張 宇李康康王 軍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·研究報(bào)告·

負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病足壞疽的臨床研究*

張 宇1李康康1王 軍2△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的觀察負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病足壞疽的臨床療效。方法將感染性糖尿病足壞疽患者48例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組24例在常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)后予丹黃消炎液沖洗；治療組24例在對(duì)照組基礎(chǔ)上另予VSD聯(lián)合丹黃消炎液滴注引流。觀測(cè)兩組患者治療前及治療后1周、2周、3周的創(chuàng)面面積，視覺模擬評(píng)分（VAS），肉芽組織菌落計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），體溫等以及中醫(yī)證候積分的變化情況。記錄兩組治療前及治療后血糖（FPG）、血脂［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）］的變化情況。結(jié)果治療1周后，治療組感染得到控制；治療2周、3周后治療組患者的創(chuàng)面面積、VAS評(píng)分、肉芽組織菌落計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療3周后，兩組FPG、TC、TG水平均較治療前改善（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論VSD聯(lián)合丹黃消炎液可以有效控制感染、加快創(chuàng)面愈合速度。

負(fù)壓封閉引流 感染性糖尿病足壞疽 丹黃消炎液

糖尿病足（DF）是糖尿病的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于糖尿病性血管病變、神經(jīng)病變、感染等多因素共同作用導(dǎo)致潰瘍形成和（或）深部組織壞死［1］。隨著糖尿病發(fā)病率不斷攀升，糖尿病足壞疽的發(fā)生率達(dá)6%～20%，國(guó)內(nèi)糖尿病足的截肢率達(dá)7.3%左右，而糖尿病繼發(fā)感染率則高達(dá)32.7%～90.5%［2］。上世紀(jì)90年代，德國(guó)Fleischmann博士等［3］率先使用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)治療急慢性創(chuàng)面，將瘡面分泌物持續(xù)主動(dòng)引流，對(duì)減少瘡面的腐蝕和感染灶的蔓延具有重要意義。如何盡早治療糖尿病高危足、控制感染、降低截肢率，優(yōu)化感染性糖尿病壞疽的診療方案已成為研究熱點(diǎn)。筆者通過觀察VSD技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病足壞疽的臨床療效，總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的診療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO糖尿病足［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病史達(dá)10～20年者；糖尿病足壞疽按照Wagner分級(jí)法［5］符合Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)診斷者；壞疽創(chuàng)面分布于足趾、跖趾、足跟及小腿等處并經(jīng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有明確感染者；年齡在40～75歲者；簽署知情同意書者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥及重癥感染者；難以控制的高血糖（糖化血紅蛋白＞12%）者；踝肱比值（ABI）≤0.2；結(jié)核性、癌性潰瘍或潰瘍惡變及合并急性動(dòng)脈栓塞者；有遺傳性及精神疾病家族史者；過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選擇2012年5月至2014年11月在本院外一科門診及住院收治的感染性糖尿病壞疽患者共48例，隨機(jī)分為兩組。治療組24例，男性12例，女性12例；平均年齡（58.70±2.60）歲；其中感染陳舊創(chuàng)面11例，新發(fā)潰瘍創(chuàng)面13例；細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)其中金黃色葡萄球菌陽性14例，大腸埃希菌陽性8例，銅綠假單胞菌陽性2例。對(duì)照組24例，男性13例，女性11例；平均年齡（59.80±2.30）歲；其中感染陳舊創(chuàng)面9例，新發(fā)潰瘍創(chuàng)面15例；細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)其中金黃色葡萄球菌陽性13例，大腸埃希菌陽性8例，銅綠假單胞菌陽性3例。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)傷程度及細(xì)菌培養(yǎng)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 所有患者均參照 《糖尿病足潰瘍Ⅱ~Ⅳ期中醫(yī)綜合外治方案》［6-7］予控制血糖、改善下肢循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞代謝、控制低蛋白血癥、糾正貧血及水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)后，定期更換敷料，清洗創(chuàng)面，加強(qiáng)體位引流，并予丹黃消炎液（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供）外用沖洗，每日1次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用VSD材料（武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)，鄂食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2012第2640968號(hào)），將VSD材料覆蓋并填充創(chuàng)面，半透明薄膜密封，予20~60 Pa壓力持續(xù)負(fù)壓吸引；術(shù)后予0.9%氯化鈉注射液500 mL加丹黃消炎液50 mL，通過輸液器接通VSD沖洗管通路持續(xù)24 h慢滴沖洗引流，避免引流物堵塞管路。術(shù)后4～6 d后，拆卸VSD材料，檢查創(chuàng)面情況，若肉芽組織鮮活，予點(diǎn)狀植皮，促進(jìn)傷口愈合；若仍有壞死組織附著，必要時(shí)再次清創(chuàng)后予VSD聯(lián)合丹黃消炎液治療，直到創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽后再行植皮手術(shù)，進(jìn)而修復(fù)創(chuàng)傷面，達(dá)到創(chuàng)面的閉合。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及治療后1周、2周、3周的創(chuàng)面面積、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、肉芽組織菌落計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、體溫等指標(biāo)的變化情況。記錄兩組治療前及治療后血糖（FPG）、血脂［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）］的變化情況。局部創(chuàng)面中醫(yī)證候積分：主要對(duì)膿液、腐肉、新生肉芽、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深淺、創(chuàng)緣潛行、創(chuàng)面周圍皮色、溫度、周圍腫脹、疼痛、舌苔脈象等方面進(jìn)行積分比較。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8-9］制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：創(chuàng)面3周內(nèi)完全愈合，無感染征象，證候積分減少95%以上。顯效：創(chuàng)面面積愈合達(dá)2/3以上，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好，感染得到控制，證候積分減少70%～95%。有效：創(chuàng)面面積愈合在1/4～2/3之間，且有肉芽組織生長(zhǎng)，感染情況改善，證候積分減少30%～69%。無效：創(chuàng)面面積愈合不足1/4甚至擴(kuò)大壞死，感染依然存在，證候積分減少＜30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）=（治療前總積分-治療后總積分）÷治療前總積分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，頻數(shù)分布組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后創(chuàng)面面積、VAS評(píng)分、肉芽組織菌落計(jì)數(shù)、WBC、體溫等指標(biāo)的比較見表1。兩組患者治療前各指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，兩組患者的創(chuàng)面面積、VAS評(píng)分、WBC、體溫較治療前都有改善（P＜0.05）。治療組經(jīng)治療1周后感染得到控制，WBC及體溫改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在治療2周、3周后患者的創(chuàng)面面積、VAS評(píng)分、肉芽組織菌落計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后創(chuàng)面面積、VAS評(píng)分、菌落計(jì)數(shù)、WBC、體溫的比較（±s）

表1 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后創(chuàng)面面積、VAS評(píng)分、菌落計(jì)數(shù)、WBC、體溫的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

WBC（10×109/L） T（℃）14.32±6.11 38.58±1.47 10.47±5.03*△36.93±0.75*△10.13±4.78*36.74±0.70*治療后3周 1.93±0.97*△2.97±1.02*△（1.07±0.34）×102△9.69±4.07*36.55±0.69*對(duì)照組 治療前 14.38±4.27 7.07±1.80 13.89±5.62 38.29±1.35（n=24）治療后1周 12.97±4.01 6.12±1.70 （5.78±0.43）×10613.16±5.43 37.51±0.78治療后2周 7.84±2.09*5.88±1.19 （8.97±1.36）×10410.75±4.92*36.95±0.77*治療后3周 3.22±1.24*4.27±1.14*（1.88±0.45）×10210.14±4.38*36.67±0.74*組別 時(shí)間治療組 治療前（n=24）治療后1周治療后2周創(chuàng)面面積（cm2）VAS評(píng)分（分） 菌落計(jì)數(shù)13.67±4.25 6.99±1.74 10.25±3.76*△5.91±1.13 （3.51±0.23）×106△5.85±2.36*△3.28±1.05*△（5.94±1.15）×104△

2.2 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后FPG、TC、TG的比較 見表2。兩組患者治療3周前后FPG、TC、TG組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；組內(nèi)比較，均較治療前改善明顯（均P＜0.05）。

表2 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后FPG、TC、TG比較（mmol/L，±s）

表2 兩組糖尿病足壞疽患者治療前后FPG、TC、TG比較（mmol/L，±s）

組別時(shí)間 TG FPG TC治療組 治療前 2.65±0.40（n=24） 治療后 1.30±0.17*對(duì)照組 治療前 2.78±0.57 10.88±3.25 6.19±0.75 6.59±0.76*4.87±1.30*11.04±3.36 6.08±0.95（n=24） 治療后 1.38±0.20*7.11±0.85*4.88±1.45*

2.3 兩組糖尿病足壞疽患者局部創(chuàng)面中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療前后對(duì)48例患者的創(chuàng)面進(jìn)行中醫(yī)證候跟蹤調(diào)查，兩組患者在新生肉芽組織、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深淺、創(chuàng)周膿腫等方面比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組糖尿病足壞疽患者局部創(chuàng)面中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

糖尿病病史超過5年以上者，或長(zhǎng)期血糖控制不佳，極易出現(xiàn)感染性壞疽等并發(fā)癥［10］。感染性糖尿病壞疽是由于多種致病因子作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮損壞，基底膜增厚，形成斑塊使管腔狹窄，甚至阻塞，損傷的血管壁失去張力，通透性增強(qiáng)，出血與滲出增多，啟動(dòng)出凝血機(jī)制，組織間隙灌注減少，肢端微循環(huán)障礙，極易發(fā)生壞疽；糖尿病植物神經(jīng)紊亂導(dǎo)致微循環(huán)血流減少，進(jìn)一步加重組織缺氧、缺血及營(yíng)養(yǎng)障礙誘發(fā)壞疽及感染。糖尿病足壞疽感染后，可沿血管、淋巴管、神經(jīng)、肌腱等迅速蔓延，造成下肢大面積感染，最終截肢，嚴(yán)重者可危及生命［11］。

感染性糖尿病足壞疽創(chuàng)面往往組織缺損嚴(yán)重，一般的體位引流操作困難，且易導(dǎo)致感染灶的擴(kuò)大。VSD技術(shù)是一種新型的外科引流技術(shù)，適用于創(chuàng)傷后各種問題創(chuàng)面［12-13］。VSD能夠持續(xù)吸引創(chuàng)面的壞死組織、炎性滲出物、細(xì)菌等，保證局部創(chuàng)面的清潔，防治誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，利于組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面修復(fù)；VSD還可降低創(chuàng)傷組織間壓，提高創(chuàng)面血流量，改善創(chuàng)面微循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞活性，促進(jìn)傷口修復(fù)機(jī)制，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)［14］。同時(shí)，VSD可避免頻繁換藥給患者帶來的痛苦，相對(duì)減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，縮短治療周期，是一種安全有效的新技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)治療1周后感染得到控制，白細(xì)胞及體溫改善優(yōu)于對(duì)照組；在治療2周、3周后治療組患者的創(chuàng)面面積、VAS評(píng)分、肉芽組織菌落計(jì)數(shù)等方面改善優(yōu)于對(duì)照組；結(jié)果表明VSD聯(lián)合丹黃消炎液可有效控制感染，提高創(chuàng)面愈合率，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。

感染性糖尿病足壞疽當(dāng)分屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”“消渴”“瘡瘍”等范疇?！妒?jì)總錄·消渴門》載“消渴者，久不治則經(jīng)絡(luò)雍澀，留于肌肉，發(fā)為癰疽”，《衛(wèi)生寶鑒》載“消渴病人足膝發(fā)惡瘡，至死不救”等，說明消渴病遷延日久極易并發(fā)癰疽，且纏綿治愈。由于消渴病日久，導(dǎo)致機(jī)體氣陰兩虛，體虛受邪，熱毒、血瘀、濕腐互結(jié)，經(jīng)脈阻滯，氣血凝塞，肢端失去氣血濡養(yǎng)而化腐成癰；其核心病機(jī)是氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。既往研究中丹黃消炎液對(duì)創(chuàng)面紅腫消減、膿腐減少、疼痛改善等有顯著療效，治療脫疽中期熱毒熾盛、正氣漸虛、膿腐難托者均有較好療效［15］。經(jīng)研究丹黃消炎液對(duì)TOLL樣受體通路、絲氨酸蛋白酶3及內(nèi)源LL37具有抑制作用，對(duì)傷口具有顯著的抑菌作用［16］。對(duì)48例患者的創(chuàng)面進(jìn)行中醫(yī)證候跟蹤調(diào)查，兩組患者在新生肉芽組織、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深淺、周圍膿腫等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組；結(jié)果表明VSD技術(shù)聯(lián)合丹黃消炎液治療感染性糖尿病壞疽具有顯著療效，丹黃消炎液對(duì)耐藥菌的治療具有顯著意義，VSD能有效解決傷口引流問題，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)也為中藥應(yīng)用于傷口提供新的途徑，可達(dá)到長(zhǎng)期持續(xù)作用傷口，為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足壞疽的新發(fā)展。

［1］ 國(guó)際糖尿病足工作組.糖尿病足國(guó)際臨床指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：17-19.

［2］ Lee CJ，Han SY，Lee SW，et al.Clinical features of gas forming liver abscesses：comparison between diabetic and nondiabetic patients［J］.Korean Hepatol，2010，16（2）：131-138.

［3］ Fleischmann W，Strecker W，Bombeli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］. Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［4］ Apelqvist J，Bakker K，vanHoutum WH，et al.International consensus and practical on the management and the prevention of the foot［J］.International Working Group on the Diabetic Foot.Diabetes Metab Res Rev，2000，16（Suppl）：S842-892.

［5］ Valensi P，Girod I，Baron F，et al.Quality of life and clinical correlatesin patients with diabetic foot ulcers［J］.Diabetes Metab，2005，31（3）：263-271.

［6］ 天津中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科專業(yè)委員會(huì).糖尿病足潰瘍Ⅱ~Ⅳ期中醫(yī)綜合外治方案［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18（3）：318-320.

［7］ Douglass J.Wound bed preparation：a systematic approach to chronic wounds［J］.Br J Community Nurs，2003，8（S6）：S26-34.

［8］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，2002：181-182.

［9］ 李云平，矯浩然，王剛，等.關(guān)于糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)體系探討［J］.天津中醫(yī)藥，2012，29（3）：251-253.

［10］Singh N，Armstrong DG，Lipsky BA.Preventing food ulcers in patients with diabetes［J］.JAMA，2005，29（3）：217-218.

［11］Celik AD.Yulugkural Z，Kuloglu F，et al.Candida glabrata，etiologic agent of soft tissue abscess in a diabetic patient［J］.

India J Pathol Microbio，2010，53（3）：590-591.

［12］Neumaier J.Innovative therapeutic measures in problem wounds：Autologous skin and vacuum sealing［J］.MMW Fortschr Med，2004，146（17）：14.

［13］Tatltenhahn J，Pross M，Kuhn R，et al.The use of v.a.C-system in wound management for borderline indications［J］.Zentralbl Chir，2004，129（S1）：12-13.

［14］Mooney JF 3rd，Argenta LC，Marks MW，et al.Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C.system［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，376（1）：26-31.

［15］王軍，黃淑蘭，賈建東，等.外用丹黃消炎液治療糖尿病足壞疽的臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2002，9（6）：10-11，14.

［16］王軍，張庚揚(yáng)，侯玉芬，等.中醫(yī)綜合外治方案治療糖尿病足潰瘍期療效觀察［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（11）：946-948.

The Clinical Study of the Treatment with VSD and Dahuang Xiaoyan Ye on the Infection of Diabetic Foot Gangrene

ZHANG Yu1，LI Kangkang1，WANG Jun2. 1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China

Objective：To observe the clinical effect of the treatment with the VSD and Dahuang Xiaoyan Ye on infective diabetic foot.Methods：The 48 patients with infected diabetic foot were divided into 2 groups.After surgical debridement，24 cases of the control group received Dahuang Xiaoyan Ye treatment；24 cases of the treatment group received drip-injection drainage of VSD and Dahuang Xiaoyan Ye on the basis of the treatment of the control group.wound area，VAS，colony count，WBC，T，and integration of TCM were observed before and after 1 W 2 W，and 3 W.the changes of FPG，TC and TG were recorded.Results：After 1W，the infection of the treatment group was controlled；after 2W and 3W，the differences of wound area，VAS，and colony counts between the two group were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The VSD and Dahuang Xiaoyan Ye can control the infection，and accelerate wound healing，worth clinical promoting.

Vacuum sealing drainage；The infection of diabetic foot gangrene；Dahuang Xiaoyan Ye

R587.2

B

1004-745X（2015）07-1136-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.003

2015-01-02）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目 （81403394）；“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目（2008BAI53B011）；天津市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（09JCYBJC12500）

△通信作者（電子郵箱：tjzywangjun@126.com）