汪麗偉 謝 冰 周紅海劉 淵

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

·研究報(bào)告·

針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的Meta分析*

汪麗偉 謝 冰 周紅?！鲃?淵

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效性。方法系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，美國(guó)醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、采集從建庫(kù)至2014年12月的全部針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，挑選出契合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)估，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta數(shù)據(jù)分析。結(jié)果共檢索出565篇文獻(xiàn)，通過(guò)篩選最終納入8篇文獻(xiàn)共有710例患者滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)，全部為中文文獻(xiàn)，對(duì)這8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示，對(duì)針灸配合手法、單純針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.35，95%CI：2.53，7.49，P＜0.01），漏斗圖不呈倒漏斗型，存在小部分傾斜，提示可能存在部分發(fā)表偏倚，估計(jì)與各臨床研究質(zhì)量不高有關(guān)。結(jié)論針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好，優(yōu)于單純針灸的治療方法，然而納入研究質(zhì)量和數(shù)量有限，亟待高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)的充實(shí)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 針灸 手法 Meta分析

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率在20世紀(jì)明顯增加，50%的60歲以上人口在X線(xiàn)片上出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎變，這當(dāng)中有臨床表現(xiàn)的占30%～50%；而75歲以上人口有80%出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀［1-3］。當(dāng)前，西醫(yī)對(duì)本病的治療以改進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)、減輕癥狀、避免或者減少畸形、預(yù)防病情惡化、促進(jìn)受損關(guān)節(jié)的修復(fù)為主［4］。在臨床上多采用中藥、針灸推拿、艾灸、小針刀等治療該病。其中針灸配合手法無(wú)藥物副作用，臨床上多用于止痛、消除無(wú)菌性炎癥，然而針灸配合手法的療效性當(dāng)下仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在這項(xiàng)研究中，筆者應(yīng)用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)估針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 中文文獻(xiàn)檢索以 “膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“骨性膝關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“增生性膝關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)增生性骨關(guān)節(jié)炎”“膝增生性關(guān)節(jié)炎”“膝退行性關(guān)節(jié)炎”及“針灸”“推拿”“手法”等為檢索詞進(jìn)行組合，網(wǎng)絡(luò)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）；英文文獻(xiàn)檢索以 “knee osteoarthritis”“osteoarthritis of knee joint”“genual osteoarthritis”“knee joint osteoarthritis”“osteoarthritis of knee”“osteoarthritis of the knee”“osseous gonarthritis”“retrograde gonarthritis”“degenerative gonarthritis”“knee degenerative osteoarthrosis”“degenerative knee osteoarthritis”“retrogressive osteoarthritis of knee joint”及“acupuncture”“acupuncture-moxibustion”“massage” “manipulation” “manual” “massotherapy”“technique”等為檢索詞進(jìn)行組合，網(wǎng)絡(luò)檢索Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（Pubmed）進(jìn)行檢索。所有檢索嚴(yán)格按照納入，排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，均為建庫(kù)至2014年12月期間所有收錄的針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選入文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對(duì)照研究，不限制是否為盲法；（2）文獻(xiàn)契合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］或與此類(lèi)似，不限制患者的年齡、性別、病程來(lái)源；（3）在原始研究?jī)?nèi)容中，治療組通過(guò)針灸配合手法治療（不限針具材料、治療穴位、留針時(shí)間、推拿手法及療程，可結(jié)合溫針灸，但不能與其他藥物聯(lián)合治療），而對(duì)照組則通過(guò)單純針灸治療 （同治療組一致）；（4）治療結(jié)果明確，治療結(jié)果明確，療效標(biāo)準(zhǔn)參考：《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］、《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》［7］中骨痹的療效標(biāo)準(zhǔn)、《中藥新藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床指導(dǎo)原則》［6］、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《永久病損評(píng)定指南》［10］。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）只有摘要無(wú)全文的文獻(xiàn)資料以及數(shù)據(jù)不完整無(wú)法利用的文獻(xiàn)；（4）干預(yù)措施：治療組非針灸配合手法的文獻(xiàn)，對(duì)照組非單純針灸的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取方法和質(zhì)量評(píng)價(jià) 1）先在以上中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行較全面的文獻(xiàn)檢索，在Endnote軟件中進(jìn)行去重，作出初步篩選，得到565篇相關(guān)文獻(xiàn)；2）按納入標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文章題目、摘要、關(guān)鍵詞，進(jìn)行二次篩選，最終得到符合要求的文獻(xiàn)8篇［11-18］，全部為中文文獻(xiàn)；3）最后根據(jù)Jadad質(zhì)量［19］記分法對(duì)這8篇文章的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 同一療效指標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通過(guò)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件統(tǒng)計(jì)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)各研究效應(yīng)量，計(jì)算各項(xiàng)計(jì)數(shù)資料合并結(jié)果以?xún)?yōu)勢(shì)比（OR）表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性較好，即P＞0.05時(shí)，選擇二分類(lèi)變量的固定效應(yīng)模型分析；反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行合并效應(yīng)量估計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 通過(guò)檢索，并按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終得到8篇關(guān)于針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)［11-18］，對(duì)其進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，均為1分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入的患者全部診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，共有710例，其中治療組374例治療組，均采用針灸配合手法治療；對(duì)照組336例，全部采用單純針灸治療。納入的具體情況及Jadad質(zhì)量評(píng)分情況詳見(jiàn)表1。

表1 針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的Meta分析納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo) 納入的8篇文獻(xiàn)缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)，存在6種評(píng)價(jià)指標(biāo)：《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］、《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》［7］中骨痹的療效標(biāo)準(zhǔn)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《永久病損評(píng)定指南》［10］，這使得研究人員在療效分析產(chǎn)生一定的難度。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的8篇文獻(xiàn)中，均為單中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。樣本來(lái)源及含量：納入的8篇文獻(xiàn)共涉及710名患者，其中 5篇［11-12，14，16-17］文獻(xiàn)全部來(lái)自門(mén)診，1篇［13］來(lái)自住院患者，2篇［15，18］未注明來(lái)源，大樣本文獻(xiàn)所占的比例較少。隨機(jī)化：2篇［15，18］按就診次序分組，1篇［13］采用隨機(jī)對(duì)照原則分組，余［11，13，15-16，18］未注明具體分組方法，多數(shù)未能采用準(zhǔn)確的隨機(jī)分組方法。1）基線(xiàn)均衡性分析：7篇［11-13，15-18］注明了組間資料無(wú)顯著性差異，1篇［14］未注明，納入研究的文獻(xiàn)基線(xiàn)情況較好。2）盲法：本次研究所有文獻(xiàn)均沒(méi)有提及盲法，可能由于干預(yù)措施的特殊性導(dǎo)致實(shí)施盲法存在一定的困難。3）干預(yù)措施：治療組均采用針灸配合手法療法，對(duì)照組均采用單純針灸治療遠(yuǎn)期療效和隨訪、退出、脫落、不良反應(yīng)記錄：8篇文獻(xiàn)均為提到遠(yuǎn)期療效、退出、脫落、不良反應(yīng)情況，故針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效、安全性，患者依從性還有待研究。質(zhì)量評(píng)分：按照J(rèn)adad質(zhì)量評(píng)分表，8篇文獻(xiàn)均得1分，說(shuō)明納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低。

2.4 Meta分析 見(jiàn)圖1。結(jié)果首先異質(zhì)性檢驗(yàn)納入資料，最終：P=0.97，I2=0%，同質(zhì)性較好，故用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=4.35，Z=5.31（P＜0.00001），95% CI為（2.53，7.49），表明針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總有效率比純針灸治療高。

圖1 針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總有效率森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 見(jiàn)圖2。以各個(gè)研究估計(jì)效應(yīng)量大小（OR）為橫軸與各研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）為縱軸，利用本軟件繪制散點(diǎn)圖形（漏斗圖）來(lái)了解文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚情況，此漏斗圖各點(diǎn)基本對(duì)稱(chēng)分布，不呈倒漏斗型，存在小部分傾斜，提示可能存在部分發(fā)表偏倚。

圖2 針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的Meta分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚分析

3 討 論

3.1 納入文獻(xiàn)方法學(xué)問(wèn)題 本Meta分析存在一定的局限，納入文獻(xiàn)存在一定的研究弊端：1）納入的都是小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，沒(méi)有多中心的研究，研究質(zhì)量低下；2）隨機(jī)方法不明，未說(shuō)明采用分配隱藏與否，選擇性偏倚的可能性較大；3）本次研究所有文獻(xiàn)均沒(méi)有提及盲法，所以測(cè)量偏倚和實(shí)施偏倚的可能性很大；4）沒(méi)有隨訪及失訪等相關(guān)記錄對(duì)其進(jìn)行處理；5）需統(tǒng)一臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 針灸配合手法治療KOA的有效性分析 Meta分析結(jié)果體現(xiàn)，針灸配合手法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于單純針灸治療，療效好，其 OR=4.35，95%CI為（2.53，7.49）。但是，納入的8篇文獻(xiàn)缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不一致導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行計(jì)量資料的Meta分析，且不一致的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使文獻(xiàn)分析無(wú)所適從，從而導(dǎo)致研究的后期效益大大降低。除此之外，療效評(píng)價(jià)的時(shí)間不統(tǒng)一。例如，有1次/d，10次/1療程，2個(gè)療程后觀察的；也有每日1次，1周/1療程，1療程后觀察的；也有治療后馬上觀察的。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一組臨床綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，因多種致病因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，本病最早記載于《內(nèi)經(jīng)》。其基本病機(jī)是肝腎虧虛、氣血不足、風(fēng)寒濕痹阻、痰瘀互結(jié)。治療當(dāng)調(diào)養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益氣血、活絡(luò)化瘀、祛風(fēng)除濕散寒。針刺療法可祛風(fēng)散寒通痹、活血通絡(luò)，手法治療能增進(jìn)局部軟組織血液循環(huán)，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織新陳代謝及修復(fù)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力和張力平衡，松解粘連，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床上應(yīng)用效果較好，與單純針灸治療相比有較大的優(yōu)勢(shì)，本次Meta分析可以為針灸配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是，本研究存在諸多不足，如納入文獻(xiàn)存在一定缺陷，療效標(biāo)準(zhǔn)不一致，等。同時(shí)，還有許多有效的臨床試驗(yàn)因沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照方法而未被納入。為充實(shí)、評(píng)價(jià)針灸配合手法醫(yī)治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效性，以及是否優(yōu)于單純使用針灸治療，筆者建議臨床開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

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Acupuncture Combined with Manipulation in Treating Knee Osteoarthritis：A Meta-analysis

WANG Li-wei，XIE Bing，ZHOU Honghai，et al.Guangxi University of Chinese Medicine，Guangxi，Nanning 530001，China

Objective：to systematically review the effectiveness of acupuncture combined with manipulation in the treatment of knee osteoarthritis（KOA）.Methods：Systematic searches were conducted in CNKI，VIP，WANFANG DATA，PubMed and the Cochrane Liabrary to collect all the randomized controlled trails（RCTs）on acupuncture combined with manipulation in the treatment of KOA from inception to December 2014.Studies that met the inclusion criteria were selected and received the quality evaluation strictly.Then the meta-analysis was performed by using RevMan5.2.Results：Five hundred and sixty five literatures in total were retrieved.After selection，finally，8 literatures including 710 patients met the inclusion criteria，which were all Chinese literatures. Then the meta-analysis for these 8 literatures showed that there was statistical difference（OR=4.35，95%CI［2.53，7.49］，P＜0.01）between Acupuncture Combined With Manipulation and Simple Acupuncture in the treatment of KOA.The graphic was not inverted funnel-shaped which existed small part of sloping.Due to the lowquality researches，it indicated that there existed some publication bias.Conclusion：Acupuncture combined with manipulation in the treatment of knee osteoarthritis has good clinical curative effects on KOA and has certain advantages compared with the treatment of simple acupuncture and moxibustion.But restricted by the quality and quantity of the researches，these results need more evidence of clinical research with high quality to enrich.

Knee osteoarthritis；Acupuncture；Manipulation；Meta-analysis

R684.3

A

1004-745X（2015）07-1153-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.009

2015-03-16）

廣西壯族自治區(qū)科技廳自然科學(xué)基金課題（2013jjBA40026）

△通信作者（電子郵箱：zhouhonghaijs2007@163.com）