm，平均5.39 cm。復(fù)發(fā)的腫瘤2.50～10.50 cm，平均4.69 cm。

2.2HE染色鏡檢 鏡下觀察可見腺纖維瘤的主要組成為良性間葉和良性上皮，可見生長是呈柱狀或者乳頭狀。其中上皮的成分多是苗勒管型上皮，子宮內(nèi)膜樣腺上皮占主導(dǎo)。個(gè)別患者可見黏液性上皮、漿液性上皮或柱狀上皮等。乳頭狀結(jié)構(gòu)的表面由腺上皮覆蓋，腺上皮也可形成結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的、不規(guī)則的、裂隙樣腺體。間質(zhì)成分不僅可呈疏松水腫，也可呈致密，主要成分則是非特異性成纖維細(xì)胞和纖維細(xì)胞，偶爾也可有子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)和平滑肌在鏡下可見。間質(zhì)細(xì)胞多沒有明顯的異型，個(gè)別局部可見輕度異型，核分裂相約為1～2/10 HPF，無異源性間質(zhì)(圖2)。4例的患者復(fù)發(fā)的腫瘤形態(tài)與原發(fā)類似，而剩余4例的患者的復(fù)發(fā)腫瘤可見間質(zhì)密度高于原發(fā)(圖3)，可分裂活性高于原發(fā)，與腺肉瘤的病理診斷類似。

表1 8例復(fù)發(fā)性子宮腺纖維瘤的臨床病理資料

圖1 典型初次復(fù)發(fā)腫瘤的肉眼觀

圖2 間質(zhì)細(xì)胞無異型性(HE×10)

圖3 腫瘤局部間質(zhì)細(xì)胞密度(HE×10)

圖4 間質(zhì)細(xì)胞Ki-67陽性表達(dá)(免疫組化×10)

2.3免疫組化觀察結(jié)果 8例患者ER均為陽性(100.00%)，PR陽性患者5例(62.50%)，SMA陽性患者2例(25.00%)，CD10和p53陽性的患者分別為1例(12.50%)，Ki-67陽性指數(shù)為2.00%～10.00%，平均為8.00%，呈散在表達(dá)，見圖4。

3 討 論

根據(jù)本次研究分析總結(jié)，子宮腺纖維瘤，為外生性，蒂寬，呈現(xiàn)乳頭狀或者分葉狀[7]。質(zhì)韌，切面可見多細(xì)小囊腔，少數(shù)可見疏松水中，海綿狀，與正常組織有一定分界。病理鏡下顯示，纖維瘤上皮組織多變[8]，可有各類型苗勒管上皮以及非特性腺上皮；同時(shí)間質(zhì)成分亦多變，主要以非特異性成纖維細(xì)胞及纖維細(xì)胞為主，也有子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)和平滑肌成分。然則纖維瘤組成部分上皮和間質(zhì)組織均缺乏異型性，診斷存在一定的困難，主要關(guān)注于兩者混雜特性。

對(duì)于腺纖維瘤的診斷中，鑒別診斷較為重要。而腺纖維瘤相對(duì)于腺肉瘤而言較少見，容易誤診為腺肉瘤。(1)腺肉瘤：腺肉瘤在臨床形態(tài)以及組織學(xué)構(gòu)成上極其相似[9]。二者的區(qū)別主要在于間質(zhì)的不典型性，間質(zhì)細(xì)胞的密度，核分裂活性[10]，腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞袖套狀聚集等方面。但在臨床現(xiàn)實(shí)工作中二者鑒別困難[11]。在以往的研究中，有學(xué)者建議將大于或等于4/10 HPF是診斷腺肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)；也有學(xué)者則認(rèn)為，雖然核分裂活性缺乏，但是有間質(zhì)細(xì)胞豐富現(xiàn)象或者腫瘤表現(xiàn)為惡性臨床過程，診斷腺肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)定為大于或等于2/10 HPF；此外還有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)比于核分裂計(jì)數(shù)，腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞袖套狀聚集更為重要。眾說紛紜的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)表明腺肉瘤與腺纖維瘤鑒別診斷里的困難之處。近年的科學(xué)發(fā)展，免疫組化逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)界中。有研究表示，多種腫瘤標(biāo)記物，Ki-67,p53,CD10等[12]，在二者之間表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是Ki-67在腺肉瘤中，腺體周圍的間質(zhì)帶中表達(dá)高，而在腺體之間的間質(zhì)表達(dá)較低[13]。而腺纖維瘤中，均勻表達(dá)?？筛鶕?jù)這一差別進(jìn)行診斷，尤其是在組織形態(tài)改變不典型時(shí)。根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在腺纖維瘤診斷存在困難時(shí)，由于腺肉瘤較腺纖維瘤常見[14]，傾向于診斷為腺肉瘤，以保證患者接受積極治療。此外，病理學(xué)檢查不適于診斷腺纖維瘤，只有所有的腫瘤組織都得到檢測(cè)才能排除腺肉瘤的可能性[15]。(2)子宮息肉：一般息肉表現(xiàn)光滑，且色澤紅潤，呈火焰形狀，形狀多為葉狀或者是樹枝狀，質(zhì)地柔軟，大小不一，一般都是細(xì)蒂，若為宮頸息肉則常常附著于宮頸黏膜處，患者就診癥狀一般為接觸性出血。而腺纖維瘤，則是呈現(xiàn)多乳頭狀生長，附著于子宮腔內(nèi)，一般都從內(nèi)膜處彌漫性生長至脫出子宮頸口。(3)子宮平滑肌瘤：兩種疾病，均會(huì)導(dǎo)致患者子宮增大，且伴有陰道不規(guī)則流血，二者的鑒別診斷可以對(duì)其進(jìn)行診斷性刮宮。(4)葡萄胎：葡萄胎患者鑒別，可伴有停經(jīng)史，采用檢測(cè)HCG孕檢指標(biāo)。

腺纖維瘤雖為良性病變，但是復(fù)發(fā)后，可會(huì)侵犯子宮肌層和血管。對(duì)于這些良性病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因，本研究分析認(rèn)為可能出現(xiàn)以下情況：(1)腫瘤切除不徹底，因纖維瘤蒂寬，與正常組織難分界限，且一般贅生物摘除時(shí)容易留有殘留物，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)；(2)腺纖維瘤自身為易復(fù)發(fā)性腫瘤，盡管腫瘤完全摘除后，但如若病因依舊存在時(shí)，則會(huì)刺激苗勒管上皮和間質(zhì)增生形成腫瘤；(3)部分復(fù)發(fā)性纖維瘤為交界性腫瘤。因此在治療時(shí)，需要針對(duì)不同的腫瘤類型，實(shí)施不同的治療手段，降低其復(fù)發(fā)率。過度的治療和不足的治療都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。

[1]劉文英,張秀瓊.子宮腺纖維瘤誤診1例分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(2):283.

[2]李緒清,周家德,顏士杰,等.子宮腺纖維瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(1):78-79.

[3]秦家云,袁春燕,彭丹紅,等.左側(cè)卵巢交界性透明細(xì)胞腺纖維瘤伴微小浸潤1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(9):718-719.

[4]李紅霞,王魯平,皋嵐湘,等.卵巢原發(fā)性島狀類癌(非典型)伴腺纖維瘤1例[J].診斷病理學(xué)雜志,2012,19(4):297-306.

[5]高羅玉,孫雪萌,王曉燕,等.卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤1例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2012,28(8):945.

[6]池堂春,周彩云.卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤1例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2013,29(5):579-580.

[7]潘玉萍,蔡愛露,趙丹,等.卵巢腺纖維瘤及囊性腺纖維瘤的超聲特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(9):1699-1701.

[8]吳燕,屈云飛,毛世華,等.左卵巢交界性透明細(xì)胞腺纖維瘤1例誤診分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(23):2818-2819.

[9]于靜,朱慧庭.子宮Mullerian腺肉瘤5例臨床病理分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào),2013,40(6):710-713.

[10]肖雪,陳敦金,劉娟,等.青年期子宮苗勒管腺肉瘤2例臨床診治分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(24):3751-3753.

[11]李新霞,馬明福,常彬,等.子宮苗勒腺肉瘤6例臨床病理學(xué)分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2012,28(10):1107-1111.

[12]Rekhi B,Deodhar KK,Maheshwari A,et al.Clinicopathological spectrum of 19 adenosarcomas of female genital tract,including uncommon clinical associations and immunohistochemical profile,reviewed at a single institution[J].IJPM，2012,55(3):326-332.

[13]韓肖燕,向陽,郭麗娜,等.子宮苗勒管腺肉瘤臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志,2010,32(1):44-47.

[14]閆超,白萍.子宮腺肉瘤的臨床病理分析[J].癌癥進(jìn)展,2013,11(3):270-276.

[15]李曉敏,王文軍,王健君,等.復(fù)發(fā)性青春期子宮腺肉瘤臨床病理特征[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2009,23(5):434-436.

Clinicopathological analysis of recurrent uterine Mullerian adenofibroma

PanZaixuan

(DepartmentofPathology,QionghaiMunicipalPeople′sHospital,Qionghai,Hainan571400,China)

Objective To analyze and summarize the clinicopathological features of recurrent uterine Mullein adenofibroma.Methods 8 cases of recurrent uterine Mullein adenofibroma in our hospital from February 2003 to February 2014 were selected and analyzed on the clinical data for summarizing its clinicopathological features.Results In 8 cases of recurrent uterine Mullerian adenofibroma,the lobulated neoplasm could be found on outside of the cervix or inside of the uterus,which was formed by the benign epithelial and mesenchymal tissue.Immunohistochemistry showed that the estrogen receptor(ER) was expressed in 8 cases,some cases expressed progesterone receptor(PR),smooth muscle actin(SMA),CD10 and p53,and the mean average value of Ki-67 (+) was 8%.Conclusion Recurrent uterine Mullerian adenofibroma has no specific clinicopathological changes,its differential diagnosis with sarcoma is difficult.Only CD10 and Ki-67 may be conducive to diagnosis.

recurrent;uterine neoplasms;adenofibroma;mullerian ducts;pathology;diagnosis

潘在軒(1970-)，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事臨床病理診斷。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.021

R363.1

A

1671-8348(2015)11-1505-02

2014-10-18

2015-01-18)