包先國，侯景明，趙建文，鄭 科，江 武，焦 皎，鐘劍鋒，孫天勝△

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700；2合肥市第一人民醫(yī)院脊柱外科，安徽合肥 230001)

單節(jié)段與雙節(jié)段動態(tài)中和固定系統(tǒng)在腰椎退變性疾病中應用的短期療效對比

包先國1，侯景明1，趙建文1，鄭 科2，江 武1，焦 皎1，鐘劍鋒1，孫天勝1△

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700；2合肥市第一人民醫(yī)院脊柱外科，安徽合肥 230001)

目的 對Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療術(shù)后的單節(jié)段與雙節(jié)段患者的短期療效進行對比。方法選取2009年7月至2012年3月采用Dynesys 動態(tài)固定系統(tǒng)結(jié)合后路椎板減壓治療的40例腰椎退變性疾病的患者，根據(jù)腰腿疼痛視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)評分和北美骨科脊柱協(xié)會(NASS)指數(shù)評估臨床療效，同時行影像學觀察手術(shù)節(jié)段與近側(cè)鄰近節(jié)段椎間活動度、椎間隙高度的退行性改變。結(jié)果40例患者全部獲得隨訪，術(shù)后3個月及末次隨訪的VAS、ODI評分與術(shù)前相比有明顯下降(P<0.05)；單節(jié)段組與雙節(jié)段組術(shù)后與末次隨訪時的VAS、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NASS指數(shù)顯示術(shù)后兩組患者對療效的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者椎間隙高度術(shù)前與末次隨訪改變量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。近側(cè)鄰近節(jié)段活動度末次隨訪時，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但是末次隨訪與術(shù)前相比，僅單節(jié)段組的鄰近節(jié)段活動度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論Dynesys動態(tài)中和固定系統(tǒng)結(jié)合椎板減壓手術(shù)治療腰椎退變性疾病有較好的臨床效果，但單節(jié)段較雙節(jié)段對近側(cè)鄰近節(jié)段活動度增加的影響更為顯著。

腰椎；退變性疾??；動態(tài)中和固定；非融合

腰椎退行性變是中老年人常見的疾患，導致的下腰痛及腿痛是目前使患者喪失勞動能力的原因之一。一直以來眾多學者認為傳統(tǒng)融合減壓術(shù)是治療脊柱退行性疾病的金標準[1]。但減壓融合術(shù)由于生物力學的改變相應產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如持續(xù)性的下腰痛，鄰近節(jié)段的退變，還有釘棒斷裂、假關節(jié)形成等風險有大量文獻報道[2-4]。所以，外科手術(shù)處理的焦點正逐步轉(zhuǎn)移到動態(tài)固定非融合技術(shù)上來。動態(tài)中和內(nèi)固定系統(tǒng)(dynamic neutralization system，Dynesys) 是一種脊柱非融合固定系統(tǒng)[5]。它減少了運動節(jié)段的負荷傳遞，有效保持脊柱穩(wěn)定性，防止鄰近節(jié)段的退變。近年來Dynesys動態(tài)穩(wěn)定是臨床使用最多的后路非融合系統(tǒng)之一，到2005年全球已實施28 000多例手術(shù)[6]，取得了良好的效果。本研究目的是比較Dynesys系統(tǒng)治療單節(jié)段與雙節(jié)段腰椎退變性疾病的臨床療效及對相鄰節(jié)段的影響。選擇2009年7月至2012年3月北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科應用Dynesys系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病患者40例，進行了觀察隨訪。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009年7月至2012年3月在北京軍區(qū)總醫(yī)院行Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)術(shù)的腰椎退變性疾病患者40例，其中男31例，女9例。單節(jié)段組(28例)年齡43～64歲，平均47.23歲；雙節(jié)段組(12例)年齡40～66歲，平均51.62歲。影像學診斷為腰椎退行性病變，其中復發(fā)性腰椎間盤突出患者 6例，單純退行性腰椎管狹窄患者 14 例，腰椎管狹窄并椎間盤突出患者16例，腰椎管狹窄合并有退行性腰椎滑脫(Ⅰ度滑脫)患者4例，所有患者都經(jīng)過保守治療無效，行Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。排除標準：(1)骨質(zhì)疏松癥；(2)嚴重的腰椎不穩(wěn)合并退變性腰椎滑脫達Ⅱ度及Ⅱ度以上者；(3)進行性的椎間盤退變；(4)嚴重的腰椎畸形；(5)合并椎體脫位、骨折及感染者。本次實驗研究入選病例都簽署了知情同意書，并獲得醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡及病變部位等比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者手術(shù)前完善相關檢查。均采用氣管插管全麻，患者俯臥位于Jefferson手術(shù)床上，保持腰椎生理前凸和腹部懸空。術(shù)前C型臂X線機透視確定病變間隙，取后側(cè)正中縱形切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌，剝離顯露上關節(jié)突，病椎椎板及其上、下各一椎體椎板，充分顯露病變節(jié)段關節(jié)突及橫突基底，術(shù)中切實止血。C臂透視椎弓根螺釘置釘點，每個椎間隙兩側(cè)分別打入2枚椎弓根螺釘，如有椎管狹窄切除部分病椎椎板，擴大側(cè)隱窩和骨性根管，如有椎間盤突出者則以髓核鉗摘除，完成減壓后仔細探查神經(jīng)根移動度及椎間孔容積，然后按所需長度置入椎間管狀袖套，最后置入PET繩索并以小螺帽緊固。嚴格止血沖洗縫合。

1.2.2評價方法 (1)臨床效果觀察：患者的疼痛水平采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(the oswestry disability index，ODI)[7]評分；患者對治療滿意程度采用北美骨科脊柱協(xié)會(north american spine society，NASS)指數(shù)評估[8]來分析患者對治療的滿意程度。(2)影像學評價方法：術(shù)前常規(guī)腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線檢查及腰椎MRI等。術(shù)后3個月、1年、此后每隔1年行腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線復查，必要時再行腰椎CT及MRI。測量手術(shù)節(jié)段與近側(cè)鄰近節(jié)段椎間活動度(range of motion,ROM)：X線片上于手術(shù)節(jié)段上位椎體上緣和下位椎體下緣畫一條直線，兩線相交獲得的角度即是中立位Cobb角α。在過伸、過屈位X線片上獲得該節(jié)段較中立位α的角度差值之和，即為手術(shù)節(jié)段的ROM。椎間隙高度：取腰椎的側(cè)位X線片，測量手術(shù)節(jié)段及其上下各一個鄰近節(jié)段椎間隙高度。為減少測量誤差，取腹側(cè)高度、中間高度及背側(cè)高度三者平均值為該節(jié)段椎間隙高度。通過比較手術(shù)前后各值，觀察Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)對手術(shù)節(jié)段ROM的影響。

2 結(jié) 果

2.1療效評定結(jié)果 40例患者全部獲得隨訪。單節(jié)段組患者術(shù)中出血量為100～700 mL，平均300.50 mL；手術(shù)時間為120～250 min，平均170.25 min。雙節(jié)段組患者術(shù)中出血量300～720 mL，平均500.35 mL；手術(shù)時間180～350 min，平均 280.55 min。單節(jié)段組28例獲得隨訪 10～25 個月，平均17.20個月；雙節(jié)段組17例獲得隨訪11～28個月，平均18.86個月。術(shù)后均無脊髓神經(jīng)損傷，無硬脊膜撕裂，無腦脊液漏。雙節(jié)段組患者有 2 例術(shù)后出現(xiàn)皮膚感染，經(jīng)處理后愈合。兩組患者在手術(shù)節(jié)段及其相鄰節(jié)段均無繼發(fā)性椎間隙狹窄及終板硬化表現(xiàn)，未見螺釘松動、套管和繩索斷裂等情況。兩組患者術(shù)后VAS、ODI評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單節(jié)段組與雙節(jié)段組術(shù)后3個月與末次隨訪時的ODI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2患者滿意指數(shù)評估比較 患者表示如果在相同的條件下重新選擇，確定表示會接受本次手術(shù)者35例(單節(jié)段組24例，雙節(jié)段組11例)，可能接受者4例(單節(jié)段組2例，雙節(jié)段組2例)，不能接受者1例(為單節(jié)段組)，兩組滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，末次隨訪時兩組患者椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組間的椎間隙高度比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；近側(cè)鄰近節(jié)段ROM末次隨訪時單節(jié)段組由術(shù)前的8.32°增加至10.28°(P<0.05)，雙節(jié)段組則增加不明顯，而末次隨訪時單節(jié)段組仍大于雙節(jié)段組(10.28°vs. 9.10°，P<0.05)，見表3。

2.3典型病例 患者，男，63歲，因腰椎管狹窄癥行L3～5Dynesys動態(tài)系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前前屈、后伸位，術(shù)后3個月前屈、后伸位，術(shù)后3年前屈、后伸位，見圖1。

表2 兩組患者腰腿疼VAS及ODI評分比較分)

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b：P<0.05，與術(shù)后3個月比較。

表3 兩組患者手術(shù)節(jié)段前后影像學結(jié)果、近側(cè)鄰近節(jié)段ROM比較

a:P<0.05，與同組術(shù)前比較；b:P<0.05，與單節(jié)段組末次隨訪比較。

A、B：術(shù)前前屈、后伸位；C、D：術(shù)后3個月前屈、后伸位；E、F：術(shù)后2年前屈、后伸位。

圖1 患者Dynesys動態(tài)系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前后圖像

3 討 論

Yu等[9]學者報道腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變的比例高達52.5%。傳統(tǒng)的脊柱融合內(nèi)固定術(shù)可能會使融合節(jié)段的運動功能喪失、鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變或使原有的退變加重等[10-11]。Dynesys系統(tǒng)在歐洲國家廣泛應用并獲得成功[12]，它能夠限制手術(shù)節(jié)段的異?；顒?，同時穩(wěn)定地維持一點活動度，延緩了鄰近節(jié)段的退變。Schmoelz等[13]采用不同的固定方式研究椎間盤內(nèi)壓力的差異，實驗表明，在屈伸和側(cè)彎活動時的椎間盤的壓力變化明顯，旋轉(zhuǎn)活動時則無明顯變化，屈曲活動時則可降低到正常脊柱的范圍，而且鄰近節(jié)段的椎間盤壓力無明顯變化，作者認為Dynesys固定可以提供脊柱穩(wěn)定，并防止椎間盤的進一步退變。

關于Dynesys系統(tǒng)的臨床療效，研究主要集中在單節(jié)段上，大多報道具有良好療效，但對于雙節(jié)段Dynesys系統(tǒng)的相關研究甚少。Schaeren等[14]對26例老年腰椎管狹窄合并退變性滑脫患者行減壓和Dynesys系統(tǒng)固定術(shù)，術(shù)后2年的隨訪結(jié)果顯示全部患者的VAS評分和行走距離都有明顯的改善，4年后隨訪結(jié)果沒有明顯改變，47%的患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變，但95%患者對手術(shù)表示滿意。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3個月和末次隨訪時ODI和VAS評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，表明Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)無論在單節(jié)段還是雙節(jié)段都能獲得較好的短期臨床效果。術(shù)后疼痛和生活功能改善與Stoll等[15]報道的結(jié)果一致，末次隨訪疼痛沒有加重，效果穩(wěn)定。本研究末次隨訪與術(shù)前比較，椎間隙高度及ROM差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，椎間隙高度較術(shù)前減少，ROM也明顯較術(shù)前減小，這符合Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)的特點。單節(jié)段與雙節(jié)段近側(cè)鄰近節(jié)段ROM相比，末次隨訪時兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪與術(shù)前相比，僅單節(jié)段差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明兩組都能使近側(cè)鄰近節(jié)段的ROM增加，但單節(jié)段對鄰近節(jié)段ROM的影響更為顯著。兩組患者近側(cè)鄰近節(jié)段ROM末次隨訪時單節(jié)段組由術(shù)前的8.32°增加至10.28°(P<0.05)，雙節(jié)段組則增加不明顯，而末次隨訪時單節(jié)段組仍大于雙節(jié)段組(10.28°vs. 9.10°，P<0.05)。提示Dynesys術(shù)后仍能導致鄰近節(jié)段ROM增大，從而存在鄰近節(jié)段退變的風險，在單節(jié)段病例中這種風險可能更大。究其原因可能是：與單節(jié)段相比，雙節(jié)段固定保留了多個ROM，在腰椎屈伸活動時分擔了更多的鄰近節(jié)段的負荷。

本次研究的缺點在于病例數(shù)不夠多、隨訪時間不夠長，是否會出現(xiàn)螺釘松動斷裂、腰椎滑脫不穩(wěn)加重、鄰近節(jié)段的加快退變等，需要進行長期隨訪、多中心對照研究。但是本研究認為：無論是單節(jié)段或是雙節(jié)段的腰椎退行性疾病，Dynesys動態(tài)中和穩(wěn)定系統(tǒng)均能取得不錯的短期臨床效果，而且能夠保留部分ROM。

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Application of single segment and two segments of Dynesys fixation system in lumbar degenerative disease and comparison of short term therapeutic effects*

BaoXianguo1,HouJingming1,ZhaoJianwen1,ZhengKe2,JiangWu1,JiaoJiao1,ZhongJianfeng1,SunTiansheng1△

(1.DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100700,China；2.DepartmentofSpinalSurgery,HefeiMunicipalFirstPeople′sHospital,Hefei,Anhui230001,China)

Objective To compare the short-term clinical effects of single segment and two segments of Dynesys dynamic internal fixation system for treating lumbar degenerative disease.Methods 40 cases of degenerative lumbar disease treated by the Dynesys dynamic fixation system combined with posterior approach decompression from 2009 July to March 2012 were selected and performed the evaluation on the clinical effects by the waist and leg pain visual analogue scale(VAS),the Oswestry disability index(ODI) and the orthopaedic spinal association of North America(NASS) index.The imaging method was used to observe the mobility of operative segment and proximal adjacent segment and the degenerative change of intervertebral height.Results All of the 40 cases were followed up.The VAS score and ODI score at postoperative 3 months and last follow-up were significantly decreased when compared with the pre-operative scores (P<0.05);there was no statistically significant differences in the VAS score and ODI score at 3 months and last follow-up between the single segment group and the 2-segment group (P>0.05).The NASS index showed no statistically significant difference in the postoperative effect satisfaction between the two groups (P>0.05);there was no statistically significant difference in the variation of the intervertebral height between before operation and at the last follow-up (P>0.05).There was statistically significant difference in the motility of proximal adjacent segment at the last follow-up between the two groups (P<0.05);but comparing the motility of proximal adjacent segment between the last follow-up and pre-operation,only the single segment group showed statistically significant difference (P<0.05).Conclusion The Dynesys dynamic fixation system combined with posterior approach decompression operation has good clinical effect in the treatment of lumbar degenerative disease.Meanwhile,the single segment method has more significant effect on the motility of proximal adjacent segment than the double segments method.

lumbar vertebrae;degenerative diseases;dynesys fixation;non-fusion

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.010

國家自然科學基金資助項目(81301679)。

包先國(1987-)，在讀碩士研究生，主要從事脊柱、脊髓損傷相關研究。

△通訊作者，Tel：13501072165；E-mail：suntiansheng@163.com。

R687.3

A

1671-8348(2015)11-1472-03

2014-10-15

2015-01-10)