楊明軒，王栓科△，劉昊楠，陳秀錦，汪 靜，胡旭昌，丁明聰

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅蘭州730000；2.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京100035；3.甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州 730000)

后路椎間盤鏡與顯微鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥中期療效分析

楊明軒1，王栓科1△，劉昊楠2，陳秀錦1，汪 靜3，胡旭昌1，丁明聰1

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅蘭州730000；2.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京100035；3.甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州 730000)

目的 探討后路椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù)(MED)與顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)(MSLD)治療腰椎間盤突出癥(LDH)的中期臨床療效。方法將2009年3月至2010年4月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的98例單節(jié)段LDH患者隨機(jī)分為兩組，其中接受MED治療的患者44例(MED組)，接受MSLD治療的患者54例(MSLD組)。采用視覺疼痛模擬評分(VAS)、JOA評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價(jià)兩組患者手術(shù)療效。結(jié)果MED組創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快。兩組患者手術(shù)切口長度、出血量、恢復(fù)工作時(shí)間比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MED組和MSLD組患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為49.13個(gè)月和47.24個(gè)月，末次隨訪時(shí)兩組患者術(shù)后腰腿痛VAS評分、JOA評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯改善(P<0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論MED與MSLD均是治療單節(jié)段LDH的有效方法，但MED創(chuàng)傷小、術(shù)后患者可早期下地活動(dòng)，是理想的微創(chuàng)手術(shù)。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；顯微鏡檢查；椎間盤移位；椎間盤切除術(shù)

椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc heniation,LDH)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖然手術(shù)療效確切但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。近年來隨著生物力學(xué)的深入研究，腰椎結(jié)構(gòu)的完整性對術(shù)后脊柱穩(wěn)定功能的重要作用越來越受到重視，因此，微創(chuàng)手術(shù)成為臨床研究熱點(diǎn)，其中以后路椎間盤鏡腰椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED) 和顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)(microsurgical lumbar discectomy,MSLD)應(yīng)用最為廣泛。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科于2009年開展MED，現(xiàn)就兩種術(shù)式手術(shù)療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2009年3月至2010年4月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的LDH患者按以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究：(1)腰痛伴一側(cè)肢體放射痛且癥狀與體格檢查相符；(2)影像學(xué)檢查證實(shí)責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段椎間盤突出；(3)患者無明顯腰椎畸形、腰椎管狹窄或明顯腰椎退行性病變；(4)責(zé)任節(jié)段既往未行手術(shù)治療；(5)所有患者均經(jīng)正規(guī)保守治療3月以上無效或癥狀加重。經(jīng)過以上標(biāo)準(zhǔn)篩選出168例單節(jié)段LDH按病歷號(hào)隨機(jī)分為兩組，分別采用MED和MSLD進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后獲得完整隨訪患者98例(失訪率為41.67%)，其中MED組44例，男26例，女18例；年齡25～63歲，平均36.52歲；病程7 d～6年，平均14.36個(gè)月；突出節(jié)段為L4～529例，L5～S115例；突出類型為突出型34例，脫出型8例，游離型2例；感覺減退22例，肌力減弱19例，反射減退29例，股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)41例；術(shù)后隨訪時(shí)間為41～55個(gè)月，平均49.13個(gè)月。MSLD組54例：男33例，女21例；年齡27～66歲，平均41.82歲；病程21 d～6年，平均19.45個(gè)月；突出節(jié)段為L3～42例，L4～538例，L5～S114例；突出類型為突出型38例，脫出型11例，游離型5例；感覺減退31例，肌力減弱29例，反射減退33例，股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)49例；術(shù)后隨訪時(shí)間為41～52個(gè)月，平均47.24個(gè)月。兩組患者一般資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1MED組手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，透視下定位手術(shù)節(jié)段后，正中線旁開1 cm處做縱形切口，逐級(jí)置入工作套管建立工作通道，清除軟組織并酌情切除部分椎板和關(guān)節(jié)突。切除黃韌帶,顯露神經(jīng)根和部分硬膜囊并探查神經(jīng)根管，必要時(shí)松解粘連神經(jīng)根或擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。牽拉、保護(hù)神經(jīng)根后顯露突出椎間盤，切開纖維環(huán)，髓核鉗取出變性椎間盤組織。確定完整取出髓核、神經(jīng)根減壓徹底后，徹底止血、沖洗，逐層縫合傷口，留置一引流片枚，術(shù)畢。

1.2.2MSLD組手術(shù)方法 患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂下定位手術(shù)節(jié)段，取后正中線縱形切口約3 cm，切開皮膚及皮下組織，沿棘突剝離并牽開椎旁肌，顯露手術(shù)節(jié)段上下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，放置手術(shù)顯微鏡。鏡下清除殘余椎板外組織，咬除部分椎板及關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，將神經(jīng)根牽向一側(cè)，以尖刀切開纖維環(huán)后髓核鉗摘除髓核組織。側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄者應(yīng)予以解除，確定神經(jīng)根松解滿意后徹底止血、沖洗切口，留置引流管一枚，逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素1 d，酌情給予激素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后鼓勵(lì)患者床上行直腿抬高活動(dòng)，術(shù)后3 d可佩戴腰圍下地行走，以后逐步加強(qiáng)腰背肌鍛煉。術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)體力勞動(dòng)。

1.2.4臨床療效評價(jià) 記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括出血量、手術(shù)時(shí)間等)并進(jìn)行對比，兩組患者均由未參與手術(shù)醫(yī)師通過門診完成隨訪?；颊呤中g(shù)前后主觀癥狀(腰腿痛)和功能狀態(tài)采用視覺疼痛模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評定。臨床療效及腰椎功能改善情況采用JOA評分評價(jià)。其中JOA改善率(RIS)=[(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(29-治療前JOA評分)]×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn):改善率100%為治愈，>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 98例患者均成功完成手術(shù)，與MSLD組比較，MED組患者手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、恢復(fù)工作時(shí)間快(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。首次手術(shù)JOA改善率：MED組68.18%(30/44),MSLD組87.04%(47/54)。MSLD組術(shù)后1例患者患肢行走無力，神經(jīng)根支配關(guān)鍵肌肌力正常；MSLD組、MED組各有2例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢神經(jīng)支配區(qū)域痛覺過敏或麻木，給予保守治療1個(gè)月后門診復(fù)查癥狀均緩解；兩組手術(shù)硬脊膜撕裂患者各2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)即刻行修補(bǔ)術(shù)輔以明膠海綿壓迫，術(shù)后引流無明顯異常；術(shù)后發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂者囑其頭低腳高位臥床，給予脫水、局部壓迫等對癥處理，術(shù)后恢復(fù)良好。MED組和MSLD組各有1例男性患者術(shù)后療效欠佳或癥狀復(fù)發(fā)，擇期行MSLD后癥狀緩解；5例老年患者二次手術(shù)，均接受腰椎融合術(shù)，MED組、MSLD組分別為25.00%(2/8)和30.00%(3/10)。兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與MSLD組比較。

2.2兩組患者手術(shù)療效各項(xiàng)評分比較 兩組患者末次隨訪時(shí)較術(shù)前均明顯改善(P<0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MED組和MSLD組患者RIS分別為(88.12±9.23)%和(90.31±10.26)%。兩組患者腰腿痛VAS評分、JOA評分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、后各項(xiàng)評分比較

3 討 論

傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療LDH的缺陷已經(jīng)得到大多數(shù)臨床醫(yī)生的重視[2-4]，因此，利用微創(chuàng)技術(shù)治療LDH逐漸成為新的趨勢。有學(xué)者在20世紀(jì)70年代開創(chuàng)了利用MSLD治療LDH的先例，雖然手術(shù)取得了良好的臨床療效，但MSLD仍具有一定的創(chuàng)傷性，基于此Foly等[5]率先將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于LDH的治療。目前MED技術(shù)應(yīng)已經(jīng)較為成熟，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后總體優(yōu)良率為90.1%～93.7%[6-8]。雖然近年來椎間孔技術(shù)也逐漸應(yīng)用到LDH的治療，但其技術(shù)要求相對較高、適應(yīng)證相對狹窄，因此臨床應(yīng)用不及MED廣泛[9]。早期認(rèn)為椎間盤鈣化、中央型巨大椎間盤突出、腰椎管狹窄、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚的患者不適用于MED[6,10]。但隨著器械的改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)技巧的進(jìn)步，目前MED的適應(yīng)證范圍已經(jīng)與MSLD接近。因此，本研究采用了前瞻性隨機(jī)對照研究且資料具有可比性。另外，通過電話隨訪獲得的療效評價(jià)存在較大誤差，因此本研究的隨訪均以門診調(diào)查形式進(jìn)行，提高了隨訪結(jié)果的準(zhǔn)確性。

突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根是LDH產(chǎn)生癥狀的主要原因，MED與MSLD手術(shù)原理相同，均以切除突出椎間盤為目的，術(shù)中減壓操作類似，因此術(shù)后末次隨訪兩組患者手術(shù)療效相近。MED雖避免了廣泛軟組織切開，但采用的仍是椎板間隙入路，也需要牽拉神經(jīng)根，因此兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有差別。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)開窗手術(shù)需剝離、壓迫椎旁肌并且損傷脊神經(jīng)背支，椎旁肌術(shù)后可能發(fā)生萎縮，因而患者術(shù)后短期內(nèi)腰痛的緩解程度較MED低[7,11-12]。MSLD與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式相似，理論上也會(huì)影響患者術(shù)后腰痛的緩解，但本研究中兩組患者末次隨訪時(shí)腰痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與MSLD的微創(chuàng)性有關(guān)[13]，但短期內(nèi)兩種手術(shù)對患者腰痛緩解程度還需要進(jìn)一步研究。

本研究中MED組(3例)和MSLD組(4例)均有患者接受二次手術(shù)，其中MED組和MSLD組各有1例患者術(shù)后1年內(nèi)勞動(dòng)時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，再次行MSLD后患者癥狀緩解。MED組患者(男，38歲)首次手術(shù)術(shù)后JOA改善率較低，考慮首次手術(shù)椎間盤摘除不徹底，導(dǎo)致患者癥狀容易復(fù)發(fā)。MSLD組患者(男，55歲)首次手術(shù)術(shù)后雖JOA改善率滿意，但患者年齡偏大，退變固縮的髓核組織在應(yīng)力作用下急性突出導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。因此對于中青年患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)髓核摘除的徹底性，對于年齡偏大的患者應(yīng)注意術(shù)后保護(hù)。其余二次手術(shù)患者均為老年患者，行腰椎融合術(shù)后癥狀緩解，二次手術(shù)率MED組和MSLD組分別為25.00%(2/8)和30.00%(3/10)。通過回顧和分析接受融合術(shù)的老年患者影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，MSLD組3例和MED組1例患者術(shù)前出現(xiàn)輕微退行性改變征象，術(shù)后椎間隙下降、椎間角度及腰椎曲度減小，間盤部分突出。MED組1例患者術(shù)前X線片未見明顯退變，但MRI顯示責(zé)任節(jié)段上位椎體下緣出現(xiàn)Modic改變，再次手術(shù)前MRI顯示Modic改變范圍增大，患者腰痛癥狀明顯。因此本研究認(rèn)為，雖然MED和MSLD可以作為部分老年患者的過渡性手術(shù)，短期內(nèi)療效尚可，但較長隨訪時(shí)間后發(fā)現(xiàn)患者二次手術(shù)率較高，因此對于老年患者行MED和MSLD需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對于退變明顯或有退變趨勢的患者應(yīng)盡早行腰椎融合術(shù)。值得注意的是，雖然兩組老年患者二次手術(shù)率較高，但本研究病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)偏倚誤差，且術(shù)后患者腰椎退變是由年齡增長還是手術(shù)造成仍需要進(jìn)一步探討。另外，本研究也有一定局限性：(1)所有手術(shù)并非同一術(shù)者完成，不同術(shù)者操作熟練程度和手術(shù)技巧存在差異；(2)本研究失訪率較高，達(dá)到了41.67%。這些因素可能對判定手術(shù)療效有一定影響。

綜上所述，MED與MSLD均是治療單節(jié)段LDH的有效手術(shù)方式，MED創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后患者恢復(fù)快，是行之有效的微創(chuàng)技術(shù)。但兩種手術(shù)對老年患者的使用應(yīng)該慎重，必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證才能取得良好的臨床療效。

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Comparison of mid-term effects between microendoscopic discectomy and microsurgical lumbar discectomy for operatively treating lumbar disc herniation

YangMingxuan1,WangShuanke1,LiuHaonan2,ChenJinxiu1,WangJing3,HuXuchang1,DingMingcong1

(1.DepartmentofOrthopedics,SecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou,Gansu730000,China;2.DepartmentofOrthopedics,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China;3.OrthopedicKeyLaboratoryofGansuProvince,Lanzhou,Gansu730000,China)

Objective To evaluate the mid-term efficacy of microendoscopic discectomy (MED) and microsurgical lumbar discectomy (MSLD) for treating lumbar disc herniation (LDH).Methods 98 patients with single segment LDH in the Orthopedic department of the Second Hospital of Lanzhou University from March 2009 to April 2010 were divided into 2 groups,including 44 cases undergoing MED and 54 cases undergoing MSLD.The operative efficacies were assessed by the visual analogue scale (VAS),Japanese Orthopedic Association (JOA) scores and Oswestry Disability Index (ODI).Results There were statistically significant differences in the skin incision length,amount of intraoperative blood loss and time of returning to work between the two groups (P<0.01),while the operation time,average hospital stay time and incidence of complications showed no statistically significant differences (P>0.05).The mean follow-up duration was 49.13 months in the MED group and 47.24 months in the MSLD group respectively.At the last follow-up the postoperative back and leg pain VAS scores,JOA scores and ODI in each group were significantly improved compared with the preoperative data(P<0.01).However,there were no statistically significant differences in the intergroup comparison.Conclusion MED and MSLD are the effective methods for treating single segment LDH.However,MED has less trauma and early out-of-bed ambulation,is an ideal minimally invasive surgery.

surgical procedures，minimally invasive;endoscopes;microscopy;intervertebral disk displacement;diskectomy

楊明軒(1982-)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事脊柱外科疾病診治研究。

△通訊作者,Tel：13919965447；E-mail：dan0936@163.com。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.018

R681.5

A

1671-8348(2015)11-1496-03

2014-09-08

2015-01-05)